La césarienne est une intervention chirurgicale fréquemment pratiquée qui consiste à extraire le fœtus en incisant l’abdomen et l’utérus de la mère. En France, près d’une femme sur cinq accouche par césarienne, ce qui en fait une opération chirurgicale assez fréquente et en augmentation ces dernières années. Cette hausse s'explique par de nombreux facteurs. Cet article a pour but de vous informer sur le déroulement d'une césarienne, qu'elle soit programmée ou réalisée en urgence, ainsi que sur les suites de cette intervention.
Raisons de la Césarienne
Le recours à la césarienne est décidé lorsque les conditions, chez la mère ou chez l’enfant, ne sont pas favorables à un accouchement par les voies naturelles. Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles une césarienne peut être nécessaire.
- Césarienne Programmée : Une césarienne programmée peut être proposée si des difficultés dans le déroulement de l’accouchement sont prévisibles et susceptibles d’entraîner des conséquences pour la mère ou le bébé. Il existe des situations qui empêchent l’accouchement par les voies naturelles, comme un mauvais positionnement du placenta. Près d’un tiers des césariennes réalisées sont programmées à l’avance pour diverses raisons. Une césarienne planifiée l’est généralement vers la 39e semaine d’aménorrhée (8 mois et demi).
- Césarienne en Urgence : La césarienne peut également être non programmée et décidée en cours de travail par l’équipe médicale, quand l’accouchement par voie basse devient impossible. Une césarienne d’urgence peut être fixée en raison des risques que la grossesse présente pour la mère et/ou l’enfant à naître. Elle peut être par exemple préconisée en cas de troubles de la coagulation, ou encore de décollement du placenta et de complications d’hypertension.
Il arrive également que la future maman souhaite bénéficier d’une césarienne dite “de convenance” sans qu’il n’y ait de raison médicale valable pour le faire. Cela peut par exemple être le cas si un accouchement précédent ne s’est pas bien déroulé et a laissé des séquelles émotionnelles ou psychologiques chez la mère.
Préparation à la Césarienne
Que la césarienne soit programmée ou réalisée en urgence, la préparation est une étape cruciale.
Information et Examens Préliminaires
Comme pour toute intervention chirurgicale, les futurs parents seront d’abord informés de manière complète. L’équipe médicale expliquera le déroulement de l’intervention, les éventuels risques, ainsi que les soins à prévoir après. Ensuite, place aux examens préliminaires : analyses de sang, monitoring (CTG), échographie… Tout est vérifié pour s’assurer que tout le monde est prêt.
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Pour vous y préparer, n’hésitez pas dans un premier temps à poser à l’équipe médicale et plus particulièrement à votre anesthésiste toutes les questions qui vous viennent à l’esprit au sujet de l’opération. Vous pouvez également vous préparer à la césarienne en partageant vos craintes avec le futur papa et en vous informant sur les différentes étapes de l’opération pour ne pas être prise au dépourvu le jour J. Les jours précédant l’intervention pouvant générer du stress, il est recommandé de prendre soin de vous et vous accorder des moments de détente et de repos.
Anesthésie et Préparation Physique
Dans la plupart des cas, une anesthésie loco-régionale est pratiquée (rachianesthésie ou péridurale), ce qui permet de rester éveillée et de voir le bébé dès sa naissance. En cas d’urgence, une anesthésie générale peut toutefois être nécessaire.
Afin de limiter les risques d’infection, le bas du ventre sera rasé et désinfecté avant l’entrée au bloc. Une sonde urinaire est ensuite posée afin de vider la vessie en continu. Vous enfilerez ensuite votre blouse de chirurgie. Certaines maternités acceptent, lorsque les conditions s'y prêtent, que le papa soit présent à ses côtés.
Dans certains établissements, il est possible de demander une "césarienne participative", où vous aidez à sortir votre bébé. Vous pouvez également formuler des souhaits pour rendre l’atmosphère plus douce : éclairage tamisé (hors lumière chirurgicale), musique de votre choix, etc.
Déroulement de la Césarienne
La césarienne se passe au bloc opératoire comme toute intervention chirurgicale. Une équipe composée entre autres du gynécologue, d’un médecin anesthésiste, d’une infirmière anesthésiste (IADE), d’une infirmière de bloc opératoire (IBODE) et de la sage-femme, entourera la future maman. La présence du pédiatre n’est pas systématique, elle dépend de l’organisation de chaque maternité. À titre indicatif, on peut dire que la phase allant de l’anesthésie jusqu’au début de l’intervention dure environ 20 minutes. L’extraction du bébé prend elle aussi environ 20 minutes, puis le chirurgien a besoin d’au moins 15 minutes supplémentaires pour recoudre l’utérus et la paroi abdominale.
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Incision
L’ouverture de l’abdomen se fait par une incision horizontale le plus souvent. Parfois, une incision verticale est préférable du fait des antécédents ou de circonstances particulières. L'incision sera dans la plupart des cas horizontale, située à environ deux doigts au dessus de l'os pubien.
Autrefois, on réalisait une incision médiane sous ombilicale verticale sur la peau et sur l’utérus. Celle-ci provoquait beaucoup de saignements et la cicatrice utérine était plus fragile, lors de la grossesse suivante. Aujourd’hui, la peau et l’utérus sont en général incisés de façon transversale. C’est l’incision dite de Pfannenstiel. Cette technique assure plus de solidité. De nombreuses mamans redoutent d’avoir une trop grande cicatrice. C’est compréhensible. Mais si l’incision est trop étroite, l’extraction de l’enfant peut être plus difficile. Ce qui compte, c’est de couper la peau au bon endroit. La largeur classique conseillée est de 12 à 14 cm. L’incision est réalisée à 2-3 cm au dessus du pubis. L’avantage ? Après avoir incisé la peau, l’obstétricien coupe la graisse puis l’aponévrose (tissu qui enveloppe les muscles). La technique de la césarienne a évolué ces dernières années sous l’influence des professeurs Joël-Cohen et Michael Stark. La graisse puis les muscles sont écartés aux doigts. La cavité abdominale contient différents organes comme l'estomac, le côlon ou la vessie. Cette méthode est plus rapide. Il faut compter entre 1 et 3 minutes pour atteindre la cavité péritonéale lors d’une première césarienne.
Le médecin accède ensuite à l’utérus. L’hystérotomie est réalisée au niveau du segment inférieur, entre le corps de l'utérus et le col de l'utérus, à l’endroit où les tissus sont les plus fins. C’est une zone qui saigne peu en l’absence de pathologie surajoutée. De plus, la cicatrice utérine est plus solide qu’une suture du corps de l’uterus lors de la grossesse suivante. Un prochain accouchement par les voies naturelles est ainsi possible. Une fois que l’utérus est incisé, le gynécologue élargit l’incision aux doigts et rompt la poche des eaux.
Extraction du Bébé et Délivrance
Il extrait enfin l’enfant par la tête ou par les pieds en fonction de la présentation. Le bébé est posé en peau à peau avec la maman pendant quelques minutes. Après la naissance, l’obstétricien retire le placenta. C’est la délivrance. Puis, il vérifie que la cavité utérine est bien vide.
Suture
L’utérus est ensuite refermé. Le chirurgien peut décider de l’extérioriser pour le suturer plus facilement ou bien le laisser dans la cavité abdominale. En règle générale, le péritoine viscéral qui recouvre l’utérus et la vessie n'est pas refermé. L’aponévrose est refermée. La peau de votre ventre est, quant à elle, suturée selon les praticiens, au fil résorbable ou non, ou avec des agrafes. Les muscles abdominaux eux-mêmes ne sont pas suturés : ils se referment tout seuls. Parfois un drain (ou redon) sera laissé en place 48h pour favoriser l'écoulement de liquides.
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Suites de la Césarienne
Juste après l’intervention, vous serez surveillée en salle de réveil ou en salle de naissance avant de retourner dans votre chambre. La présence ou non du futur papa est à discuter avec le gynécologue ; sa présence est rarement acceptée lors d’une césarienne en urgence.
Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par voie basse. Après l’opération, vous serez placée en surveillance. Pendant ce temps, si tout va bien, vous pourrez commencer à câliner votre bébé, créer le lien d’attachement et débuter l’allaitement si tel est votre projet.
Soins Post-Opératoires Immédiats
Pendant ces 2 heures, il sera généralement possible de faire du « peau à peau » avec votre bébé et de réaliser une première mise au sein. En effet, l’allaitement est tout à fait possible après une césarienne.
Les soins postnataux incluent naturellement la phase de récupération. Après une césarienne programmée, les saignements post-partum (lochies) durent souvent un peu plus longtemps, mais sont généralement moins abondants. Il faut compter environ huit à douze jours pour que la cicatrice abdominale cicatrise correctement en surface. Pendant cette période, le repos total est recommandé. Il est important d’éviter toute sollicitation des muscles abdominaux et de privilégier des mouvements très doux. Ce que vous pouvez faire dès cette première phase, ce sont de légers exercices du plancher pelvien. Ils favorisent aussi la récupération, sans exercer de pression sur la cicatrice abdominale. Le mieux est d’en discuter avec votre sage-femme. Mais pendant ces douze semaines de repos et de récupération, une règle reste valable : portez le moins de choses possible, y compris votre bébé.
Surveillance et Récupération à Domicile
Une fois rentrée chez vous, votre sage-femme ainsi que la puéricultrice passeront vous rendre visite. Le mot d’ordre : douceur. Prenez le temps de savourer ces premiers jours avec votre petit miracle, tout en permettant à votre corps de se remettre de l’opération. C’est le début d’une récupération progressive, à votre rythme. Si vous avez choisi d’allaiter, c’est aussi une période clé pour stimuler la lactation et soutenir la montée de lait.
Les premières 24 heures sont souvent douloureuses et nécessitent des médicaments antalgiques car les douleurs peuvent être soulagées. Le premier lever, après quelques heures est parfois difficile. Mais le personnel saura vous indiquer les bons gestes pour ne pas solliciter les muscles abdominaux. La récupération est très variable d’une femme à une autre.
Un retour à domicile vous sera proposé 4 à 7 jours après la césarienne.
Désagréments Possibles
Après une césarienne, certains désagréments peuvent survenir. Vous pourrez ainsi constater la présence d’un saignement vaginal d’intensité modérée, qui peut durer 6 semaines après l’intervention. Vous pourrez également ressentir des tiraillements après la césarienne et observer une perte de sensibilité au niveau de la cicatrice pendant quelques mois. Vous pourrez observer un changement de sensibilité autour de la cicatrice. Il est conseillé de surveiller régulièrement la bonne cicatrisation de la plaie : celle-ci doit être rouge au début, rose ensuite puis blanche au fil du temps.
Risques et Complications
Si la césarienne est une opération chirurgicale fréquente et classique, il existe néanmoins quelques risques autant pour la mère que pour le bébé, bien qu’ils soient devenus de plus en plus rares au fil des années. Pour éviter tout risque de complications, il est essentiel que vous précisiez à l’équipe médicale si vous souffrez de maladies particulières ou si vous suivez actuellement un traitement médical.
Certaines complications peuvent survenir pendant la réalisation de la césarienne. Les organes voisins comme la vessie, l’intestin ou les vaisseaux sanguins peuvent subir une lésion, ce qui nécessitera une prise en charge adaptée. Une hémorragie au niveau de l’utérus peut aussi survenir, bien que rare. Celle-ci nécessitera la mise en place d’une transfusion sanguine. Dans le cas exceptionnel d’hémorragie provenant de l’utérus pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire.
Du côté du bébé, le risque de détresse respiratoire à la naissance est plus élevé, surtout si la césarienne est effectuée avant la 39e semaine d'aménorrhée. Un risque de dysbiose, c’est-à-dire un déséquilibre du microbiote intestinal.
Comme après toute intervention chirurgicale, un faible risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire peut exister dans les jours suivants. Que ce soit une infection urinaire, suite à la pose de la sonde, ou de la cicatrice qui pourrait entraîner un abcès de celle-ci, la prévention est de rigueur et la surveillance durant le post-partum est là pour les dépister et les traiter si nécessaire.
Le fait d’avoir eu une césarienne peut entrainer des complications pour les grossesses ultérieures telles qu’une rupture utérine (déchirure de la cicatrice sur l’utérus) ou une anomalie d’insertion du placenta. Celui-ci pourra s’insérer sur ou à proximité du col (placenta prævia) ou s’attacher de façon anormale au muscle de l’utérus (placenta accreta).
Grossesses Ultérieures
La césarienne n’empêche pas d’avoir d’autres grossesses ultérieurement. En général, si vous avez déjà eu une césarienne, votre prochain accouchement devrait s’effectuer normalement par voie basse.
Si vous ressentez rapidement l’envie de reprendre une activité sexuelle après une césarienne, il est essentiel de prévoir une contraception adaptée. Idéalement, il est recommandé d’attendre 12 mois avant une nouvelle grossesse : le temps que la cicatrice soit complètement guérie.
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