Le phimosis, caractérisé par une constriction du prépuce empêchant sa rétraction complète derrière le gland, est une condition qui peut affecter les enfants. Bien que souvent physiologique chez les jeunes garçons et se résolvant avec le temps, il est essentiel de comprendre les causes, les symptômes et les options de traitement disponibles.
Définition et Types de Phimosis
Le phimosis se définit par une constriction du prépuce qui empêche son retrait complet derrière le gland. Cette particularité peut toucher les enfants et les adultes, et elle peut être physiologique ou pathologique. Le prépuce est le repli de peau qui recouvre le gland. On parle de phimosis lorsque l’anneau au sommet du prépuce est trop étroit et empêche de découvrir le gland. Le rôle du prépuce n’est pas qu’esthétique.
On distingue deux types principaux de phimosis :
- Phimosis Primaire (Physiologique): Présent dès la naissance, il peut persister jusqu’à l’âge adulte. Le prépuce du nouveau-né est physiologiquement non rétractable dans 95 % des cas. À la fin de la première année de vie, 50 % des garçons peuvent descendre le prépuce jusqu’à la base du gland, et 89 % à l’âge de 3 ans.
- Phimosis Secondaire (Pathologique): Survenant généralement après des inflammations ou des infections répétées du prépuce, comme la balanite. Les cicatrices sont souvent la conséquence d’une manipulation traumatique (décalottage forcé suivi de saignements) ou d’un processus inflammatoire local, balanites ou lichen scléro-atrophique essentiellement. Ce dernier est dû à un désordre inflammatoire chronique médié par les lymphocytes qui provoque localement une cicatrice obstructive, avec un aspect blanchâtre, épaissi et friable de la muqueuse, empêchant de voir le méat urinaire.
Causes et Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l’apparition du phimosis. Parmi les causes principales, on trouve :
- Infections Répétées: Les infections répétées du prépuce et du gland, telles que la balanite, sont une cause fréquente.
- Lichen Scléreux: Des antécédents de lichen scléreux, une maladie dermatologique qui affecte le prépuce et peut entraîner des cicatrices restrictives, constituent un facteur de risque.
- Diabète: Le diabète est un autre facteur de risque, car il augmente la susceptibilité aux infections.
- Manipulations Traumatiques: Les cicatrices peuvent être la conséquence d’une manipulation traumatique (décalottage forcé suivi de saignements).
Symptômes
Le phimosis se manifeste par plusieurs symptômes :
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- Incapacité à Décalotter: Le signe le plus évident est l’incapacité à décalotter (à rétracter le prépuce sur le gland).
- Difficultés à Uriner: Des difficultés à uriner, parfois accompagnées d’une inflammation du prépuce et du gland, peuvent survenir.
- Balanoposthite: La balanoposthite, une inflammation conjointe du prépuce et du gland, est fréquente chez les personnes atteintes de phimosis. Ces « balanites » ou « balanoposthites » se manifestent par un aspect œdématié et inflammatoire du méat, avec des douleurs mictionnelles et parfois l’émission de pus au niveau du prépuce.
Diagnostic
Le diagnostic du phimosis est principalement clinique. Un examen physique réalisé par un urologue permet d’évaluer la capacité du prépuce à se rétracter et d’identifier les signes d’inflammation ou de cicatrisation. Des tests complémentaires peuvent être nécessaires pour écarter d’autres conditions sous-jacentes. Par exemple, en cas de balanite récurrente, un examen microbiologique peut être réalisé pour identifier les agents pathogènes responsables. Le diagnostic est clinique : le prépuce peut être complètement ou partiellement fermé, mais avec un anneau préputial serré qui empêche la rétraction de la peau sur le gland.
Traitement
L’indication thérapeutique doit être adaptée à l’évolution naturelle du prépuce, jamais avant l’âge de 5 - 6 ans. Le traitement du phimosis dépend de la gravité de la condition et des symptômes associés. Plusieurs options sont disponibles :
Hygiène Rigoureuse: Tous les jours, une toilette de l’enfant doit être réalisée, en décalottant sans douleur le gland de l’enfant. Il est évident qu’à partir d’un certain âge, il est mieux (et d’ailleurs l’enfant le signalera) qu’il réalise lui-même ce geste qui fait partie intégrale de la découverte par l’enfant de son corps. Si vous ne pouvez pas décalotter votre petit garçon jusqu'au bout, il faut le laver quotidiennement sans jamais forcer, c'est à dire arrêter à la moindre résistance. Malheureusement, la résistance au décalottage peut être très rapide et quasi immédiate dès le plus jeune âge et sans aucune ouverture possible. Il est très important de ne jamais forcer car si le prépuce passe derrière la base du gland, il peut y rester bloquer.
Corticothérapie Locale: Pour les formes les peu sévères, les médecins ou les pédiatres peuvent proposer une crème à la cortisone, ce qui va permettre d'ouvrir progressivement le prépuce. Si le pénis se décalotte bien après application de cette crème, cela n’empêche évidemment pas de continuer à réaliser une toilette quotidienne efficace de l’enfant, pour éviter la reconstitution des adhérences et la récidive du phimosis qui peut se compliquer d’infections.
Circoncision: La circoncision est souvent recommandée pour les cas sévères ou récurrents de phimosis. Cette intervention chirurgicale consiste à retirer partiellement ou totalement le prépuce, permettant ainsi une exposition complète du gland. Dans la littérature médicale, nous pouvons retenir essentiellement deux techniques : la circoncision et la plastie dorsale du prépuce ou « plastie préputiale ». La circoncision est une technique très connue en raison de sa pratique dans certaines religions. Elle consiste à retirer l'ensemble du prépuce, ce qui laisse le gland en permanence à nu. Elle présente deux avantages : il n'y a aucun risque de récidive et un pénis circoncis est souvent plus hygiénique car aucune impureté ne peut se glisser (et macérer) entre le prépuce et le gland. La toilette quotidienne est plus aisée. Elle a aussi des inconvénients qu’il faut signaler, car elle peut diminuer certaines fonctions du prépuce : le prépuce protège le gland des frottements externes et du dessèchement, le prépuce possède un réseau de terminaisons nerveuses spécialisées dans la sensation du toucher et donc du plaisir et lorsque se produit une érection, le prépuce déplié fournit une réserve de peau qui compense l’allongement du sexe masculin tout en lui permettant de conserver un manchon mobile qui facilite les mouvements de va-et-vient liés à l’activité sexuelle, ce qui limite les frottements et parfois les irritations.
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Plastie Préputiale: C'est une petite découpe en forme de V sur le dessus du pénis (car en dessous, il y a le frein, qu'il ne faut pas couper puisqu'il retient le prépuce).
Quelle que soit la technique, c’est au chirurgien de proposer ce qui sera le meilleur pour votre enfant et de vous apporter un conseil éclairé sur les avantages et les inconvénients des différentes techniques. Il ne faut pas hésiter à en parler à son médecin traitant pour lui faire part de ses doutes et interrogations : il vous répondra avec son expérience et ses connaissances.
Paraphimosis : Une Complication Grave
Le paraphimosis est une complication grave et extrêmement douloureuse imposant une prise en charge immédiate. Il se produit lors de la rétraction du prépuce avec un anneau trop serré, qui reste alors coincé sous le gland et ne permet plus le recalottage. Le traitement consiste en une compression manuelle des tissus œdémateux pour remettre la peau sur le gland. En cas d’échec, une prise en charge chirurgicale en urgence est nécessaire pour inciser l’anneau de striction et réduire le paraphimosis.
Importance de l'Hygiène et de la Prévention
Toujours se rappeler qu'une toilette quotidienne bien faite de votre enfant est souvent le garant d’une amélioration et permet d’éviter le risque d’infection très désagréable et douloureux pour votre enfant ! Décalotter progressivement le sexe de son enfant revient aux parents qui ne doivent pas avoir peur ou ressentir une pudeur à ce geste : il fait partie de l’hygiène corporelle de son enfant. À partir d’un certain âge, c’est l’enfant lui-même qui prendra le relais pour assurer cette toilette quotidienne, mais il faudra savoir lui expliquer comment faire.
Phimosis chez l'Adulte
Un décalottage difficile peut être à l'origine de complications chez le jeune homme et l'adulte.
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- Phimosis Fonctionnel: "Un adulte ou même un adolescent peut avoir un prépuce qu'il réussit à décalotter au repos mais en érection, l'élasticité du prépuce ne suffit pas. On parle alors d'un phimosis fonctionnel, responsable de douleurs lors de la masturbation ou des rapports sexuels. Il s'agit le plus souvent d'un phimosis existant à minima déjà dans l'enfance mais qui n'a pas disparu", explique le chirurgien.
- Phimosis Secondaire: Il s'agit d'un phimosis qui apparaît alors que le décalottage ne posait pas de problème auparavant. "Des problèmes cutanés, pathologies dermatologiques, infections locales, au niveau du prépuce peuvent ainsi être responsables de difficultés à décalotter, au repos, en érection, ou les deux, chez l'adulte : eczéma, lichen, psoriasis, tumeur de verge, mycose, chancre syphilitique et tout autre infection génitale locale", précise encore le professionnel. Le phimosis peut plus rarement apparaître chez l'adulte et être lié à un diabète ou un lichen scléro-atrophique. Le décalottage peut toucher l'homme adulte à un âge avancé. "On parle du phimosis de l'homme âgé. En l'absence d'érections et de rapports sexuels, le prépuce étant une peau très fine, il peut s'abimer et se scléroser, avec une réaction inflammatoire. Une circoncision peut alors être indiquée". Le phimosis peut aussi être la conséquence d'un diabète, les diabétiques étant davantage exposés aux risques de balanites, ces inflammations du gland pouvant être à l'origine d'un phimosis.
Quand Consulter ?
Il est important que l'enfant ait décalotté avant la puberté au moins partiellement. Cela devrait donc être contrôlé par le pédiatre ou le médecin généraliste", développe Antoine Faix. Si à l'âge de 6 ou 7 ans, le petit garçon n'a toujours pas décalotté à minima et qu'il présente des symptômes (difficulté à uriner proprement, brûlures, inflammations…) cela peut être une indication pour libérer les adhérences et dans certains cas, procéder à une circoncision ou une plastie du prépuce", explique Antoine Faix. Si le phimosis est acquis, il est indispensable de consulter.
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