Introduction
Le syndrome de microangiopathie thrombotique (MAT) est une urgence diagnostique et thérapeutique définie par une anémie hémolytique mécanique, une thrombopénie de consommation et une atteinte viscérale due à l'obstruction microvasculaire. Les MAT englobent un ensemble de pathologies rares aux mécanismes physiopathologiques divers. Parmi ces pathologies, on trouve le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), le syndrome hémolytique et urémique (SHU) et les MAT spécifiques à la grossesse, comme le HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) et la pré-éclampsie (PE). Comprendre les causes et les mécanismes de ces MAT est crucial pour un diagnostic précoce et une prise en charge appropriée, améliorant ainsi le pronostic des patients.
Physiopathologie Générale des Microangiopathies Thrombotiques
Le syndrome de MAT est caractérisé par :
- Anémie hémolytique mécanique : Destruction des globules rouges due à leur passage dans les microvaisseaux obstrués par des microthrombi. La présence de schizocytes au frottis sanguin est un signe de cette hémolyse mécanique.
- Thrombopénie de consommation : Diminution du nombre de plaquettes en raison de leur consommation excessive dans la formation des microthrombi.
- Atteintes viscérales : L'obstruction des microvaisseaux peut affecter divers organes, notamment les reins, le cerveau, le cœur et le foie, entraînant une morbidité et une mortalité importantes.
Purpura Thrombotique Thrombocytopénique (PTT)
Le PTT est une forme de MAT caractérisée par un déficit sévère en ADAMTS13, une protéase qui clive le facteur de von Willebrand (FW). Ce déficit entraîne l'accumulation de multimères de FW de haut poids moléculaire, favorisant l'adhésion et l'activation plaquettaires, et la formation de microthrombi.
Types de PTT
- PTT auto-immun (acquis) : Représente 95 % des cas et est causé par des anticorps anti-ADAMTS13. L'incidence est de 4 cas par million d'habitants par an, touchant plus fréquemment les femmes (sex-ratio 2:1).
- PTT héréditaire (congénital) : Plus rare, il est dû à des mutations bialléliques du gène ADAMTS13. Il peut se révéler au cours de la grossesse.
Diagnostic du PTT
Le diagnostic repose sur :
- Thrombopénie profonde : Généralement inférieure à 30.109/L.
- Anémie hémolytique régénérative : Accompagnée d'une élévation des LDH et de la bilirubine libre, ainsi qu'un taux d'haptoglobine bas.
- Présence de schizocytes : Au frottis sanguin.
- Dosage de l'activité ADAMTS13 : Essentiel pour confirmer le diagnostic.
Traitement du PTT
Le traitement est une urgence et repose sur une triade :
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- Échanges plasmatiques : Pour apporter de l'ADAMTS13 et diminuer le titre d'anticorps anti-ADAMTS13.
- Immunosuppression : Par corticoïdes et rituximab pour lutter contre la production d'anticorps.
- Caplacizumab : Un nanocorps inhibant l'interaction FW-plaquettes, permettant une réponse clinique rapide.
Dans les cas graves, des échanges plasmatiques intensifs (2 fois par jour) peuvent être réalisés en association avec le rituximab. La surveillance de l'activité ADAMTS13 permet d'identifier la récidive du déficit et de prévenir les rechutes cliniques. Une forme recombinante de la protéine ADAMTS13 est disponible depuis février 2024, offrant une alternative avantageuse à la plasmathérapie pour le PTT héréditaire.
Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU)
Le SHU est une autre forme de MAT, classée en SHU typique et atypique, selon l'étiologie et les mécanismes impliqués.
SHU Typique (Post-infectieux)
Associé à une infection digestive par une bactérie produisant une shigatoxine (souvent Escherichia coli), il représente 95 % des SHU chez l'enfant. La contamination se fait par voie alimentaire ou par contact avec des animaux.
SHU Atypique
Il résulte d'une dérégulation du complément, souvent liée à des variants pathogènes de gènes codant pour des protéines du complément ou à des auto-anticorps ciblant le facteur H. L'activation incontrôlée de la voie alterne du complément entraîne la formation du complexe d'attaque membranaire et l'accumulation de fractions du complément sur les récepteurs endothéliaux. Le traitement repose sur l'éculizumab, un anticorps monoclonal ciblant la fraction C5 du complément. Un inhibiteur du C5 à longue demi-vie, le ravulizumab, permet un espacement des doses.
SHU Associé à Streptococcus pneumoniae
Lié à une infection invasive par Streptococcus pneumoniae, il est plus fréquent chez les jeunes enfants. La neuraminidase produite par le pneumocoque expose l'antigène de Thomsen-Friederichsen, entraînant une réaction immunitaire.
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Microangiopathies Thrombotiques Secondaires
Les MAT secondaires peuvent être associées à divers contextes cliniques.
MAT et Cancer
Un syndrome de MAT peut survenir chez les patients atteints de cancer, soit en raison de l'exposition à certains antinéoplasiques, soit en lien avec le cancer lui-même (MAT paranéoplasiques). Les cancers les plus fréquemment associés sont les adénocarcinomes. La présence d'une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et/ou d'une érythromyélémie est évocatrice.
MAT Post-greffe de Cellules Souches Hématopoïétiques
Plusieurs événements peuvent être à l'origine d'un syndrome de MAT après une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, notamment les traitements (anticalcineurines), le conditionnement de la greffe, les infections et la maladie du greffon contre l'hôte.
MAT et Maladies Auto-immunes Systémiques
Un syndrome de MAT peut compliquer plusieurs maladies auto-immunes systémiques, telles que le lupus systémique, le syndrome des antiphospholipides (SAPL) et la sclérodermie systémique. Le traitement repose principalement sur celui de la maladie auto-immune sous-jacente.
La crise rénale sclérodermique se manifeste généralement comme un syndrome de MAT avec une insuffisance rénale et une HTA sévère chez un patient ayant une sclérodermie inaugurale ou récemment diagnostiquée. Le syndrome catastrophique des antiphospholipides (SCAPL) se caractérise par la survenue de thromboses microvasculaires multiples, avec un syndrome de MAT présent dans 25 % des cas.
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MAT d'Origine Toxique ou Médicamenteuse
Les syndromes de MAT d'origine toxique ou médicamenteuse peuvent survenir par un mécanisme immuno-allergique, par une toxicité directe sur l'endothélium ou en altérant l'homéostasie vasculaire. L'éviction médicamenteuse est essentielle.
Microangiopathies Thrombotiques et Grossesse : Pré-éclampsie et HELLP Syndrome
La grossesse est un contexte particulier où des MAT peuvent survenir, notamment la pré-éclampsie (PE) et le HELLP syndrome.
Pré-éclampsie (PE)
La pré-éclampsie est une complication de la grossesse caractérisée par une hypertension et une protéinurie survenant généralement après 20 semaines de gestation. Elle peut évoluer vers des complications graves, notamment l'éclampsie (convulsions) et le HELLP syndrome.
HELLP Syndrome
Le HELLP syndrome est une MAT spécifique de la grossesse définie par l'association d'une anémie hémolytique mécanique, d'une thrombopénie inférieure à 100.109/L et d'une cytolyse hépatique.
Diagnostic Différentiel entre HELLP Syndrome et PTT pendant la Grossesse
Il est crucial de distinguer le HELLP syndrome d'un PTT survenant pendant la grossesse. L'absence de cytolyse hépatique et une thrombopénie très profonde peuvent orienter vers un PTT. Dans ce cas, un traitement par échanges plasmatiques et corticothérapie doit être débuté en urgence. Le caplacizumab et le rituximab sont relativement contre-indiqués pendant la grossesse et ne sont pas utilisés en première intention.
PTT et Grossesse
Un PTT peut survenir à tout moment de la grossesse. Dans 25 à 50 % des cas de PTT diagnostiqués pendant la grossesse, le mécanisme du déficit en ADAMTS13 est congénital. Dans ce cas, les grossesses suivantes peuvent être menées sans complications grâce à une prophylaxie par ADAMTS13 recombinante.
Microangiopathies Thrombotiques Post-Partum
Après l'accouchement, les MAT peuvent inclure la pré-éclampsie (PE), le HELLP syndrome, le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), le syndrome hémolytique et urémique atypique (aHUS) ou l'hémorragie du post-partum (PPH). Le p-aHUS est lié à une dérégulation de la voie alterne du complément, souvent associé à des variants pathogènes, et bénéficie du traitement par inhibiteur du C5.
Une étude rétrospective multicentrique a analysé 22 patientes ayant eu une biopsie rénale dans un contexte de MAT du post-partum dans les 16 jours suivant l'accouchement (2014-2025). Les diagnostics retenus associaient PE/HELLP, PPH et p-aHUS. Toutes les biopsies ont confirmé des lésions de MAT, glomérulaires ou artériolaires, indépendamment de l'étiologie. La nécrose corticale était exclusivement observée dans les PPH. Tous les cas de p-aHUS avaient un variant pathogène du complément. L'étude a conclu que la biopsie rénale ne permettait pas de distinguer les étiologies et que l'analyse génétique constituait un outil discriminant majeur.
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