Introduction
La césarienne, une intervention chirurgicale au cours de laquelle l’enfant naît par une incision effectuée à travers la paroi abdominale et l'utérus, est devenue une pratique obstétricale courante. En France, environ un enfant sur cinq naît par césarienne. Cet article explore les diverses causes de la césarienne, qu'elle soit programmée ou d'urgence, tout en tenant compte des facteurs maternels et fœtaux.
Césarienne Programmée
La césarienne programmée, représentant moins de la moitié des cas de césariennes, est planifiée à terme, généralement à 39 semaines d'aménorrhée (SA), soit à 8,5 mois de grossesse. Plusieurs raisons peuvent conduire à cette décision, qu'elles soient liées à la mère ou à l'enfant.
Présentation du Siège
Si le bébé se présente en siège (par les fesses), l’accouchement par césarienne n’est pas systématique, mais sera nécessaire dans certaines situations, comme un bassin trop étroit de la maman. Après des manœuvres (infructueuses ou refusées par la patiente) de retournement, certaines équipes choisissent d’emblée une césarienne programmée pour l’accouchement (en particulier pour un premier enfant).
Grossesse Multiple
Une grossesse multiple n’est pas forcément synonyme de césarienne, même si c’est un facteur de « risque ». La naissance par césarienne est automatique dans le cas où une mère doit donner naissance à des triplés ou même plus.
Antécédents de Césarienne
Ce n’est pas parce que vous avez déjà eu une césarienne que vous devez obligatoirement en avoir une autre. Cela dépend des raisons qui ont nécessité une césarienne. Environ une femme qui accouche sur dix en France a déjà eu une césarienne (ce chiffre passe à une femme sur cinq parmi celles qui ont déjà plus d’un enfant).
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Facteurs Maternels
Votre gynécologue peut également vous proposer une césarienne si un précédent accouchement s’est fait par césarienne. La décision de césarienne programmée dépend aussi en grande partie de l’étroitesse du bassin de la mère. Si la présence d'un kyste ou d'un fibrome empêche la sortie du bébé par voie normale, une césarienne est alors recommandée.
Césarienne d'Urgence
Contrairement à la césarienne programmée, la césarienne d'urgence intervient à l'improviste. Elle est pratiquée lorsqu’il y a une complication lors du travail. En France, 68 % des césariennes sont réalisées en urgence.
Souffrance Fœtale
Pendant un accouchement prévu par les voies naturelles, le médecin peut décider de pratiquer une césarienne lorsqu’il observe des signes de souffrance du fœtus. La souffrance fœtale n'est pas une douleur du fœtus, mais un manque d'oxygénation (ou hypoxie). Une modification du rythme cardiaque mènera à une suspicion de souffrance fœtale. Des contractions anormales sont aussi un signe évocateur. La mesure du PH au scalp, où l'on prélève une goutte de sang sur la tête du fœtus pour mesurer son acidité, peut également indiquer une souffrance fœtale.
Anomalies du Travail
Pendant la phase de travail, il peut arriver que le col cesse de se dilater, ce qui rend impossible la sortie du bébé. Parfois, malgré une dilatation nécessaire, le bébé n'arrive toujours pas à sortir. En présence de tels cas, un accouchement par césarienne est préconisé. Dans certains cas, lorsque le col de l’utérus a cessé de se dilater, le médecin peut décider de pratiquer une césarienne.
Procidence du Cordon Ombilical
Si la poche des eaux a été rompue, il se peut, si la maman se tient debout, que le cordon ombilical tombe dans le vagin. C'est une urgence obstétricale, car lorsque la tête du bébé appuiera sur le cordon, il ne pourra plus laisser passer le sang et l'oxygène. Lorsque le cordon ombilical est passé dans le vagin (procidence), cela risque de réduire l’oxygénation du fœtus.
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Rupture Utérine
Si la rupture utérine est importante, ou si votre bébé n'est pas juste sur le point de naître, la rupture utérine est une indication de césarienne en urgence.
Décollement du Placenta Normalement Inséré (DPNI)
Également appelé DPNI, Décollement du Placenta Normalement Inséré. En fin de grossesse, ou en cours de travail, le placenta se décolle de la paroi de l'utérus et le fœtus ne peut plus être oxygéné normalement, entraînant une hémorragie massive. Il existe différents degrés de gravité, du décollement partiel au décollement total, qui nécessite de faire naître l'enfant immédiatement, le plus souvent par césarienne.
Facteurs de Risque et Pratiques Médicales
L’âge des parturientes augmente, leur parité diminue et les situations à risque (grossesses induites, diagnostic anténatal d’une anomalie, utérus cicatriciel) sont plus fréquents. L’évolution des pratiques médicales basée sur le principe de précaution favorise également cette pratique, la menace médico-légale pesant lourdement sur les obstétriciens.
En cas de rupture utérine, les complications maternelles ne sont pas vitales tandis que le nouveau-né présente dix fois plus de risque de décès. Le développement des méthodes de procréation médicalement assistée aboutissant souvent à des grossesses multiples, le diagnostic prénatal d’une anomalie opérable à la naissance, sont autant de situations à risque dont la fréquence croît régulièrement.
De plus, les progrès de la réanimation néonatale permettent une prise en charge de plus en plus précoce des nouveaux-nés prématurés, ce qui a pour corollaire une prise en charge obstétricale plus active à des termes précoces. La proportion de prématurité « consentie » est importante, et la naissance anticipée nécessite souvent la réalisation d’une césarienne.
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Enfin, la présence d’un facteur de risque conduit plus souvent à une césarienne de précaution dans les maternités moins bien équipées.
Déroulement de la Césarienne
La césarienne est une intervention courante dont le déroulement est simple. L’intervention est généralement réalisée sous anesthésie locorégionale (péridurale ou rachianesthésie locale), pratiquée en position assise ou sur le côté. Dans la vaste majorité des cas, la césarienne ne nécessite pas d’anesthésie générale, sauf urgence absolue ou contre-indication des autres formes d’anesthésie.
La première étape d’une césarienne consiste à vous préparer à l’anesthésie. Une perfusion intraveineuse est posée, ainsi qu’une sonde urinaire, pour 24 heures.
La seconde étape est l’incision, horizontale au dessus des poils pubiens (de ce fait, elle sera peu visible par la suite). L’utérus puis la poche des eaux sont ouverts, le bébé est extrait dans les 5 min environs qui suivent le début de l’intervention. Le placenta est enlevé à son tour.
Le chirurgien gynécologue peut alors suturer l’utérus, puis les tissus sous-cutanés et la peau. L’intervention dure en moyenne 45 minutes.
Suites de Césarienne
Après l’opération, vous serez surveillée quelques heures en salle de réveil ou en salle d’accouchement avant de regagner votre chambre.
Un traitement pour soulager la douleur est systématique. Premier lever proposé le jour même ou le lendemain. Vous pourrez vous occuper de votre bébé. Un retour à domicile vous sera proposé 4 à 7 jours après la césarienne. Vous pourrez observer un changement de sensibilité autour de la cicatrice.
Le personnel vous aidera à vous lever dans les heures qui suivent l’intervention. La mobilisation aide à la reprise du transit dans les 2 à 3 jours qui suivent. Les douches sont ensuite autorisées à partir du lendemain. La plupart du temps les fils sont résorbables et partent dans les 2 semaines. S’il y a des fils non résorbables ou des agrafes, ils sont retirés au 5e jour avant la sortie.
Un protocole d’antalgiques est toujours prescrit après l’intervention avec des médicaments injectés par la perfusion pendant les 24 à 36h suivantes avant de passer en per os. Comme pour un accouchement par les voies naturelles, l’utérus se contracte après la naissance, surtout pendant que l’enfant tète et plus on a d’enfant. C’est ce qu’on appelle des « tranchées ». Vous pouvez ressentir une pesanteur lors des mictions pendant une dizaine de jours. Il a y parfois une paresthésie (sensation au toucher diminuée autour de la cicatrice) qui disparait également dans les 10 jours.
S’il n’y a aucune complication et que votre bébé va bien, vous resterez sous observation à la maternité un jour de plus que pour un accouchement normal soit 4 jours, sans compter le jour de la naissance. Une fois rentrée à la maison, limitez les efforts. Évitez de soulever des charges lourdes, le sport ou d’autres activités intenses pendant plusieurs semaines.
La césarienne ne vous dispense pas d’une rééducation du périnée, nécessaire par le fait d’avoir été enceinte, plus que par le mode d’accouchement.
Risques et Complications
Le risque de mortalité maternelle suite à une césarienne peut être multiplié par un facteur allant de 2 à 10 par rapport à l’accouchement par voie basse, selon les auteurs. Les infections nosocomiales restent une préoccupation importante puisque leur taux varie de 5 à 50 % en cas de voie haute. La morbidité psychologique maternelle est augmentée (dépression, problème d’allaitement), et probablement sous-évaluée.
A long terme, les complications doivent également être envisagées : la fertilité peut être diminuée, les risques accrus de mort in utero, de rupture utérine, d’anomalie d’insertion du placenta et de placenta inséré sur la cicatrice de la césarienne antérieure et accreta lors d’une grossesse ultérieure peuvent faire courir un risque vital à la femme. Les difficultés per et post opératoires lors d’une grossesse ultérieure peuvent influencer la morbidité maternelle, voire néonatale.
Demande Maternelle de Césarienne
Une future maman peut-elle demander une césarienne sans raison médicale ? Que recouvre la notion de "demande maternelle" ? Pour certaines femmes, l'accouchement par voie basse pourrait ne pas être en état de vivre un accouchement par voie basse. La cause psychologique est-elle une indication médicale de césarienne ? Une femme pourra souhaiter éviter de revivre cela pour son accouchement suivant.
La demande maternelle est-elle influencée ? Il n'est pas que de l'intérêt de la mère de demander une césarienne. Certaines femmes justifier une césarienne "à froid", au lieu d'une information équitable, et elle est présentée comme le meilleur (voire le seul) choix possible pour leur enfant.
Césarienne de Convenance
Accepter ou refuser de pratiquer des césariennes de convenance est un sujet de polémique fréquent. Doit-on accéder à la requête des patientes qui demandent un acte médical non justifié médicalement ? Dans les pays où le taux de césariennes de convenance est particulièrement élevé la concertation entre deux obstétriciens ne réduit que très peu le taux global de césariennes. En réalité, tout est affaire de circonstances.
Il est évident qu’il sera beaucoup plus difficile de refuser une césarienne à une primipare de 40 ans ayant un long passé de stérilité qu’à une femme jeune dont le seul motif est l’angoisse d’accoucher. Dans ce dernier cas, la demande doit être comprise par l’obstétricien qui doit s’efforcer d’orienter le choix des couples et de les persuader.
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