Découvrez Tout sur le Cathéter Veineux Périphérique en Pédiatrie : Guide Complet sur les Indications, la Pose et les Complications

La pose d'une voie veineuse périphérique (VVP) est un acte courant, mais essentiel dans les soins infirmiers, particulièrement en pédiatrie. Elle permet l'administration de médicaments, de solutés ou de produits de contraste. Bien que fréquemment réalisée, la pose de VVP n'est pas sans risque, notamment infectieux. Cet article détaille les indications, la procédure de pose, les complications potentielles et les mesures de prévention associées à la VVP chez l'enfant.

Importance de la VVP en Pédiatrie

Chez les très jeunes enfants, comme lors d'une gastro-entérite, la déshydratation peut survenir rapidement, rendant la VVP cruciale pour la réhydratation et l'administration de médicaments. La VVP est donc un outil indispensable pour assurer une prise en charge rapide et efficace des jeunes patients.

Cadre Légale et Rôle de l'Infirmier(e)

La pose et l'ablation d'une VVP se réalisent sur prescription médicale, même si la surveillance infirmière en a posé les indications (signes infectieux, inefficacité, diffusion…). L'Article R. 4311-5 du Code de la santé publique souligne le rôle propre de l'infirmier(e) dans l'identification des risques et l'assurance du confort et de la sécurité du patient, incluant son information et celle de son entourage. L'Article R. 4311-7 habilite l'infirmier(e) à pratiquer certains actes sur prescription médicale ou selon un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.

En situation d'urgence, la pose de VVP peut être initiée par l'infirmier(e) dans les mêmes conditions, ou sous couvert d’un protocole.

Indications de la Pose de VVP

Avant toute pose de cathéter veineux périphérique, plusieurs conditions doivent être rigoureusement réunies pour garantir la sécurité, l’efficacité du geste et le confort du patient. Il est essentiel de connaître la raison de la pose du cathéter. Sauf en cas d’urgence, la pose d’un cathéter doit être réalisée sur prescription médicale conforme ou selon un protocole préétabli et validé par un médecin. De manière générale, les indications de la pose de VVP comprennent :

Administration de médicaments : Antibiotiques, antalgiques, etc.
Hydratation : Correction d'une déshydratation.
Transfusion sanguine : En cas de perte sanguine importante.
Administration de produits de contraste : Lors d'examens radiologiques.
Examens sanguins : Prélèvements réguliers.

Matériel Nécessaire

La pose d'une VVP nécessite l'utilisation d'un matériel spécifique :

Cathéter veineux périphérique : De différents calibres (Gauge) et longueurs, adapté à l'âge et à la condition du patient. Plus la Gauge est élevée, plus le calibre du cathéter sera faible.
Soluté de perfusion : Selon la prescription médicale (glucosé, salé, etc.). Le choix du soluté est dicté par le contexte médical et la situation individuelle du patient. Selon les situations, il peut être prescrit l’ajout d’électrolytes.
Tubulure de perfusion : Avec chambre compte-goutte et filtre. Entre le flacon de soluté et le cathéter se trouve une tubulure de perfusion aux propriétés variables. Elle se compose de plusieurs éléments. A la partie la plus proximale du soluté, se trouve une chambre compte-goutte qui comporte un filtre. Le filtre assure l’administration d’un liquide vierge de tout dépôt ou agréation. Selon la nature de la substance perfusée, il sera de taille différente. Pour des solutés standards il sera de 15µm. En revanche s’il s’agit de transfuser du sang, il faudra utiliser une tubulure spécifique avec un filtre à 200µm.
Antiseptique cutané : Pour la désinfection de la peau. Réaliser une antisepsie cutanée avec une solution antiseptique conforme au protocole de l’établissement. L’antiseptique doit contenir environ 70 % d’alcool.
Garrot : Pour faciliter la visualisation des veines.
Gants : Non stériles ou stériles selon la procédure.
Pansement stérile : Pour la fixation du cathéter.
Collecteur de déchets : Pour l'élimination du matériel souillé. Tous les déchets souillés par du sang (compresses, gants, tubulures) doivent être éliminés dans un collecteur DASRI (déchets d’activités de soins à risques infectieux). L’aiguille doit être jetée immédiatement après usage, sans être désassemblée, dans un collecteur OPCT.

Préparation du Patient et de l'Environnement

Avant de procéder à la pose d’un cathéter veineux périphérique, il est important d’évaluer soigneusement le site de ponction.

Identitovigilance : S'assurer de l'identité du patient en lui demandant de décliner son nom de naissance, son prénom et sa date de naissance.
Consentement : Informer le patient (ou ses parents/tuteurs) de la procédure, de ses bénéfices et de ses risques, et obtenir son consentement éclairé. En ce qui concerne les patients mineurs, le consentement doit être recueilli auprès des titulaires de l’autorité parentale (parents ou représentant légal), conformément à l’article 371-19 du Code de la santé publique, sauf en cas d’urgence médicale.
Préparation psychologique : Expliquer la procédure à l'enfant avec un langage simple et rassurant. La pose d’un cathéter veineux périphérique peut entraîner douleur, anxiété ou refus de soins. Il est essentiel d’utiliser un langage simple et rassurant. Éviter les expressions anxiogènes (« Attention, je pique ! ») au profit de formulations calmes (« Je vais y aller doucement. »). Prendre le temps d’écouter le patient et d’instaurer un climat de confiance.
Installation : Installer le patient confortablement en position assise ou allongée.
Préparation du matériel : Réunir tout le matériel nécessaire et vérifier l'intégrité des emballages, leur stérilité et leur date de péremption. Calculer tous les ajouts (électrolytes…) puis les inscrire sur une étiquette à coller sur le soluté.
Préparation de l'environnement : Désinfecter l'espace de travail et disposer le matériel de manière ordonnée. Une fois l’espace désinfecté, disposez méthodiquement l’ensemble du matériel, préalablement vérifié, sur un plateau ou une surface propre et facilement accessible.

Choix du Site de Ponction

Le choix du site de ponction veineuse doit toujours tenir compte des contre-indications médicales afin de garantir la sécurité du patient et de prévenir les complications. La recherche du site de pose s'effectue toujours de la partie la plus distale du membre, vers sa racine. Ainsi, en cas d'échec il est toujours possible de tenter une ponction en aval du lit vasculaire (en remontant le bras). Tenter une ponction en amont d'un précédent essai expose à un risque d'extravasation et d’œdème sur la zone du précédent essai.

Veines des membres supérieurs : Les plus utilisées, faciles d'accès et rectilignes. Les veines des membres supérieurs sont les plus utilisées. Faciles d'accès, elles sont également rectilignes sur certaines portions, ce qui assure une bonne perméabilité et une bonne efficacité du débit réglé. Il est en effet possible d'avoir une voie veineuse dite « positionnelle » lorsque le débit est diminué, voir totalement interrompu lorsque l'extrémité du cathéter se retrouve coudée ou coincée sur un carrefour veineux.
Veines de la main : Réseau veineux superficiel facilement identifiable. La main dispose d'un réseau veineux superficiel assez facilement identifiable. Le réseau veineux superficiel prend ses principales racines au niveau des espaces inter digitaux. On distingue ainsi facilement deux trajets principaux qui prennent naissance respectivement entre le majeur et l'index et entre l'index et l'annulaire. Ces veines ont l'avantage d'être très superficielles.
Veines du bras et de l'avant-bras : Veine céphalique (dans l'axe du pouce) souvent privilégiée pour sa rectitude et son débit. A partir du poignet, on retrouve une des veines les plus connues du réseau du membre supérieur : la veine céphalique est très facilement repérable et très souvent palpée dans l'axe du pouce et le prolongement du radius. C'est la fameuse veine de l'anesthésiste. Sa rectitude et le débit conséquent qu'elle offre sont en effet des avantages non négligeables dans la prise en charge anesthésique du patient.
Veines épicrâniennes (chez le nourrisson) : Nécessitent un rasage préalable et l'utilisation d'aiguilles épicrâniennes. Si l'infirmier ne peut poser de perfusion ailleurs que sur un membre et sur une veine superficielle, la tête fait exception grâce aux veines épicrâniennes. Ces dernières sont cependant utilisées presque exclusivement en pédiatrie bien qu'en pratique rien n'empêche de les aborder chez l'adulte. Elles nécessitent un rasage préalable systématique et ont la particularité d'accueillir des aiguilles épicrâniennes non pourvues de cathéters. Ces dernières sont maintenues en place par un système d'ailettes. Elles sont généralement facilement repérables à vue.

Contre-indications :

Veines des membres inférieurs : Risque de thrombose veineuse plus élevé. Veines des membres inférieurs : le risque de thrombose veineuse y est plus élevé qu’au niveau des membres supérieurs.
Pli du coude et zones de flexion : Risque de coudure du cathéter et d'interruption du débit. Pli du coude et zones de flexion : bien que les veines du pli du coude soient couramment utilisées pour les prélèvements sanguins, elles ne sont pas adaptées pour une perfusion, car le patient doit maintenir le bras tendu pour garantir un débit stable.
Veine céphalique au niveau du poignet : Risque de lésion du nerf radial. Veine céphalique au niveau du poignet (souvent appelée veine de l’anesthésiste) : bien qu’elle offre une bonne accessibilité, son utilisation comporte un risque de lésion du nerf radial.

Technique de Pose

Pose du garrot : Appliquer le garrot à environ 10 cm au-dessus du site de ponction, sans bloquer la circulation artérielle. Une fois le garrot posé, pour repérer une veine adaptée, combinez observation, palpation et utilisez si besoin des outils d’aide à la visualisation. Privilégier une veine droite, souple et palpable, même si elle n’est pas toujours visible à l’œil nu. Effectuer une inspection visuelle et une palpation avec l’index, toujours avant l’antisepsie.
Antisepsie cutanée : Désinfecter la peau avec un antiseptique adapté, en respectant le temps de contact et le nombre de passages recommandés.
Ponction veineuse : Introduire le cathéter avec un angle de 10 à 30 degrés, en direction de la veine.
Vérification du reflux sanguin : Observer le reflux sanguin dans la chambre du cathéter pour confirmer la position intraveineuse. A l’arrière de cet ensemble se trouve une chambre transparente, témoin d’un reflux sanguin attestant de la position intraveineuse de l’extrémité du trocart.
Progression du cathéter : Avancer le cathéter dans la veine tout en retirant le trocart (aiguille).
Retrait du garrot : Retirer le garrot.
Fixation du cathéter : Fixer le cathéter avec un pansement stérile transparent, en veillant à ne pas comprimer la veine. Entre ces ceux parties se trouvent généralement des ailettes, supports de fixation pour pansements transparents ou encore pouvant être fixés à la peau à l’aide de fils de suture.

Surveillance et Maintenance

Après la pose, une surveillance régulière est essentielle pour détecter et prévenir les complications. Toutefois, la maîtrise du geste ne saurait être complète sans une connaissance des risques associés et des mesures de surveillance infirmière à mettre en œuvre après la pose.

Surveillance du site de ponction : Rechercher des signes d'inflammation (rougeur, chaleur, douleur, œdème).
Surveillance du débit : S'assurer du bon débit de la perfusion.
Surveillance des signes de complications : Douleur, infiltration, phlébite, infection.
Changement du pansement : Changer le pansement tous les 24 à 48 heures, ou plus fréquemment s'il est souillé.
Rinçage du cathéter : Rincer le cathéter régulièrement avec du sérum physiologique pour maintenir sa perméabilité.
Durée de conservation de la VVP : Une VVP engendre des risques infectieux. Il faut donc la conserver le moins longtemps possible et en proposer l’ablation dès qu’elle n’est plus nécessaire.

Complications Possibles

Malgré une technique rigoureuse, des complications peuvent survenir :

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Hématome : Formation d'une poche de sang sous la peau, due à une lésion de la veine.
Infiltration : Diffusion du soluté dans les tissus environnants, causant un œdème et une douleur. Tenter une ponction en amont d'un précédent essai expose à un risque d'extravasation et d’œdème sur la zone du précédent essai.
Phlébite : Inflammation de la veine, causant douleur, rougeur et chaleur. Benaya A, Schwartz Y, Kory R, Yinnon AM, Ben-Chetrit E. Relative incidence of phlebitis associated with peripheral intravenous catheters in the lower versus upper extremities. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015 May;34(5):913-6. doi: 10.1007/s10096-014-2304-7. Epub 2015 Jan 7.
Infection : Introduction de bactéries dans la veine, pouvant entraîner une bactériémie ou une septicémie. En France, on estime que 25 millions de cathéters périphériques sont posés chaque année, ce geste est donc l’un des plus réalisés en milieu hospitalier. Pourtant, malgré sa banalisation, il reste associé à des risques infectieux majeurs : 30 % des bactériémies associées aux soins seraient liées à un cathéter.
Occlusion du cathéter : Formation d'un caillot de sang dans le cathéter, empêchant le débit.
Lésion nerveuse : Rare, mais possible lors de la ponction de la veine céphalique au niveau du poignet. Sawaizumi T, Sakamoto A, Ito H. Injury of superficial radial nerve on the wrist joint induced by intravenous injection. J Nippon Med Sch. 2003 Aug;70(4):355-9. doi: 10.1272/jnms.70.355.

Prévention des Complications

La prévention des complications repose sur :

Respect des règles d'asepsie : Lavage des mains, utilisation de matériel stérile, antisepsie cutanée rigoureuse.
Choix du cathéter adapté : Calibre et longueur adaptés à l'âge et à la condition du patient.
Technique de pose rigoureuse : Respect des étapes de la procédure.
Surveillance régulière : Détection précoce des signes de complications.
Formation du personnel : Formation continue sur la pose et la surveillance des VVP.
Retrait précoce de la VVP : Dès qu'elle n'est plus nécessaire.

Alternatives à la VVP

Dans certaines situations, des alternatives à la VVP peuvent être envisagées :

Cathéter Midline et PICCline : Alternatives à la voie veineuse centrale (VVC) ou à la chambre implantable percutanée (CIP) lorsque le capital veineux du patient fait défaut. Techniques en expansion depuis une dizaine d’années, les cathéters Midline et PICCline sont une alternative à la voie veineuse centrale (VVC) ou à la chambre implantable percutanée (CIP) lorsque le capital veineux du patient fait défaut. Ces deux dispositifs ont le même site d’insertion, en périphérie au niveau du réseau veineux du bras.
Voie intra-osseuse : En situation d'urgence, lorsque l'accès veineux est difficile.

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Cathéter Veineux Périphérique en Pédiatrie : Indications, Pose et Complications