La dyspareunie, terme médical désignant la douleur pendant les rapports sexuels chez la femme, reste un sujet tabou malgré sa fréquence. De nombreuses femmes ressentent un inconfort persistant et ont du mal à en parler à un professionnel de santé. Après l'accouchement, qu'il se soit déroulé par voie basse ou par césarienne, le corps de la femme subit des changements hormonaux et physiques importants qui peuvent entraîner des douleurs pendant les rapports sexuels. Il est important de comprendre les causes de ces brûlures et les solutions disponibles pour retrouver une vie sexuelle épanouie.
Causes hormonales et atrophie muqueuse
Quelle que soit la voie d’accouchement, les muqueuses vulvo-vaginales subissent une chute hormonale, comme le reste du corps. Cela crée une atrophie muqueuse : c’est le caractère fin, fragile et moins bien lubrifié des muqueuses qui rend la vulve et le vagin plus inconfortables. Il peut en résulter des douleurs lors des rapports sexuels, notamment lors de la pénétration. Cette phase est de durée variable : classique en période d’allaitement, elle peut être renforcée par une contraception microprogestative (pilule ou stérilet ou implant à base de desogestrel) qui peut maintenir, selon les femmes, un certain degré d’atrophie. Normalement, cet inconfort régresse progressivement dans les mois qui suivent.
L’atrophie muqueuse est là encore une conséquence de la chute hormonale, provoquée par la ménopause (arrêt de la production hormonale par les ovaires). L’équilibre de la flore vaginale est modifié. La muqueuse devient plus sèche et fragile, soit rouge irritée, soit blanche. Il y a également une évolution de l’anatomie vulvaire avec une disparition du relief des petites et/ou des grandes lèvres. Certaines femmes peuvent voir apparaitre des douleurs sur d’anciennes cicatrices ou s’exacerber des douleurs anciennes.
Impact de l'allaitement et de la contraception
La période d'allaitement peut prolonger l'inconfort vaginal en raison de la production de prolactine, qui inhibe la production d'œstrogènes. De même, certaines méthodes de contraception, comme les pilules microprogestatives, peuvent accentuer la sécheresse vaginale et les douleurs lors des rapports.
Traumatismes liés à l'accouchement par voie basse
Lors de l’accouchement par voie basse, il peut aussi se produire une déchirure du périnée. Une épisiotomie a pu aussi être nécessaire afin de laisser passer le bébé. Après la suture, il est normal que la zone reste sensible pendant plusieurs jours à quelques semaines. Cependant la douleur peut parfois s’installer plus durablement. Les tissus cicatriciels peuvent s’épaissir en laissant une zone indurée, fibreuse, sensible au toucher ou à la pression, ou en créant une adhérence en profondeur. Non traitées, ces adhérences persistent et provoquent des douleurs aux rapports. La meilleure prévention est l’auto massage périnéal et des cicatrices, quotidiennement pendant quelques minutes, à faire sur plusieurs semaines.
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Cicatrisation et adhérences
Les déchirures périnéales et les épisiotomies peuvent laisser des cicatrices douloureuses et des adhérences qui rendent la pénétration difficile et inconfortable. Il est essentiel de prendre soin de la cicatrice et de pratiquer des massages périnéaux pour favoriser la cicatrisation et prévenir les adhérences.
Infections vaginales et déséquilibre de la flore
Une infection vaginale (mycose, herpès…) peut générer des brûlures et des démangeaisons, associées à des pertes vaginales inhabituelles. Ce peut être aussi un simple déséquilibre de la flore vaginale. Période sensible, la grossesse peut favoriser l’apparition d’infections, dont certaines provoquent plus précisément brûlures et démangeaisons vaginales. Des symptômes dont les causes, multiples, nécessitent une prise en charge rapide. Pendant votre grossesse, vos défenses immunitaires sont moins résistantes, car elles doivent partager leur travail de protection entre vous et votre bébé. C’est pourquoi vous êtes plus susceptible d’être sujette à diverses sortes d’infections. Votre flore vaginale s’avère particulièrement vulnérable : l’utérus augmente de taille au fil des mois, comprimant les organes environnants, comme la vessie. De manière générale, vous serez plus vulnérable aux infections pendant la grossesse.
Fréquente chez les femmes et en particulier chez les femmes enceintes, la cystite est le plus souvent causée par la bactérie « Escherichia coli », naturellement présente dans le tube digestif. Les brûlures et démangeaisons vaginales provoquées par la cystite sont plus prononcées au moment d’uriner ou peu après une miction. Elles peuvent s’accompagner de douleurs dans le bas-ventre et d’une envie plus fréquente d’uriner. Sans prise en charge, l’infection urinaire risque de se compliquer en atteignant les reins et en provoquant l’accouchement prématuré. Des ferments lactiques de la famille des lactobacilles, qui sont de bonnes bactéries chargées de protéger la flore vaginale des infections. Des bactéries digestives sont également présentes, en faible quantité. Grâce au « travail » commun de l’ensemble de ces éléments, l’acidité de la flore vaginale est maintenue, ce qui la protège du développement d’éléments pathogènes et des infections. Or, durant la grossesse, la fragilisation de la flore vaginale la rend plus vulnérable face au développement de certaines bactéries pathogènes à l’origine de la vaginose. La mycose est généralement causée par un champignon : le Candida Albicans. Également appelée vaginite à levures, cette infection est favorisée par un déséquilibre de la flore vaginale, rendant la prolifération du champignon Candida Albicans possible. La grossesse ne favorise pas cette infection sexuellement transmissible (IST), transmise comme son nom l’indique lors d’un rapport sexuel. Toutefois, que la contamination soit antérieure à la grossesse ou qu’elle ait eu lieu pendant, la présence du virus de l’herpès génital nécessite un suivi très rigoureux. De petites cloques groupées et remplies d’un liquide transparent apparaissent au niveau de la vulve ou dans le vagin. En cas de cystite ou de vaginose, un traitement antibiotique est indispensable. Si vos brûlures et démangeaisons sont dues à un herpès génital, votre médecin vous prescrit un traitement antiviral qui permet de diminuer l’intensité et la durée des lésions s’il est pris dès l’apparition des symptômes. Ce traitement limite les risques de transmission à votre bébé. Conseil bien-être. Si votre partenaire a une poussée d’herpès génital, évitez tout rapport sexuel, même avec un préservatif.
Importance de l'équilibre de la flore vaginale
Un déséquilibre de la flore vaginale peut entraîner des infections comme la mycose ou la vaginose, qui provoquent des brûlures, des démangeaisons et des pertes vaginales anormales. Il est important de maintenir une bonne hygiène intime et de consulter un médecin en cas de symptômes d'infection.
Autres causes possibles
Certaines femmes présentent des douleurs dès leurs premiers rapports sexuels sans amélioration ensuite. Il est important de rechercher en consultation gynécologique une éventuelle particularité de l’hymen (épais ou imperforé) ou du vagin (bride ou cloison vaginale). En l’absence de ces particularités anatomiques, le tonus musculaire à l’entrée du vagin peut parfois être intense et créer une contraction involontaire très douloureuse, rendant la pénétration impossible que ce soit par un pénis, un doigt ou un tampon : c’est le vaginisme. Les dyspareunies primaires (depuis toujours) sont souvent associées à une méconnaissance de l’anatomie féminine et/ou une éducation sexuelle pauvre ou stricte. Des antécédents de traumatismes et de violences physiques, psychiques ou sexuelles peuvent également s’inscrire à l’origine des troubles. Des pathologies gynécologiques chroniques comme l’endométriose ou l’adénomyose occasionnent des douleurs aux rapports, mais plutôt au fond vaginal lors de la pénétration. Il n’y a classiquement pas de douleur vulvaire ou vaginale basse dans ces pathologies.
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Brûlure : Les brûlures lors de la pénétration sont le symptôme de nombreuses maladies : une vaginite, une inflammation causée par la présence d'une bactérie ou d'un champignon (mycose vaginale), ou simplement le signe d'une sécheresse vaginale. Dans ce cas, l'utilisation d'un lubrifiant peut être nécessaire. Si les brûlures persistent bien que l'examen soit normal, on parle de vulvodynie. Le stérilet qui a bougé ? Une contraception adaptée n'est pas censée donner des douleurs. Un stérilet (DIU) par exemple est censé se faire oublier : "Quand on le sens, c'est qu'il a bougé, ou qu'il y a eu infection et qu'il faut le retirer ", rappelle la gynécologue. Il en est de même pour l'anneau vaginal, qui doit rester au fond du vagin. Les préservatifs en cause ? Quant aux préservatifs, il faut savoir qu'il peut y avoir une intolérance ou une allergie au latex. Dans ce cas, il est recommandé d'en prendre sans latex, voire de trouver un autre moyen de se protéger si possible (pour rappel, les préservatifs sont la seule contraception qui protège des MST et IST). Endométriose : L'endométriose est un cas à part car le symptôme principal est "une dysménorrhée (douleur pendant les règles) qui ne fait que s'aggraver", explique le docteur Brigitte Letombe. Néanmoins, la douleur pendant les rapports est un autre symptôme reconnu de l'endométriose. Cela arrive quand les lésions ont touché les ligaments utéro-sacrés, le cul de sac de Douglas ou la cloison recto-vaginale. Utérus rétroversé : Avoir un utérus rétroversé n'est pas une maladie ou une malformation, c'est en réalité sans gravité et plus courant qu'on ne le pense. C'est simplement une variante anatomique : dans la majorité des cas, l'utérus est "antéversé", c'est-à-dire basculé vers l'avant, au-dessus de la vessie. Mais dans le cas où il est "rétroversé", il est basculé vers l'arrière, vers le rectum. Kyste ovarien : Il s'agit d'une petite grosseur anormale au niveau d'un ovaire, concernant moins de 10% des femmes. Le kyste ovarien et est bénins dans la plupart des cas et n'entraîne la plupart du temps aucun symptôme. Néanmoins, s'ils sont nombreux et gros, ils peuvent entraîner des douleurs.
Facteurs psychologiques et vaginisme
Les antécédents de traumatismes sexuels, une éducation sexuelle stricte ou une méconnaissance de l'anatomie féminine peuvent contribuer à la dyspareunie. Le vaginisme, une contraction involontaire des muscles du vagin qui rend la pénétration impossible, peut également être une cause de douleurs lors des rapports.
Pathologies gynécologiques
Certaines pathologies gynécologiques, comme l'endométriose, l'adénomyose, les kystes ovariens ou le lichen scléro-atrophique, peuvent provoquer des douleurs pendant les rapports sexuels.
Diagnostic et évaluation
Il est important d’aborder le sujet en consultation gynécologique avec sa sage-femme, son gynécologue ou son médecin généraliste. Le professionnel interroge sur la date d’apparition du trouble, la localisation précise, la présence systématique ou positionnelle, la description de la douleur et de son intensité pendant et après les rapport sexuels. Il aborde également le positionnement du partenaire vis-à-vis de ces symptômes (culpabilisation, acceptation, soutien, critique). La dimension psychologique doit être évaluée pour envisager un accompagnement par un professionnel (psychologue ou sexologue).
Il est essentiel de consulter un professionnel de santé pour établir un diagnostic précis et déterminer la cause des douleurs pendant les rapports. Le médecin procédera à un examen gynécologique et posera des questions sur l'historique médical et sexuel de la patiente. Il pourra également prescrire des examens complémentaires, comme des analyses sanguines ou une échographie, pour identifier d'éventuelles pathologies sous-jacentes.
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Importance de l'approche holistique
L’anamnèse et l’entretien de consultation doivent donc se dérouler dans une approche globale de type « holistique » en recherchant autant des causes physiques que psychosociales et/ou traumatiques pouvant s’intriquer. Les diffi cultés psychologiques et psychosexuelles peuvent aff ecter autant la femme et/ou son/sa/ses partenaire(s). • L’impact sur la qualité de vie, exploration psycho-socio-émotionnelle (violences ? Climat du couple ? • Pendant ou après les rapports sexuels ? • Systématique ? Selon position ? Intermittente ? • Autres troubles pelviens ? • Possible endométriose ? => dysménorrhées associées - règles abondantes - dysurie - dyschésie etc.
L'évaluation de la dyspareunie doit prendre en compte les aspects physiques, psychologiques et relationnels. Il est important d'évaluer l'impact de la douleur sur la qualité de vie de la patiente et sur sa relation de couple.
Solutions et traitements
Quelle que soit la cause de la dyspareunie, l'aide d'un gynécologue ou d'une sage-femme, les professionnels connaissant bien ce problème, est indispensable. Eux seuls pourront prescrire le traitement adapté. Si les douleurs s'installent, elles peuvent provoquer en plus une angoisse d'être pénétrée, qui risque de déclencher un vaginisme.
Dans ma pratique, en douleur aiguë, je priorise le traitement de la cause (gestion de la cicatrice périnéale, traitement de l’infection, …) pour ensuite gérer secondairement, au cours d’une même consultation ou de la suivante, les conséquences. En cas de douleurs chronicisées (plus de 3 mois), je privilégie les conséquences en première intention de traitement pour abaisser le seuil de sensibilité nociceptive, ce qui amène déjà un confort à la patiente tout en permettant d’aller vers les origines de cette douleur secondairement. Le traitement de la cause préalable ou en parallèle suivra les référentiels de chaque pathologie identifi ée. Cela sous-tend les orientations nécessaires, pour les sages-femmes, vers les médecins généralistes ou spécialistes (gynécologue, urologue, gastro-entérologue, dermatologue, …) lorsqu’une pathologie est confi rmée. En l’absence d’étiologie organique, le traitement fonctionnel suivra le même schéma que la prise en charge globale complétant le traitement des causes organiques.
Traitements médicamenteux
Les traitements médicamenteux courants restent bien évidemment à proposer en première intention pour lutter contre la sécheresse intime ou pour améliorer l’atrophie vulvo-vaginale : lubrifi ant, gel à base d’acide hyaluronique, apport d’œstrogène local. En cas de sécheresse vaginale, l'utilisation de lubrifiants à base d'eau ou de gels hydratants vaginaux peut soulager l'inconfort pendant les rapports sexuels. Dans certains cas, un traitement hormonal local à base d'œstrogènes peut être prescrit pour améliorer la lubrification et l'élasticité des tissus vaginaux. En cas d'infection, un traitement antibiotique ou antifongique sera nécessaire.
Rééducation périnéale
Rééducation périnéale : réalisée à 6-8 semaines de l’accouchement par une sage-femme ou un kiné, elle permet de tonifier les différents groupes de muscles et de se réapproprier progressivement les sensations du périnée. Le muscle réagissant invariablement à toute douleur, quelle que soit son origine, par une contraction réflexe pouvant aller jusqu’à la contracture, la physiothérapie, les thérapies manuelles et le traitement des syndromes myofasciaux sont une mesure qui parait indispensable. La revue de littérature de Van Reijn-Baggen de 202222 confirme l’intérêt de la physiothérapie pour nombre de dysfonctionnements périnéaux et sexuels, notamment dans le cas des dyspareunies.
La rééducation périnéale peut aider à renforcer les muscles du plancher pelvien et à améliorer la sensibilité vaginale. Elle peut être particulièrement utile en cas de vaginisme ou de douleurs liées à une cicatrice d'épisiotomie ou de déchirure.
Autres thérapies
Radiofréquence vulvo-vaginale : cette méthode, réalisée par un praticien formé, utilise une énergie venant des ondes électromagnétiques dégageant une chaleur dans les tissus. Selon la cause de l’inconfort, une prise en charge chirurgicale peut être indiquée (plastie des petites lèvres, plastie de la fourchette vulvaire). Des méthodes d’injections de graisse autologue ou d’acide hyaluronique sont efficaces pour traiter les fissures récidivantes, les épisiotomies et cicatrices de déchirures douloureuses, mais aussi pour la correction des symptômes tels que l’atrophie, la sécheresse, ou pour apporter du volume aux grandes lèvres.
D’autres techniques peuvent être sollicités comme le Taping. L’électrostimulation neuro-musculaire à basses et moyennes fréquences répond à plusieurs objectifs comme la contraction ou décontraction musculaire, la revascularisation de zones mal irriguées, l’accélération de la cicatrisation et consolidation des lésions musculo-ligamentaires. Elle peut aussi présenter des effets neurologiques à visée antalgique (TENS et Gate control) ou revitaliser une hypoesthésie et/ou une hypoproprioceptivité. Elle peut être réalisée par des patchs cutanés externes, des sondes endocavitaires vaginales ou anales, mais également désormais sans contact grâce aux champs magnétiques pulsés (CEMP). Son utilisation est fréquente en rééducation fonctionnelle, notamment en rééducation périnéale. La radiofréquence rentre aussi dans le champ de l’électrostimulation en proposant des hautes ou très hautes fréquences (de 300 000 à 1 000 000Hz). Il s’agit de créer une dépolarisation membranaire de la cellule afin d’augmenter les échanges ioniques intra et extra-cellulaires. La moyenne de 448kHz est fréquemment citée dans les études comme seuil de dépolarisation de la fibre musculaire. L’accélération des échanges ioniques entraînent une chaleur localisée nommée diathermie. La radiofréquence ou TECAR thérapie (Transfert d’Energie CApacitive et Résistive) off re une action drainante et anti-inflammatoire par l’augmentation de la microcirculation, accélère la cicatrisation et la récupération, réduit les fibroses et les adhérences cicatricielles. La publication de De Sousa-De Sousa de 202125, à partir d’une trentaine d’articles restant de faible puissance, confirme son intérêt dans la physiothérapie musculo-squelettique, le traitement du plancher pelvien, le traitement dermatologique fonctionnel et la médecine du sport. Bien que les études ne permettent pas une recommandation officielle de son utilisation, les données disponibles démontrent son action sur le fibroblaste sous-muqueux, d’où un intérêt grandissant dans le traitement de l’atrophie vulvo-vaginale et de la sécheresse intime et donc du traitement des dyspareunies en résultant. La biophotomodulation, développée initialement en stomatologie et en dermatologie, voit ses domaines s’élargir y compris en gynécologie. Le CNGOF en 2021 encourage la poursuite des études sur son recours27. L’énergie vibratoire, thermique et photonique utilisée démontre, à partir de biopsie pré et post traitement, une augmentation des kératinocytes et une collagénèse améliorée.
D'autres thérapies, comme la radiofréquence, la biophotomodulation ou les injections d'acide hyaluronique, peuvent être utilisées pour traiter l'atrophie vulvo-vaginale, les cicatrices douloureuses ou les fissures récidivantes.
Approche psychologique et sexologique
La prise en charge se doit d’être aussi ciblée sur le psychoémotionnel en orientant autant que possible les femmes souffrant de dyspareunie, selon leur besoin et leur demande, vers les sexologues, psychologues, et tous professionnels de santé formés à la prise en compte des plaintes émotionnelles et/ou psycho-traumatiques (sages-femmes, acupuncteurs, hypnothérapeutes, thérapeutes comportementalistes, …) dans une approche pluriprofessionnelle et de réseau.
Une thérapie psychologique ou sexologique peut être bénéfique pour les femmes souffrant de dyspareunie liée à des traumatismes, à des problèmes relationnels ou à une méconnaissance de leur corps.
Conseils pratiques
- Utiliser un lubrifiant lors des rapports sexuels.
- Prendre le temps des préliminaires pour favoriser l'excitation et la lubrification naturelle.
- Choisir des positions confortables et qui permettent de contrôler la profondeur de la pénétration.
- Communiquer avec son partenaire sur ses sensations et ses besoins.
- Pratiquer des exercices de relaxation pour détendre les muscles du plancher pelvien.
- Être patiente et ne pas hésiter à consulter un professionnel de santé si les douleurs persistent.
Importance de la communication et du soutien
Il est essentiel de parler de ses douleurs avec son partenaire et de rechercher un soutien émotionnel. La dyspareunie peut avoir un impact important sur la vie sexuelle et relationnelle, et il est important de ne pas rester seule face à ce problème.
Aborder la reprise de la sexualité
Aborder la reprise de la sexualité, ou si cela est déjà fait s’assurer de la non- douleur. De plus, l’électrostimulation a une valeur antalgique prouvée. Lors des séances de rééducation du périnée, le kinésithérapeute ou la sage- femme peut exercer des techniques à visée de relaxation musculaire telles que le biofeedback négatif, le contracter-relâcher, l’étirer-relâcher, la fascia thérapie ou l’ostéopathie. Ces méthodes doivent être systématiquement associées à la respiration et à la relaxation. Il n’existe pas de technique parfaite pour traiter les dyspareunies superficielles. Ne pas pratiquer l’interruption volontaire de la miction (le « stop-pipi»), censée renforcer le périnée.
Il est important d'aborder la reprise de la sexualité avec douceur et patience, en tenant compte des sensations et des besoins de chacun des partenaires.
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