Chaque année, à l'approche de l'hiver, la bronchiolite affecte environ un tiers des nourrissons de moins de deux ans en France. Cette infection virale, très contagieuse, touche les bronchioles, les plus petites ramifications des bronches qui acheminent l'air au fond des poumons. Elle se manifeste principalement chez les enfants de moins de deux ans, en particulier chez les nourrissons de moins de huit mois.
Qu'est-ce que la bronchiolite ?
La bronchiolite est une infection des petites bronches, touchant principalement les nourrissons. Dans 80 % des cas, elle est due au virus respiratoire syncytial (VRS), mais peut également être causée par d'autres virus ou être d'origine bactérienne. Les virus responsables sont également présents chez l’enfant plus grand et chez l'adulte. Les enfants de plus de deux ans et les adultes se présentent avec un simple rhume voire aucun symptôme.
Symptômes de la bronchiolite
La bronchiolite débute souvent comme une simple rhinopharyngite, avec une légère fièvre, un nez qui coule et une toux sèche. Par la suite, le nourrisson peut présenter :
- Une respiration rapide entrecoupée de pauses, surtout pendant les repas.
- Une agitation inhabituelle.
- Une diminution de la prise alimentaire, allant jusqu'au refus du biberon.
- Un encombrement bronchique dû à des sécrétions difficiles à évacuer.
- Des sifflements respiratoires audibles.
- Rhume avec nez bouché et toux sèche répétée.
- Difficultés respiratoires (respiration plus rapide, bruyante à l’expiration) d’intensité très variable d’un enfant à l’autre.
Bien que la majorité des bronchiolites soient bénignes, certains enfants peuvent être durablement gênés ou présenter des récidives fréquentes. Une fièvre élevée, une otite ou des sécrétions purulentes doivent alerter sur une possible surinfection bactérienne nécessitant des antibiotiques. À noter que certains nourrissons peuvent présenter 2 voire 3 épisodes de bronchiolite.
Dans sa forme bénigne, qui est la plus courante, la bronchiolite guérit d’elle-même en une dizaine de jours ou même moins. Cela dit, la toux peut persister un peu plus longtemps. Dans un deuxième temps apparaissent des difficultés respiratoires : le nourrisson respire moins bien, de manière plus rapide et superficielle ; sa respiration est sifflante ; il peut aussi éprouver des difficultés à s’alimenter au biberon.
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Signes d'alerte et gravité
Il est crucial de surveiller attentivement l'évolution des symptômes, car les premiers jours nécessitent une attention accrue. La Haute Autorité de Santé (HAS) et le Conseil National Professionnel de Pédiatrie (CNPP) ont élaboré en 2019 une grille d’évaluation qui prend la forme d’une check-list : elle permet de croiser des critères de gravité clinique (fréquences respiratoire et cardiaque ou troubles de l’alimentation par exemple) avec des critères de vulnérabilité (prématurité, comorbidités, tabagisme de l’entourage, etc.). La HAS tient à rappeler les recommandations sur la prise en charge médicale du premier épisode de bronchiolite aigue chez les nourrissons qui s’appuient sur la définition de trois stades de gravité de la maladie.
La détresse respiratoire aiguë est un signe d'extrême gravité, se manifestant par :
- Une désaturation en oxygène.
- Une décompensation respiratoire.
- Un tirage (creusement des espaces entre les côtes).
- Une cyanose (coloration bleutée de la peau et des muqueuses).
Ces signes sont surtout observés en milieu hospitalier. En règle générale, la détresse respiratoire dure de 2 à 3 jours, puis régresse.
Ainsi, les formes légères ne nécessitent pas d’hospitalisation : le médecin de premier recours (médecin généraliste, pédiatre, PMI…) explique la technique du lavage de nez aux parents et leur donne des conseils pour surveiller l’évolution de l’état de santé de leur enfant afin qu’ils sachent réagir en cas de signes d’alerte. Les formes modérées, elles, font l’objet d’une évaluation pouvant orienter les nourrissons vers une prise en charge en ville ou, au cas par cas, à l’hôpital. Les formes graves sont orientées d’emblée vers l’hôpital et si nécessaire vers une unité de soins intensifs.
Transmission et Contagion
La bronchiolite est une maladie contagieuse. Le virus se transmet soit par contact direct avec une personne porteuse du virus (le « réservoir » du virus est constitué essentiellement par les enfants fréquentant les collectivités) soit par l’intermédiaire des sécrétions respiratoires émises lors de la toux, des pleurs et des éternuements. Le virus est présent dans la salive et les sécrétions nasales. Très contagieuse, la bronchiolite se transmet par la salive, la toux, les éternuements. Le virus peut rester sur les mains et les objets (comme les jouets, les tétines, les doudous).
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Traitement de la bronchiolite
La bronchiolite n’a pas de traitement spécifique. Le seul traitement de la bronchiolite est celui des symptômes. La prise en charge repose avant tout sur un lavage de nez régulier et la surveillance des signes d’aggravation de l’état du nourrisson. La prise en charge repose sur une approche non médicamenteuse avec comme action principale le lavage de nez. Il s’agit d’un geste indolore qui consiste à instiller du sérum dans les narines pour évacuer les sécrétions nasales. La phase aiguë de la bronchiolite dure en moyenne 10 jours. Le médecin de soins primaires devra s’assurer de la mise en place des mesures éducatives et de surveillance destinées aux parents, si besoin par les professionnels de premier recours et les réseaux bronchiolite. Les missions de ces derniers sont amenées à évoluer pour tenir compte de ces nouvelles recommandations.
Le traitement de la bronchiolite du nourrisson se fait généralement à la maison, grâce à quelques mesures expliquées aux parents par le médecin. L’hospitalisation n’est indiquée qu’en cas de fragilité de l’enfant, s’il est très jeune (moins de 3 mois) ou si l’infection s’aggrave ; elle n’est en aucun cas systématique. Dans 95 % des cas, la bronchiolite ne nécessite pas une hospitalisation et peut donc être prise en charge par un médecin de ville. Ce dernier vous rappellera les mesures hygiéno-diététiques (lavage de nez, fractionnement des repas…) et vous donnera les consignes de surveillance de votre enfant. Les services d’urgences accueillent les cas les plus graves.
- Lavage et débouchage du nez : Il est essentiel de laver et déboucher le nez fréquemment, y compris la nuit, car l’obstruction nasale gêne le sommeil. Le désencombrement des voies aériennes supérieures, qui consiste à laver ou désobstruer le nez, en associant une instillation locale de sérum physiologique.
- Fractionnement des repas : Il est recommandé de fractionner les repas en proposant de petites quantités à intervalles rapprochés. Diminuer la quantité de chaque biberon ou proposer des tétées moins longues, mais plus souvent.
- Kinésithérapie respiratoire : La kinésithérapie respiratoire n’est pas systématiquement prescrite. La kinésithérapie respiratoire comprend un ensemble de techniques permettant de désobstruer le nez et les voies respiratoires encombrées de votre nourrisson. La consultation en kinésithérapie commence systématiquement par un bilan clinique complété par un interrogatoire des parents, sans oublier des précautions d’hygiène élémentaires.
- La toux provoquée, qui consiste à déclencher le réflexe de toux en comprimant la face antérieure de la trachée avec le doigt à la fin d’un temps inspiratoire.
- L’augmentation du flux expiratoire, aussi appelée désencombrement bronchique : cette technique mobilise les sécrétions vers le haut de l’arbre bronchique et permet de les évacuer grâce à l’expiration passive réalisée par les mains du kinésithérapeute sur le thorax et l’abdomen. Le rôle du kinésithérapeute est aussi de surveiller l’évolution de la pathologie, et d’en informer le médecin traitant.
- Les techniques de kinésithérapie respiratoires traditionnelles comme le clapping ou la vibration par exemple sont contre-indiquées. La technique de l'augmentation du flux expiratoire (AFE) n’est pas efficace dans la prise en charge des nourrissons hospitalisés pour une bronchiolite aiguë. En l’absence de données, la kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique n’est pas recommandée en ambulatoire. Toutefois la HAS et le CNPP soulignent la nécessité de poursuivre la recherche et de mener des études permettant de mesurer l’impact de cette technique, en particulier sur le recours aux hospitalisations.
- Traitement médicamenteux : Enfin, le traitement médicamenteux n’est pas indiqué dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë. Les bronchodilatateurs, l’adrénaline, le sérum salé hypertonique n’ont pas d’indication dans cette maladie. L’antibiothérapie doit être réservée aux cas rares de surinfection bactérienne.
Prévention de la bronchiolite
La prévention reste donc essentielle. Au-delà des gestes barrières, la prévention est de mise.
Gestes barrières : Les mesures « barrières », le port du masque, le lavage des mains et le respect de mesures de distanciation ont montré leur efficacité contre la bronchiolite lors de la pandémie de la Covid-19.
- Se laver les mains pendant 30 secondes, avec de l’eau et du savon avant et après un change et avant tétée, câlins, biberon, repas, etc. ou en utilisant une solution hydro-alcoolique s’il n’est pas possible de se laver les mains.
- Ouvrir les fenêtres de la pièce où il dort au moins 10 minutes par jour pour aérer.
- Éviter, quand cela est possible, d’emmener son enfant dans les endroits publics confinés (transports en commun, centres commerciaux, etc.) où il risquerait d’être en contact avec des personnes enrhumées.
- Limiter les visites au cercle des adultes très proches et non malades, pas de bisous ni passage de bras en bras, éviter les visites de jeunes enfants aux nourrissons de moins de 3 mois.
- Ne pas partager les biberons, sucettes ou couverts non lavés.
- Laver régulièrement jouets et “doudous”.
- Se couvrir la bouche, quand on tousse ou éternue, avec le coude ou la manche.
- Porter un masque quand on s’occupe de son bébé.
- Les frères et sœurs plus âgés devraient être habitués à se laver les mains (ou à les frictionner avec une solution hydroalcoolique) dès qu’ils rentrent de l’école et à éviter les « bisous » le plus possible. De même, seuls le papa et la maman d’un jeune nourrisson ne devraient être autorisés à l’embrasser.
Immunisation passive : Un traitement préventif est disponible depuis 2023. Ce n’est pas un vaccin mais une injection d’un anticorps monoclonal. Deux médicaments sont commercialisés et remboursés par l’assurance maladie : le nirsévimab (ou Beyforus®) et le palivizumab (ou Synagis®). Tous deux sont capables de neutraliser le VRS, principal virus de la bronchiolite. Son efficacité est démontrée pour diminuer de 80 % les hospitalisations et les formes graves. L’injection se pratique en intramusculaire au niveau de la cuisse et peut être un peu douloureuse. Les inconvénients sont mineurs. Il n’y a pas d’effets indésirables graves rapportés, ni de contre-indications sauf si maladie grave de la coagulation du sang. Cette injection est fortement recommandée dès la naissance et sera proposée à la maternité selon la date de mise en œuvre de la campagne de prévention nationale. Prise en charge par la sécurité sociale et les mutuelles mais non obligatoire, elle peut être prescrite par le médecin traitant ou une sage-femme. Depuis 2023, un traitement préventif est proposé aux nourrissons de moins d’un an, y compris aux nouveau-nés, pour les aider à passer leur première saison à risque de bronchiolite. Deux solutions s’offrent aux parents pour protéger leur nourrisson d’une infection à VRS : la vaccination maternelle au cours de la grossesse contre le virus syncytial pour les enfants à naître pendant la saison épidémique ou l’immunisation avec un anticorps monoclonal pour les nouveaux nés et les nourrissons nés avant ou pendant la saison épidémique.
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Vaccination pendant la grossesse : Depuis cette année, la prévention des infections à VRS peut s’anticiper dès la grossesse : un vaccin (Abrysvo) est disponible pour immuniser la maman, ce qui permet de transmettre les anticorps à son bébé via le placenta puis le lait maternel. Ce vaccin est disponible en ville et à l’hôpital et est pris en charge par la sécurité sociale. Il s’effectue entre la 32e et la 36e semaine d’aménorrhée à compter de la date du début de la campagne de prévention nationale. La Haute Autorité de Santé ainsi que les médecins pédiatres, obstétriciens et les sages-femmes recommandent le vaccin au dernier trimestre de grossesse. Lorsque la femme enceinte a pu bénéficier du vaccin anti VRS, on considère que son bébé est protégé et il n’y a pas besoin de lui administrer le Nirsevimab ni le palivizumab. Depuis septembre 2024, les femmes enceintes éligibles peuvent bénéficier d’un nouveau vaccin (Abrysvo), recommandé durant le 8ᵉ mois de grossesse. Ce vaccin, administré en une seule injection, est disponible jusqu’à janvier 2025. Une protection dès les premiers jours. Grâce à la transmission d’anticorps maternels, le nourrisson est protégé dès sa naissance jusqu’à l’âge de 6 mois. Une alternative sans injection pour bébé : c’est une solution préventive complémentaire offerte aux parents qui souhaitent éviter l’injection d’un traitement préventif directement au nourrisson.
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