La bronchiolite aiguë est une infection virale respiratoire épidémique qui touche principalement les nourrissons. Le virus respiratoire syncytial (VRS) est responsable de 50 à 80 % des cas. Il s'agit généralement d'un premier épisode de gêne respiratoire chez un nourrisson de moins de 12 mois, caractérisé par une rhinite suivie de signes respiratoires tels que la toux, les sibilants, les crépitants, et parfois une polypnée ou des signes de lutte. L'évolution est favorable dans la majorité des cas, avec une guérison spontanée en 3 à 4 semaines, bien que les signes d'obstruction respiratoire puissent persister pendant 8 à 10 jours et une toux résiduelle jusqu'à 15 jours. Le taux de récidive est élevé, allant de 23 à 60 % avant l'âge de 2 ans.
Épidémiologie et Étiologie
La bronchiolite aiguë est une pathologie respiratoire très fréquente, touchant environ 480 000 enfants chaque hiver en France. Environ 30% des enfants de moins de 2 ans contractent le virus chaque hiver. Le virus est présent dans la salive et les sécrétions nasales, ce qui favorise sa propagation.
Le VRS est l'agent infectieux principal dans 60 à 70 % des cas, et il est associé aux formes les plus graves nécessitant une hospitalisation. D'autres virus peuvent également être impliqués, tels que le métapneumovirus (10-12 %), les rhinovirus (environ 20 %, souvent en co-infection), les virus parainfluenzae, le virus influenzae (grippe), les coronavirus et les adénovirus.
La contamination est interhumaine, se propageant par gouttelettes et par contact manuporté, ce qui est favorisé par la mise en collectivité.
Physiopathologie
La multiplication virale débute dans les cellules des voies aériennes supérieures, causant une rhinite, puis se propage aux cellules épithéliales des bronchioles. La réaction inflammatoire, principalement à polynucléaires neutrophiles, entraîne une obstruction des voies aériennes, à la fois endoluminale (bouchon muqueux) et murale (inflammation pariétale). Cette réduction de calibre provoque un sifflement expiratoire (wheezing) souvent audible, et l’atteinte bronchiolo-alvéolaire se manifeste par des crépitants.
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Signes et Symptômes
L'examen clinique est réalisé après une désobstruction rhinopharyngée (DRP). Les signes et symptômes de la bronchiolite aiguë du nourrisson incluent :
- Antécédents : Il est important de prendre en compte les antécédents néonataux, asthmatiques, cardiaques ou œsophagiens.
- Antécédents familiaux : Rechercher des antécédents familiaux d’asthme.
- Facteurs environnementaux : Évaluer l’exposition à la pollution, au tabagisme (y compris le cannabis et la cigarette électronique) et aux poêles à bois.
- Contage infectieux : Noter la date de début des symptômes et tenir compte des facteurs de vulnérabilité et d’environnement. L’incubation dure de 2 à 8 jours, et l’élimination du virus peut durer de 3 à 7 jours, voire jusqu’à 1 mois. L’aggravation survient généralement dans les 48 premières heures.
- Phase initiale : Rhinopharyngite aiguë peu fébrile avec toux sèche et rhinorrhée.
- Phase d’état : Dyspnée avec polypnée, geignements expiratoires (grunting).
À l'examen clinique, il est crucial de rechercher une hépatomégalie, qui peut être le seul signe permettant d’éliminer une insuffisance cardiaque aiguë. Il est également important de surveiller les constantes vitales, notamment la fréquence cardiaque (supérieure à 180 ou inférieure à 80/min) et la température, ainsi que le rythme et la fréquence respiratoires (sur 1 minute) et la SpO2 (éveil et air ambiant).
Les signes de détresse respiratoire aiguë incluent :
- AEG : Altération de l’état général, comportement, hypotonie.
- Geignement
- Pauses respiratoires
- Respiration superficielle
- Frein expiratoire
- Signes de lutte : Tirage sous-costal, intercostaux inférieurs, utilisation des muscles sternocléido-mastoïdiens, battement des ailes du nez ou respiration abdominale.
- Difficultés d’alimentation : Quantifier la réduction sur prises consécutives ou refus d’alimentation.
- Signes de déshydratation
- Auscultation : Crépitants (secs, inspiratoires) et/ou sous-crépitants (plus humides, expiratoires), puis apparition rapide de râles bronchiques et sibilants (wheezing fréquent). Chez les nourrissons de plus d'un an, l'auscultation est souvent plus riche, dominée par les sibilants expiratoires.
Il est essentiel de classer la bronchiolite selon les trois niveaux de gravité : légère, modérée et grave. Les normes de fréquence respiratoire varient selon l’âge de l’enfant.
Critères d'Hospitalisation
Les critères d’hospitalisation de la bronchiolite sont liés aux signes de gravité. En règle générale, les signes d’une extrême gravité sont surtout observés en milieu hospitalier. Les critères d'hospitalisation incluent :
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- Détresse respiratoire aiguë : avec désaturation en oxygène, décompensation respiratoire, tirage et cyanose.
- Difficultés d’alimentation importantes.
- Signes de déshydratation.
- Présence de pauses respiratoires.
- Altération de l’état général.
- Facteurs de risque spécifiques (prématurité, cardiopathie congénitale, etc.).
Diagnostic
Le diagnostic de bronchiolite aiguë est essentiellement clinique. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour le diagnostic positif. La virologie respiratoire n’est pas systématique. Des signes radiographiques peuvent être observés, mais ne sont pas indispensables au diagnostic.
Prise en Charge
La prise en charge de la bronchiolite repose avant tout sur des mesures symptomatiques telles que la désobstruction rhinopharyngée (DRP) et le fractionnement alimentaire. La prise en charge est le plus souvent ambulatoire, avec des consignes de surveillance délivrées aux parents sur les signes devant conduire à une nouvelle évaluation médicale.
Désobstruction Rhinopharyngée (DRP)
La DRP est un lavage de nez qui consiste à instiller du sérum physiologique dans les narines pour évacuer les sécrétions nasales. Il est crucial de maintenir la tête du bébé sur le côté pour éviter les risques de fausse route.
Alimentation
Il est recommandé de fractionner les repas pour faciliter la prise alimentaire et éviter la déshydratation.
Traitements Inefficaces
Les bronchodilatateurs (salbutamol Ventoline ou autre), les corticoïdes, les antibiotiques, les anti-reflux, les antitussifs et les fluidifiants sont considérés comme des traitements à ne pas utiliser. La kinésithérapie respiratoire n’est généralement pas indiquée devant un épisode de bronchiolite. L'augmentation du flux expiratoire (AFE) n’est pas efficace dans la prise en charge des nourrissons hospitalisés pour une bronchiolite aiguë.
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Prévention
La prévention de la bronchiolite repose sur plusieurs mesures :
- Vaccination anti-VRS : La vaccination de la future mère contre le VRS (vaccin ABRYSVO) est recommandée entre la 32e et la 36e semaine d'aménorrhée. La vaccination permet le transfert au futur enfant des anticorps neutralisant le VRS. Pour les enfants exposés à leur 1re saison de circulation du VRS, la vaccination maternelle et l'immunisation du nourrisson par anticorps sont les deux stratégies possibles. Le choix de l'une ou l'autre par les futurs parents relève d'une décision éclairée, prise à partir des informations apportées par les professionnels de santé. Cependant, l'immunisation passive par les anticorps monoclonaux, dont le nirsévimab (BEYFORTUS) est à privilégier lorsque la vaccination maternelle risque de ne pas être efficace (nouveau-nés prématurés, intervalle de moins de 14 jours entre la vaccination et la naissance), en cas de nouvelle grossesse chez une mère précédemment vaccinée (pas de données d'efficacité) et chez les femmes immunodéprimées. Le vaccin ABRYSVO s'adresse aux femmes enceintes entre la 32e et la 36e semaine d'aménorrhée à compter de la date de début de la campagne de vaccination et d'immunisation (1er septembre 2025, en France métropolitaine Réunion, Martinique, Guadeloupe, Saint Martin et Saint Barthélémy ; 1er août 2025 en Guyane ; 1er octobre 2025 à Mayotte). Son efficacité d'immunisation dure jusqu'à 6 mois après l'accouchement.
- Immunoglobulines anti-VRS : L’injection intramusculaire d’anticorps nirsévimab (Beyfortus®) peut être envisagée avant la sortie de maternité. Le nirsévimab est à privilégier lorsque la vaccination maternelle risque de ne pas être efficace (nouveau-nés prématurés, intervalle de moins de 14 jours entre la vaccination et la naissance), en cas de nouvelle grossesse chez une mère précédemment vaccinée (pas de données d'efficacité) et chez les femmes immunodéprimées. Le nirsévimab peut être administré, à titre de rattrapage, aux enfants nés entre février et août 2025. Pour les enfants de moins de 24 mois exposés à leur 2nde saison de circulation du VRS et qui demeurent vulnérables à une infection sévère due au VRS, seuls les anticorps monoclonaux sont indiqués.
- Allaitement maternel : Promouvoir l’allaitement maternel.
- Retarder la mise en collectivité : Retarder la mise en collectivité, surtout pour les nourrissons à haut risque de forme grave, qui devraient éviter de fréquenter la collectivité en période épidémique.
- Mesures d’hygiène :
- Lavage des mains à l’eau et au savon pendant 30 secondes avant et après chaque change, tétée, câlins, biberon et repas.
- Aérer la chambre de bébé au moins 10 minutes par jour.
- Éviter les lieux publics confinés.
- Ne pas partager les biberons, tétines, sucettes ou couverts.
- Laver régulièrement les jouets et doudous.
- Éviction du tabagisme passif : Le tabagisme passif est un facteur de risque majeur de bronchiolite et augmente le risque d’hospitalisation. Le tabagisme pendant la grossesse augmente également le risque de bronchiolite et sa gravité chez le prématuré.
- Mesures barrière strictes : Adopter des mesures barrière strictes autour des nourrissons de moins de 1 an, renforcées autour des moins de 3 mois. En cas de rhume, il est recommandé d’éternuer dans le coude, d’éviter d’embrasser bébé sur le visage et les mains, et de porter un masque pour s’occuper de bébé.
Asthme du Nourrisson
Il est important de noter les critères diagnostiques de l’asthme du nourrisson :
- Au moins 3 épisodes de bronchiolite chez un nourrisson de moins de 12 mois.
- 2 épisodes de bronchiolite chez un nourrisson de moins de 12 mois avec atopie familiale ou personnelle.
- Dyspnée sifflante après 12 mois (sans autre cause).
Complications Possibles
Les complications de la bronchiolite peuvent inclure :
- Difficultés d’alimentation
- Détresse respiratoire aiguë
- Infection bactérienne concomitante (Haemophilus, pneumocoque, M.)
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