La migraine est une pathologie neurologique fréquente, notamment chez l'enfant et l'adolescent. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble sur la prise en charge de la migraine, en mettant l'accent sur l'approche d'un neuropédiatre et les recommandations actuelles.
Définition et diagnostic de la migraine
La migraine est définie comme une pathologie neurovasculaire fréquente, liée à des altérations subtiles neuronales et vasculaires. Elle est considérée comme un facteur de risque vasculaire indépendant. L'origine de la migraine est à la fois génétique et environnementale, avec un impact important sur la qualité de vie. On distingue la migraine épisodique, avec moins de 15 jours de céphalées par mois, de la migraine chronique, qui se manifeste par plus de 15 jours de céphalées par mois depuis plus de 3 mois.
Le diagnostic de la migraine repose sur des critères cliniques précis, définis par l'ICHD-3 (Classification Internationale des Céphalées). L'examen clinique est généralement normal en dehors des crises.
Critères diagnostiques de la migraine sans aura (MSA)
Pour poser le diagnostic de migraine sans aura, les critères suivants doivent être remplis :
- Au moins 5 crises répondant aux critères B à D.
- Céphalées paroxystiques durant de 4 à 72 heures (2 à 72 heures chez l'enfant).
- Céphalées avec au moins deux des caractéristiques suivantes : unilatérale, pulsatile, intensité modérée à sévère, aggravée par ou entraînant l'évitement de l'activité physique de routine.
- Céphalées associées à au moins un des caractères suivants : nausées/vomissements, photophobie et phonophobie.
- La céphalée n'est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l'ICHD-3.
L'osmophobie (dégoût des odeurs) est un symptôme très spécifique de la crise migraineuse. La douleur typique est frontale, orbitale, temporale et occipitale, et fréquemment cervicale. D'autres symptômes non douloureux peuvent être présents, tels que l'allodynie, la fatigue, les bâillements, les difficultés de concentration, les changements d'humeur, la raideur nucale, la pâleur et les vertiges. Des signes autonomes sont également possibles, comme la rougeur conjonctivale, le larmoiement, la congestion nasale, la rhinorrhée, l'œdème de paupière, le myosis ou le ptosis.
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Critères de la migraine avec aura
Le diagnostic de migraine avec aura repose sur les critères suivants :
- Au moins deux crises répondant aux critères B et C.
- Au moins un symptôme d'aura entièrement réversible : visuel, sensitif, de la parole et/ou du langage, moteur, du tronc cérébral ou rétinien.
- Au moins trois des caractères suivants : au moins un symptôme d'aura se développe progressivement sur au moins 5 minutes, au moins deux symptômes d'aura surviennent successivement, chaque symptôme d'aura dure 5 à 60 minutes, au moins un symptôme d'aura est unilatéral, au moins un symptôme d'aura est positif.
- L'aura est accompagnée, ou suivie dans les 60 minutes, d'une céphalée.
- Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un autre diagnostic de l'ICHD-3.
Il existe quatre types d'aura : visuelles (plus de 90 % des auras), sensitives, aphasiques et motrices (migraine hémiplégique). L'atteinte ophtalmique est bilatérale, positive (flashs lumineux, zig-zags) ou négative (scotome).
Interrogatoire et examen clinique
Un interrogatoire minutieux est essentiel pour comprendre l'histoire des céphalées du patient. Il doit inclure :
- Les antécédents familiaux, notamment de coronaropathie, d'AVC, de phénomène de Raynaud et d'autres douleurs.
- La consommation d'alcool et de tabac.
- La recherche d'un syndrome anxieux/dépressif (échelle HAD).
- Les antécédents cardiovasculaires et respiratoires (asthme, hypertension artérielle).
- Les troubles du sommeil (ronflement, insomnie).
- La présence d'autres douleurs.
- L'obésité.
L'histoire des céphalées doit préciser :
- L'âge de début.
- La localisation, le type, la durée, l'intensité et la périodicité des céphalées.
- Les jours mensuels de céphalées.
- Les prodromes (fatigue, difficultés de concentration, raideur nucale, phonophotophobie, nausées, vision floue, bâillements, pâleur).
- Les signes associés pendant la crise.
- Les signes post-critiques (fatigue, humeur exaltée ou dépressive).
- La présence d'une aura.
- Les facteurs déclenchants identifiés (chaleur, menstruations, alcool, etc.).
Un avis neurologique est recommandé en cas d'aura atypique ou sévère, de migraine sévère ou de migraine résistante/réfractaire.
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Traitement de la crise migraineuse
Le traitement de la crise migraineuse vise à soulager la douleur et les symptômes associés, et à permettre au patient de reprendre ses activités normales. Les objectifs du traitement doivent être expliqués au patient.
Médicaments non spécifiques
Les traitements non spécifiques doivent être limités à un maximum de 14 jours par mois, ou 8 jours par mois si associés à de la caféine ou du métoclopramide.
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Ibuprofène, kétoprofène, naproxène, diclofénac ou flurbiprofène peuvent être utilisés. En cas de mauvaise tolérance, un essai avec un suppositoire (kétoprofène, naproxène, diclofénac) peut être envisagé.
- Nausées et vomissements : Le métoclopramide 10 mg ou la dompéridone 10 mg sont efficaces.
- Opiacés : Les opiacés sont à éviter car ils aggravent les nausées et peuvent entraîner des céphalées par abus médicamenteux et un mésusage.
Triptans
Les triptans sont des médicaments spécifiques de la migraine. Ils doivent être limités à un maximum de 2 prises par 24 heures, avec un intervalle minimal de 2 heures entre les prises. Différentes formulations sont disponibles :
- Comprimé : élétriptan 20/40 mg, rizatriptan 5/10 mg, sumatriptan 50 mg, almotriptan 12,5 mg, frovatriptan 2,5 mg, naratriptan 2,5 mg, zolmitriptan 2,5 mg.
- Orodispersible : rizatriptan, zolmitriptan.
- Nasal : sumatriptan 10 mg/0,1 mL.
- Sous-cutané : sumatriptan 6 mg/inj.
Les triptans sont contre-indiqués en cas de phénomène de Raynaud, de cardiopathie ischémique et de risque cardiovasculaire élevé, ainsi que d'hypersensibilité au produit. En cas d'absence de réponse ou d'effets secondaires, il est possible d'augmenter la dose (ou de la réduire), de changer de voie d'administration ou de changer de triptan. En cas de récidive des céphalées après 48 heures, il est possible de coupler un triptan avec un AINS. Il est recommandé de reconsulter si le triptan est pris plus de 8 jours par mois.
Réévaluation du traitement de la crise
La prise en charge par le traitement de crise doit être réévaluée à chaque consultation avec le score M-TOQ (concerne AINS, triptan, paracétamol…). On parle de résistance après échec sur au moins 3 crises d'au moins 2 traitements essayés en posologies/voies optimales des AINS et des triptans. Dans ce cas, un avis neurologique est recommandé.
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Traitement de fond anti-migraineux
Le traitement de fond anti-migraineux est indiqué dans les cas suivants :
- Utilisation du traitement de crise ≥ 8 jours/mois depuis ≥ 3 mois.
- Migraine sévère (crises fréquentes ≥ 8 jours/mois, score HIT-6 ≥ 60, ou intensité imposant un arrêt total des activités pour ≥ 50 % des crises).
- Crises migraineuses invalidantes malgré un traitement de crise optimal.
L'objectif du traitement de fond est de réduire le nombre de jours de céphalées d'au moins la moitié pour la migraine épisodique (inférieure à 15 jours par mois) ou d'au moins 30 % si migraine chronique (supérieure ou égale à 15 jours par mois). Une réévaluation est nécessaire au 3e mois. Les bénéfices recherchés sont la réduction de la consommation d'antalgiques, de l'intensité et de la durée des crises (et de l'aura), ainsi que l'amélioration de la qualité de vie.
Traitement de fond de la migraine en première intention
Le traitement de fond doit être pris en charge pendant au moins 3 mois avant de conclure à une inefficacité. Les options de première intention sont :
- Migraine épisodique (< 15 j/mois) :
- Propranolol 20-240 mg/j en 2 prises ou LP matin.
- Métoprolol LP 50-200 mg le matin.
- Alternatives aux bêtabloquants : amitriptyline 25-150 mg/j, candésartan 16 mg/j ou topiramate.
- Migraine chronique (≥ 15 j/mois) :
- Topiramate 50-200 mg en 1-2 prises.
En cas d'inefficacité du traitement de fond, il est important d'évaluer l'observance, de rechercher un abus médicamenteux, de maximiser les doses et de substituer par un autre traitement de fond. En cas de migraine résistante (échec de 3 traitements de fond bien conduits), un adressage en centre expert est recommandé.
Arrêt d'un traitement de fond
Après 6 à 12 mois de traitement efficace, il est possible de tenter d'arrêter le traitement progressivement, par décroissance progressive. Le même traitement peut être repris si les migraines récidivent.
Hygiène de vie et autres thérapies
En complément du traitement médicamenteux, une bonne hygiène de vie est essentielle :
- Arrêt du tabac obligatoire.
- Éviter les facteurs déclenchants identifiés (facteur alimentaire, alcool, manque de sommeil/grasse matinée, stress, jeûne, chaleur, changements de climat).
- Activité physique d'endurance régulière.
- Hydratation adaptée.
D'autres thérapies peuvent être envisagées, telles que la relaxation, le biofeedback et les thérapies cognitives et comportementales (TCC) de gestion du stress. Il est important de noter que l'homéopathie et les manipulations cervicales ne sont pas recommandées dans la prévention de la migraine.
Névralgie du trijumeau
La névralgie du trijumeau est une autre forme de douleur faciale qui peut être confondue avec la migraine. Elle nécessite une prise en charge multidisciplinaire en centre expert. Les médicaments comme les antalgiques classiques ou les anti-inflammatoires ne sont pas efficaces contre la névralgie du trijumeau. Les anticonvulsivants (Tegretol, Lamictal, Neurontin, Lyrica…) sont prescrits pour bloquer les signaux de douleur du nerf. En cas d'échec du traitement médical, un traitement chirurgical ou radiochirurgical peut être proposé.
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