La grossesse et la naissance d'un enfant sont souvent considérées comme des événements heureux, mais elles représentent également des épreuves physiques et psychiques pour les femmes. Il existe un continuum entre les manifestations psychiques normales liées à ces mutations et les manifestations pathologiques. Parmi ces dernières, le trouble bipolaire post-partum, bien que moins connu que la dépression post-partum, mérite une attention particulière.
Prévalence et Contexte
La dépression post-partum, ou périnatale, touche entre 10 et 15 % des femmes au cours de l’année suivant l’accouchement. Cependant, il est crucial de ne pas la confondre avec le baby blues, un trouble passager survenant juste après la naissance. La dépression post-partum, elle, est un état dépressif majeur qui apparaît quelques semaines à quelques mois après l’accouchement et persiste. Si les mères sont plus prédisposées, les pères peuvent également en souffrir. Il est donc primordial de ne pas rester isolé et d’en parler à un médecin.
La grossesse est une période à haut risque psychiatrique, avec une prévalence des troubles psychiatriques s’élevant de 15 à 29 %. Malheureusement, seulement 5 à 14 % des femmes reçoivent un traitement pour ces troubles. Lors de la grossesse, la femme traverse des bouleversements somatiques, hormonaux, psychologiques, familiaux et sociaux, nécessitant une adaptation constante de son corps et de son psychisme.
Manifestations Psychiques Normales
Le processus psychoaffectif menant à l’état d’être mère, appelé maternalité, est favorisé par la « transparence psychique ». Cette dernière permet à la mère d’être à l’écoute de sa propre histoire infantile, réactualisant des conflits anciens pour les réaménager. De fille, la femme devient mère, un moment de vulnérabilité où des traumatismes et des deuils passés peuvent resurgir.
Au début, le vécu de la grossesse est au premier plan, avec un sentiment de plénitude et de toute-puissance. Progressivement, des représentations de l’enfant à venir se construisent, et l’enfant réel commence à être appréhendé lors des échographies. Ce mouvement de maturation s’exprime par des manifestations psychiques parfois intriquées avec des manifestations somatiques, nécessaires à l’adaptation de la future mère à sa nouvelle fonction.
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Au cours du premier trimestre, les femmes présentent souvent des nausées et des vomissements, principalement dus à des facteurs hormonaux. Les craintes sont fréquemment centrées sur la grossesse, concernant les changements corporels, une malformation fœtale, l’accouchement ou l’aptitude à s’occuper de l’enfant. La transparence psychique peut favoriser la réactivation de traumatismes anciens, réactualisant des symptômes de stress post-traumatique. La dépression anténatale, touchant environ 10 à 20 % des femmes enceintes, est le plus souvent d’intensité légère ou moyenne, mais peut être à l’origine d’une dépression post-natale.
Troubles Spécifiques et Complications
La survenue d’une grossesse chez une femme avec un trouble psychotique chronique impose une surveillance stricte, en raison du risque de non-observance des suivis, de la prise ou de l’arrêt imprévu de médicaments antipsychotiques, de l’existence d’addictions multiples et de conditions de vie précaires. Le déni de grossesse, concernant environ 3 femmes enceintes sur 1 000, se définit comme la non-conscience involontaire de son propre état de grossesse.
La survenue d’une grossesse chez une personne avec un trouble lié à l’usage de l’alcool ou de substances est à haut risque. Tous les types de produits utilisés franchissent la barrière hématoplacentaire, avec un risque de toxicité pour l’embryon puis le fœtus. La consommation est souvent difficile à évaluer car fréquemment minorée. Outre le produit, d’autres éléments représentent des facteurs de gravité : survenue accidentelle, découverte tardive, consultations obstétricales absentes ou irrégulières, antécédents de grossesses compliquées, infections associées (VHB, VHC, VIH), conditions de vie précaires, isolement et marginalisation. La consommation de toxiques est cause de certaines complications obstétricales : avortement spontané et accouchement prématuré, retard de croissance intra-utérin, mort périnatale.
L'Accouchement et le Post-Partum Immédiat
L’accouchement est un événement fondateur. Le vécu de vulnérabilité, de perte de contrôle ou la perception de complications obstétricales avec un sentiment de mort imminente pour la mère ou l’enfant peuvent induire des symptômes de trouble de stress aigu, voire des troubles de stress post-traumatique. Au moment de la naissance, la mère est dans un état psychique particulier, appelé préoccupation maternelle primaire, orientant son attention vers le nouveau-né, facilitant les soins physiques et affectifs.
La première rencontre avec le nouveau-né est le moment où se confrontent l’enfant imaginaire et l’enfant réel. Les interactions témoignent d’échanges complexes entre le nouveau-né et ses parents, réciproques et influencés par les compétences propres du nourrisson. Jusqu’à 80 % des accouchées présentent un blues du post-partum, apparaissant entre le deuxième et le cinquième jour, avec un pic au troisième jour, contemporain de la montée de lait. Il est spontanément résolutif en quatre à dix jours. Les manifestations sont à type de labilité émotionnelle, d’hyperesthésie affective et de pleurs. On retrouve un sentiment d’incapacité à s’occuper de son enfant, le sentiment d’être délaissée. Il s’agit d’un processus adaptatif physiologique qui permet à la mère d’acquérir une sensibilité et une réactivité particulières à l’égard du nouveau-né, utile à l’établissement du lien mère-enfant. Il faut bien repérer les signes inhabituels, traduisant un processus plus pathologique.
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Les symptômes anxieux peuvent être isolés ou associés à d’autres entités cliniques du post-partum. Ils peuvent aussi être l’expression de troubles anxieux préexistants. Les phobies d’impulsion au cours du post-partum sont des angoisses de passage à l’acte à l’égard du nourrisson qui peuvent aller jusqu’à la phobie d’infanticide. Les symptômes ne présentent pas de spécificité si ce n’est leur contexte d’apparition. L’état de stress post-traumatique a des effets négatifs directs sur le système de valeurs de la femme (altération du sentiment de sécurité, d’humanité, de contrôle sur les actions entreprises, d’estime de soi).
Trouble de l'Humeur et Bipolarité Post-Partum
Les troubles de l’humeur touchent 15 % des mères dans la période du post-partum. Souvent, il s’agit du premier épisode dépressif, en majorité des dépressions d’intensité légère à modérée sans symptôme psychotique. Le diagnostic de dépression du post-partum peut être envisagé soit en cas de prolongation des symptômes du baby blues au-delà de dix jours, soit dans l’année suivant l’accouchement, le plus souvent dans les trois à six semaines. Leur durée varie de plusieurs semaines à plus d’un an. La dépression du post-partum est marquée par une humeur triste, une irritabilité, une asthénie importante, une anxiété s’exprimant parfois sous la forme de phobies d’impulsion. Le sentiment d’incapacité et les auto-accusations concernent la fonction maternelle et tout particulièrement les soins à l’enfant. Ces troubles sont souvent minimisés, voire dissimulés à l’entourage par la femme par crainte d’être jugée. Ils s’expriment parfois de façon indirecte par le biais de plaintes somatiques, de craintes excessives à propos de la santé de l’enfant amenant à des consultations pédiatriques répétées. Ils peuvent aussi se manifester par des troubles fonctionnels précoces du nourrisson (sommeil, alimentation…) ou encore des coliques, des pleurs fréquents. Ils peuvent, enfin, être révélés par des troubles des interactions mère-enfant. Ce mal-être retentit sur la relation mère-enfant, perturbant les interactions tant au niveau quantitatif que qualitatif. Il convient de s’assurer de la qualité des interactions précoces mère-enfant, et du développement psychomoteur du nourrisson. Un tableau dépressif peut conduire les personnes en charge de l’enfant à se montrer moins réactives, moins « répondantes », moins sensibles, moins rapides dans leurs réponses et moins engagées par la voix, le comportement. Des moments de sollicitude anxieuse démesurée peuvent alterner avec une indisponibilité totale à l’égard de l’enfant, voire, par exemple, une intolérance aux pleurs. Les angoisses de mort sont massives et concernent l’enfant, la mère elle-même.
Bien que rares, les épisodes maniaques post-partum ont une fréquence supérieure dans les quatre semaines suivant l’accouchement par rapport à toute autre période de la vie d’une femme. Il s’agit d’un état délirant aigu associé à des troubles thymiques et des éléments confusionnels. Il concerne 1 ou 2 naissances pour 1 000 et débute le plus souvent de façon brutale, dans les quatre premières semaines après l’accouchement, avec un pic de fréquence entre trois et dix jours. Elle est parfois précédée de prodromes à type de crises de larmes, ruminations anxieuses, insomnie avec agitation, sentiment d’étrangeté, doutes sur la naissance et l’intégrité corporelle, désintérêt progressif à l’égard de l’enfant. À la phase d’état, le tableau est polymorphe. Les manifestations thymiques sont marquées par une vraie labilité émotionnelle, avec alternance de phases mélancoliques et de phases maniaques avec excitation. Les idées délirantes sont de mécanisme polymorphe et leur thématique est centrée sur la maternité, l’accouchement, le nouveau-né ou encore le conjoint. La confusion associe une désorientation temporo-spatiale, des perturbations du rythme veille-sommeil. L’anxiété est importante, avec un sentiment de dépersonnalisation, parfois des angoisses de mort. L’enfant est souvent perçu comme persécuteur. La mère est dans l’incapacité de s’en occuper. Les diagnostics différentiels sont principalement la thrombophlébite cérébrale, la rétention placentaire, les infections, la prise de toxiques. L’évolution est résolutive, sans séquelles, en quelques semaines à quelques mois, dans 20 à 50 % des cas.
Le post-partum est une période à risque plus important de décompensation d’un trouble schizophrénique déjà connu ou d’un trouble de l’humeur. Ce risque augmente avec les accouchements ultérieurs. Les interruptions volontaires ou médicales de grossesse, une mort fœtale in utero au cours de la grossesse sont des événements qui peuvent prendre un caractère traumatique. Leur impact dépend de l’histoire maternelle. Il peut s’agir d’une dépression réactionnelle, souvent méconnue. Le sentiment de culpabilité maternelle est alors massif, favorisant le risque de survenue d’une dépression lors d’une autre grossesse et retentissant sur la façon dont est investi l’enfant à venir.
Facteurs de Risque et Prédispositions
Certains facteurs prédisposent à un trouble psychique de la grossesse et du post-partum. Il s’agit de facteurs favorisants et de situations de vulnérabilité qui ne sont pas des facteurs de causalité directe. Les troubles psychiques de la grossesse et du post-partum sont étroitement corrélés avec des facteurs psychoaffectifs et des facteurs obstétricaux.
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Lors des consultations de suivi de grossesse, il est nécessaire de prendre le temps d’informer mais aussi d’écouter attentivement la femme enceinte, le couple, afin d’appréhender leur situation dans sa globalité, c’est-à-dire selon ses aspects médico-psycho-sociaux. Il faut être soucieux de toute situation de vulnérabilité et de toute forme d’insécurité. Aussi, si la femme a un suivi en secteur spécialisé, la grossesse doit faire l’objet d’un projet thérapeutique, avec co-suivi régulier par des psychiatres, obstétriciens ou sages-femmes. La grossesse ne devrait être envisagée que lorsque la pathologie psychiatrique est équilibrée depuis plusieurs mois. Dans les cas spécifiques de patientes avec une addiction à un produit, l’évaluation peut être guidée par des outils dédiés (par exemple, l’outil RPIB, repérage précoce et intervention brève). Les femmes doivent être informées sur les risques de la prise de toxiques pendant la grossesse et en cas d’allaitement. Les premières rencontres doivent favoriser l’alliance thérapeutique. Il faut éviter toute culpabilisation et toute stigmatisation.
Gestion Thérapeutique et Prise en Charge
Toute prescription de psychotropes pendant la grossesse implique de mettre en balance les bénéfices par rapport aux risques. Les risques sont tout autant ceux de l’exposition au traitement pour le fœtus que ceux de l’abstention thérapeutique. De façon générale, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes à une femme enceinte au cours du premier trimestre et de diminuer, voire d’arrêter, tout traitement juste avant l’accouchement. Quelques règles de prescription sont à respecter : le traitement doit être prescrit à posologie efficace ; les modifications pharmacocinétiques en cours de grossesse peuvent amener à augmenter la posologie ; l’arrêt brutal d’un traitement lors de la découverte d’une grossesse peut entraîner un sevrage ou la décompensation du trouble sous-jacent, avec un retentissement sur le déroulement de la grossesse.
Au cours de l’allaitement ou du sevrage, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes. Lorsqu’une prescription médicamenteuse est requise chez une femme qui allaite, il faut tenir compte de l’exposition de l’enfant au médicament. Celle-ci dépend tout d’abord de la quantité de médicament présente dans le lait. L’exposition du nourrisson au médicament dépend aussi de ses capacités d’élimination (hépatique et rénale).
Pendant les périodes de la grossesse et du post-partum, du fait de l’état de « perméabilité psychique », l’abord psychothérapeutique tant préventif que curatif est d’une particulière efficacité. Les soins concernent d’une part la mère, d’autre part le lien mère-enfant et les relations père (autre parent)-mère-enfant. L’abord de la situation dans sa globalité implique des professionnels multiples dont la concertation et la coordination sont fondamentales. Il s’agit de soins organisés en réseau. Les conduites thérapeutiques pendant la grossesse sont essentiellement ambulatoires, selon deux axes : psychothérapeutique et chimiothérapeutique.
Il semble que, chez une femme sur deux, la grossesse et son effet sur la stabilisation des taux d’estrogènes aient un effet bénéfique sur les troubles bipolaires. En cas de désir de grossesse, les femmes qui prennent des médicaments régulateurs de l’humeur (thymorégulateurs) doivent en parler avec leur médecin. Une réévaluation du traitement est nécessaire avant de débuter la grossesse. Les risques de malformations liés aux traitements thymorégulateurs ont été probablement un temps sous-estimés pour être ensuite sur-estimés. Le risque de rechute dépressive ou maniaque provoqué par l’arrêt d’un traitement bien équilibré doit être comparé aux risques induits par la poursuite du traitement pendant la grossesse. Néanmoins, toutes les mesures doivent être prises pour éviter une grossesse sous valproate de sodium ou valpromide, en raison du risque de malformations chez le fœtus et de troubles du développement chez les enfants dont les mères ont pris le médicament. Pour les autres substances, le risque malformatif est moins important. Le lithium augmente légèrement le risque de malformations cardiaques, notamment en cas de prise entre le premier et le deuxième mois de grossesse. Si possible, il doit être suspendu pendant cette période. Dans tous les cas, une grossesse chez une femme traitée pour un trouble bipolaire est considérée comme à risque et doit être prise en charge par une équipe spécialisée.
Après l’accouchement, les femmes souffrant d’un trouble bipolaire sont plus vulnérables et doivent faire l’objet d’une surveillance rapprochée. Elles sont exposées à un risque augmenté de dépression et à un risque de psychose. Si le traitement thymorégulateur a été interrompu, le risque de récidive de la maladie justifie la reprise d’un traitement dans les semaines qui précèdent et qui suivent l’accouchement. Les sels de lithium sont souvent privilégiés.
Importance de la sensibilisation et du soutien
Le trouble bipolaire, la dépression post-partum et la psychose post-partum ont récemment fait la une des médias. Bien que la sensibilisation accrue aux troubles de l'humeur post-partum soit prometteuse, le trouble bipolaire post-partum est pratiquement inconnu. Il peut sembler sans importance de rendre public un trouble de l'humeur obscur, mais l'expérience post-partum de chaque mère compte. De nombreux professionnels de la santé ignorent que le bipolaire post-partum existe. Certaines organisations post-partum et bipolaires ne connaissent pas le bipolaire post-partum ou ne sont pas claires sur sa définition.
Le dépistage de la santé mentale pendant la grossesse serait d'une immense valeur pour chaque mère. Les femmes ayant des antécédents familiaux de trouble bipolaire pourraient être observées après l'accouchement et si des symptômes se manifestaient, elles seraient traitées immédiatement. Toute personne vivant avec une maladie stigmatisée mérite une chance de trouver le soutien et l'empathie d'autres personnes qui comprennent son expérience. En nous connectant avec ceux qui peuvent comprendre notre trouble de l'humeur, nous ne trouverons peut-être pas de remède magique, mais un soutien virtuel peut être extrêmement utile.
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