L'infertilité touche aujourd'hui un couple sur quatre en France, se définissant comme l'incapacité d'obtenir une grossesse après douze mois de rapports sexuels réguliers non protégés. Parmi ces cas, 10% demeurent inexpliqués, soulignant la nécessité d'explorer des pistes diagnostiques et thérapeutiques innovantes. Dans ce contexte, la biopsie de l'endomètre, et notamment son analyse immunologique, émerge comme un outil précieux pour comprendre et traiter les causes potentielles d'échecs d'implantation et de fausses couches à répétition.
Le rôle de l'immunologie de la reproduction et le test UtimPRO
Les recherches de MatriceLab en immunologie de la reproduction ont mis en évidence que plus de 80% des patientes en échecs de parcours d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) présentaient des dérégulations immunitaires de l'endomètre (Lédée et al, 2023). L’impact de l’environnement immunitaire dans la réussite de l’implantation embryonnaire est aujourd’hui démontré (Genest et al, 2023). Un test diagnostic existe afin de mieux comprendre le phénomène et dresser un profil immunologique pour adapter le soin à chaque patiente.
Grâce au prélèvement d’une biopsie de l’endomètre réalisée en consultation, le test UtimPRO (PCT/EP2013/065355) permet de dresser un profil immunitaire utérin pour mieux comprendre les échecs d’implantation et les fausses couches à répétition. La patiente est-elle en sous-activation immunitaire ? En sur-activation immunitaire ? Ou présente-t-elle un profil mixte ? Chacun de ces profils appelle une réponse thérapeutique différente. La réaction immunitaire nécessaire à l’implantation embryonnaire ne se fait pas car les cellules immunitaires ne sont pas présentes ou sont immatures. L’identification de ces profils permet de mettre en évidence des causes immunologiques dans des cas d’échecs à répétition jusque-là inexpliqués.
Biopsie de l'endomètre : procédure et objectifs
La biopsie de l’endomètre est un prélèvement de tissu de la muqueuse utérine. Elle peut être réalisée en consultation, souvent à l'aide d'une canule fine insérée dans la cavité utérine. Dans certains cas, elle est effectuée lors d'une hystéroscopie, une technique de visualisation directe de l'intérieur de l'utérus. L'objectif principal de la biopsie est d'analyser l'endomètre afin de détecter d'éventuelles anomalies, telles que :
- Dérégulations immunitaires : Évaluer le profil immunitaire de l'endomètre pour identifier les déséquilibres pouvant affecter l'implantation embryonnaire.
- Endométrite chronique : Détecter une inflammation persistante de l'endomètre, souvent asymptomatique, qui peut altérer la réceptivité utérine.
- Anomalies histologiques : Rechercher des anomalies cellulaires pouvant indiquer des pathologies bénignes ou malignes, y compris les pathologies cancéreuses.
Bilan sous thérapeutique et suivi
Après la mise en place d’un traitement personnalisé pour corriger la dérégulation immunitaire identifiée par le test UtimPRO, il faut analyser la réponse de l’endomètre pour confirmer son impact et valider son efficacité. Le bilan sous thérapeutique fonctionne de la même façon que le bilan initial, avec une biopsie réalisée en consultation par le médecin de la reproduction. Lorsque vous réalisez une biopsie initiale, les résultats sont valables environ 1 an. En cas de déséquilibre du milieu utérin, un traitement est alors conseillé. En fonction des résultats, ou au bout de quelques mois, il vous est également possible de réaliser une biopsie sous thérapeutique. Lors d’une biopsie sous thérapeutique, le tarif est moins élevé.
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Scratching endométrial
De plus en plus de médecins ont recours à une technique nommée « scratch de l’endomètre », ou « scratching » pour optimiser les FIV. Comme son nom l’indique, il est question d’effectuer un « curetage » de la partie située à l’intérieur de l’utérus, où l’embryon est déposé dans le but de s’implanter. En règle générale, le scratching endométrial est pratiqué sur les patientes qui ont multiplié les traitements sans parvenir à déclencher une grossesse. Pour réaliser cette technique, le gynécologue fait usage d’une canule relativement fine et destinée à entrer dans la cavité utérine. Le scratching endométrial peut générer de légères douleurs, à l’image de celles engendrées par les menstruations. Grâce à la technique du scratching endométrial, il a déjà été observé de légères améliorations lors de l’implantation de l’embryon. Elle permettrait effectivement d’aider l’endomètre à s’activer grâce à l’activation des protéines qui s’y trouvent. Plusieurs études cliniques ont déjà permis d’observer des taux de réussite plus élevés dans le cadre des traitements pour les patientes qui subissent des échecs d’implantation. Certains spécialistes évoquent régulièrement les taux de réussite permis par le scratching endométrial, ainsi que les résultats avancés par les études sur le sujet. Les patientes qui subissent plusieurs échecs souhaitent le plus souvent se tourner vers cette technique qui leur paraît prometteuse. Ainsi, la plupart des spécialistes préfèrent attendre l’obtention de résultats plus clairs et nombreux en lien avec les études qui sont actuellement menées.
Endométrite chronique: diagnostic et implications
L’endométrite chronique est une inflammation continue de l’endomètre. C’est une pathologie qui peut être retrouvée chez jusqu’à 10% des femmes, bien que l’on sache que ce pourcentage est beaucoup plus élevé chez les patientes ayant eu des échecs répétés d’implantation d’embryons ou chez les patientes ayant subi des fausses couches à répétition (10-67%). Le diagnostic est fait par histopathologie de l’endomètre, c’est-à-dire qu’il est nécessaire de faire une biopsie de l’endomètre, puis de l’analyser. Le test doit détecter les plasmocytes, qui sont un type de cellule sanguine qui provoque une inflammation des tissus. Afin de les distinguer, un marqueur de ces cellules est utilisé, qui est le CD 138. Cependant, certains signes que l’on retrouve en hystéroscopie pourraient également alerter sur cette pathologie, comme la présence de micropolypes. Plus intéressant dans le domaine de la médecine de la reproduction est l’effet qu’elle peut produire dans nos traitements. Cette inflammation chronique provoque des changements immunitaires et empêche le changement nécessaire de l’endomètre de se produire pendant la fenêtre d’implantation, nous parlerions donc d’un endomètre avec sa réceptivité modifiée. Enfin, compte tenu de son importance sur les résultats des traitements de procréation assistée, la présence de cette pathologie doit être écartée chez toutes les patientes en échec d’implantation répété ou en avortements répétés, soit par une biopsie endométriale dirigée lors d’une hystéroscopie, soit bien effectuer une biopsie de l’endomètre lors de la consultation médicale. Sa découverte nécessite un traitement antibiotique pendant 14 jours.
Autres explorations et perspectives
L’équipe MatriceLab poursuit ses travaux de recherche et développement pour lutter contre l’infertilité et accompagner les patientes et les couples dans leurs projets de vie. Dre. Una approche qui ne s’intéresserait pas aux 3 membres : femme, homme et embryon serait totalement incomplète. La génétique joue un rôle essentiel dans l’étude multidisciplinaire. Les tests génétiques peuvent identifier la cause de ces problèmes de reproduction. En utilisant les techniques de diagnostic les plus avancées comme le séquençage massif, dans l’étude du couple ou de l’embryon, nous pouvons offrir un traitement spécialisé à nos patients pour parvenir à la naissance d’un enfant sain. Le Test IBgen RIF nous permet d’analyser les variantes de gènes associés au risque de thrombose ainsi que les facteurs immunologiques et de réceptivité de l’endomètre. Le Panneau Génétique Blocage Embryonnaire nous permet de rechercher l’existence ou non d’une origine génétique dans les cas dans lesquels l’embryon bloque son développement dans le laboratoire pendant une FIV. Il s’agit de cas d’une très grande complexité, et donc, depuis le laboratoire de fécondation in vitro, nous nous centrons spécialement sur l’embryon en réalisant plusieurs études pour réussir à augmenter votre potentiel pour l’implantation dans l’utérus maternel. Cet aspect est d’une grande importance puisqu’il faut tenir compte du fait que la plus grande partie des défauts d’implantation et/ou fausses-couches sont dus à une altération chromosomique dans l’embryon. En troisième lieu, et bien que le sujet est constamment controversé, une ouverture dans la zone pellucide (ou couche externe) de l’embryon grâce à l’usage de pulsations laser améliore l’implantation dans des cas très sélectionnés. Dans certains cas, nous envisageons une quatrième voie d’action : congeler tous les embryons ; ne pas les transférer dans le même cycle de leur obtention et le faire postérieurement, soit dans un cycle spontané ou à l’aide de médicaments, ce qui favorise que l’endomètre maternel, exempt des médicaments stimulants conserve des caractéristiques les plus similaires à un cycle naturel et soit plus réceptif. Il existe d’autres actions de futur, plus à titre de recherche, que nous sommes en train de développer. Dans l’étude, il est essentiel d’évaluer la structure et l’architecture de la cavité utérine. Le meilleur test pour cela est l’hystéroscopie, qui consiste en une visualisation directe du lieu où l’embryon doit faire sa nidation. Régulièrement, dans l’hystéroscopie, nous réalisons une biopsie endométriale, l’objectif est double ; l’un consiste à connaître l’histologie de l’endomètre et en même temps, cette blessure ou scratching (anglicisme souvent utilisé) va permettre une réépithélisation de l’endomètre qui peut améliorer dans certains cas la capacité réceptive de l’endomètre. Nous avons récemment incorporé à l’étude de l’endomètre le marqueur CD-138 qui nous permet d’exclure la présence d’une endométrite chronique. Intralipides : Lors du transfert, l’administration d’intralipides, modulateurs de la réponse immunitaire, est réalisée. Cette application s’effectuera à nouveau lorsque la grossesse sera vérifiée. PRP endométrial (plasma riche en plaquettes). Il est obtenu à partir du sang de la patiente. dénommés antiphospholipidiques.
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