La pratique des biopsies lors d'une endoscopie digestive est une procédure courante en gastro-entérologie. Cet acte permet un double objectif : une description macroscopique des lésions et de leur architecture, et une analyse histopathologique grâce aux prélèvements effectués. Les biopsies sont souvent indispensables pour le diagnostic, la surveillance et le traitement de certaines pathologies. Cependant, les progrès de l'endoscopie et de la caractérisation des lésions permettent désormais de les éviter dans certains cas. Il est important de noter que ce geste, bien que généralement sûr, a un coût.
Matériel et Méthode de Prélèvement
Depuis 2001, les biopsies de la muqueuse digestive doivent être réalisées avec des pinces à usage unique, conformément aux recommandations de la circulaire DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 de mars 2001. L'utilisation de pinces à larges mors et avec un dard est préférable aux pinces de petite taille sans dard, car elles permettent une analyse histologique de meilleure qualité grâce à la taille et au nombre des prélèvements.
Le prélèvement biopsique doit être effectué de manière perpendiculaire à la muqueuse prélevée, en sortant la pince du canal opérateur de quelques centimètres seulement pour améliorer la précision du ciblage. Il est important de noter qu'il ne faut pas que l'endoscope soit positionné dans le fundus lors de la biopsie de l'antre. Dans les zones où l'incidence de la pince est tangentielle, comme dans l'œsophage, l'application de la pince à peine sortie du canal opérateur, associée à un léger béquillage, permet une biopsie de qualité.
Le spécimen prélevé est ensuite placé dans un pot contenant un fixateur à température ambiante, qui peut être coloré (historiquement le formol, car il ne dénature pas les acides nucléiques). Le pot est étiqueté et numéroté, notamment en cas de prélèvements sur différents sites anatomiques.
Demande d'Examen Anatomo-Pathologique et Analyse
En fin de procédure, l'opérateur remplit une demande d'examen anatomo-pathologique. Cette demande doit préciser au minimum le site des prélèvements avec les numéros de pots correspondants en cas de sites multiples, l'aspect macroscopique et le motif de l'endoscopie. Le spécimen est ensuite acheminé au laboratoire d'anatomopathologie, où il est pris en charge par un technicien et inclus dans la paraffine. Le bloc est débité en tranches de 5 mm d'épaisseur pour constituer les lames qui seront analysées par le médecin.
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Selon la CCAMV2, le coût pour l'anatomopathologiste varie de 28 euros pour l'examen histopathologique de biopsie d'une structure anatomique (ZZQX162) à 110 euros pour l'examen de 4 structures anatomiques (ZZQX197). Dans le cas particulier de l'examen histopathologique des biopsies étagées d'une structure anatomique ou l'examen anatomopathologique de biopsies étagées de la muqueuse de l'œsophage, l'analyse est cotée 36,40 euros (ZZQX077) dès lors que la mention "biopsies étagées" est ajoutée sur la demande.
Dans le cadre des biopsies gastriques, un examen immunohistochimique de prélèvement tissulaire fixé avec un à deux anticorps pour la recherche d'Helicobacter pylori (Hp) peut être ajouté, avec un coût de 48 euros (ZZQX069). Pour le gastroentérologue, la facturation des biopsies (HZHE002) est limitée aux biopsies effectuées dans le cadre de la surveillance des MICI correspondant aux recommandations de l'ECCO répondant aux critères médicaux d'une ALD. Dans ce cas, il est nécessaire de prélever au minimum 4 biopsies tous les 10 cm sur la totalité du côlon sans coloration de repérage, ou 5 biopsies minimum ciblées avec coloration de repérage (optique ou électronique).
En résumé, le coût de la réalisation de la FOGD et de l'analyse histologique des biopsies gastriques pour Hp est de 96 + 62 euros = 158 euros.
Risques et Précautions
La biopsie digestive endoscopique est un geste à risque exceptionnel de perforation et de saignement digestif. La biopsie de la muqueuse digestive est considérée comme une procédure à faible risque de complication et de saignement immédiat et retardé, pour laquelle l'arrêt des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires n'est pas recommandé. Il est en revanche recommandé de ne pas prendre de NACO le jour de l'examen, bien que le niveau de preuve soit faible, aucune étude n'ayant évalué ce risque.
Avant toute biopsie, une analyse attentive de la muqueuse digestive et d'une éventuelle lésion est essentielle, en utilisant un endoscope de haute définition et de coloration vitale ou numérique. Pour les lésions néoplasiques ne présentant pas de critère formel d'invasion sous-muqueuse profonde, la résection endoscopique reste la référence, et les biopsies ne sont pas utiles, voire délétères, en raison de la fibrose secondaire et du risque d'erreur d'échantillonnage. Une évaluation endoscopique s'impose en utilisant les classifications simples comme celles de Paris, Sano, Kudo, WASP, LST. La technique de résection sera déterminée en fonction de l'analyse endoscopique minutieuse (avec chromendoscopie) de la lésion. Si aucun critère d'invasion superficielle n'est présent, une résection standard par mucosectomie en-bloc ou piece-meal est envisageable. En revanche, une résection avancée (dissection sous-muqueuse hors lésions duodénales ou grêliques) doit être envisagée si ces critères sont présents. La résection endoscopique est également recommandée pour les petits polypes en dehors des petits polypes hyperplasiques du rectum qui peuvent être laissés en place.
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Indications Spécifiques
Œsophage
Chez les patients à risque de cancer épidermoïde de l'œsophage, il est recommandé d'utiliser la chromoendoscopie au lugol pour la détection d'anomalie muqueuse, bien que les techniques de coloration électronique aient des performances équivalentes. Seules les zones iodo-négatives sont alors biopsiées.
L'œsophage de Barrett (OB) ou endobrachyœsophage (EBO) est défini sur le plan endoscopique par l'ascension de la ligne Z, 1 cm au moins en amont du pôle supérieur des plis gastriques, et sur le plan histologique par la présence d'une métaplasie intestinale authentifiée par des biopsies. Une analyse doit être précautionneuse et faite après coloration à l'acide acétique associée à une coloration numérique (il est conseillé d'analyser la muqueuse en passant une minute par centimètre d'œsophage de Barrett). Les biopsies sont réalisées en premier sur les anomalies de relief ou de couleur en précisant leur localisation (hauteur et quadrant). Puis des prélèvements systématiques, selon le protocole de Seattle, complètent les biopsies ciblées : une biopsie par quadrant tous les 2 cm de hauteur, en pots séparés (un pot par niveau, à préciser sur le bon d'anapath). L'analyse histologique des biopsies et la longueur de l'œsophage de Barrett sont la base des recommandations actuelles de surveillance ou de traitement (mucosectomie, dissection sous-muqueuse, radiofréquence).
Des biopsies étagées doivent être systématiquement réalisées dans le tiers moyen ou supérieur de l'œsophage en cas de symptômes évocateurs d'œsophagite à éosinophile (au moins 5 biopsies étagées) ou de dermatite herpétiforme.
Estomac
Lors d'une gastroscopie, il est important de prendre son temps pour bien examiner l'ensemble de la muqueuse et réaliser les biopsies systématiques et ciblées. La réalisation systématique de biopsies gastriques permet de rechercher une infection à Hp et des lésions pré-néoplasiques. Elle permet également de réaliser l'examen bactériologique avec évaluation de la sensibilité aux antibiotiques. Il est recommandé de pratiquer au moins 5 biopsies gastriques (2 au niveau de l'antre, 1 au niveau de l'angle et 2 au niveau du corps) pour le diagnostic de l'infection (de préférence par immuno-histochimie) et pour l'étude de l'activité inflammatoire, de l'atrophie et de la métaplasie intestinale. Les classifications OLGA ou OLGIM permettent d'évaluer le risque d'évolution vers un cancer gastrique en fonction du degré d'étendue et de sévérité des lésions pré-néoplasiques; les scores 3 et 4 sont prédictifs de la survenue de dysplasie et de cancer. L'association d'une infection par Hp et d'une atrophie ou d'une métaplasie intestinale (MI) majore le risque de cancer (X 5-6); ce risque est variable en fonction de l'atteinte : pan-gastrite (X 15) versus gastrite corporéale (X 34).
Il faut biopsier les polypes gastriques en cas de doute diagnostic ou si le volume ou l'aspect dégénéré conduira à une décision chirurgicale. L'analyse avec un endoscope haute-définition et avec coloration virtuelle suffit généralement pour typer les polypes, il n'y a pas d'indication formelle à réaliser des biopsies. Le geste de résection endoscopique (polypectomie, mucosectomie ou dissection sous-muqueuse) est recommandé en cas d'adénome et pour les polypes hyperplasiques > 1 cm. Les polypes glandulo-kystiques peuvent être respectés lorsqu'ils sont sporadiques (généralement < 1 cm) et ne justifient pas de surveillance. Les lésions sous-muqueuses doivent être biopsiées sous écho-endoscopie, car le rendement de la biopsie muqueuse est faible.
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Duodénum
Un bilan endoscopique complet doit être réalisé avec FOGD et coloscopie en cas d'anémie ferriprive. En l'absence de lésion visible, il faudra réaliser des biopsies duodénales et gastriques. La biopsie fundique (au moins 4) est un élément clé dans l'enquête étiologique d'une anémie par carence en B12. Une gastrite atrophique fundique non à Hp avec biopsies antrales normales sera très évocateur d'une maladie de Biermer.
Dans le bilan initial de diarrhée chronique (qui se caractérise par une augmentation du débit fécal > 200 g/j ou plus de trois selles par jour) évoluant depuis plus d'un mois, les biopsies seront multiples, au minimum égal à 2 et de façon optimale à 4 : 2 distales (3e duodénum) et 2 proximales.
En cas de suspicion d'adénome ou d'adénocarcinome de l'ampoule de Vater cliniquement ou à la FOGD standard, il faudra alors changer d'appareil et utiliser un duodénoscope (appareil à vision latérale). Les biopsies de l'ampoule de Vater seront réalisées avec une meilleure exposition et seront précises.
Côlon et Iléon
La coloscopie seule a un intérêt diagnostic dans 7 % à 31 % des cas, les pathologies les plus fréquemment retrouvées étant les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) et les colites microscopiques. L'iléoscopie systématique a un intérêt diagnostic chez 18 % des patients non VIH ayant une diarrhée chronique. Lorsqu'une MICI est suspectée, les biopsies iléales sont indispensables : 36 % des patients ayant une diarrhée chronique et une coloscopie normale ont une iléite terminale. L'iléoscopie avec coloration virtuelle permet d'améliorer le diagnostic.
Des biopsies doivent être faites dans des pots séparés comportant des biopsies iléales, coliques droites et recto-sigmoïdiennes (3 à 4 biopsies par site) en cas de suspicion de colite microscopique. Les biopsies rectales seules sont insuffisantes. Dans le cas des colites, le diagnostic différentiel entre MICI inaugurale et colite infectieuse est facile lorsque la coproculture est positive et que l'évolution sous antibiotiques est rapidement favorable. L'aspect endoscopique seul ne permet pas de différencier une poussée inaugurale de MICI d'une colite infectieuse, à l'exception notable de la colite pseudomembraneuse, spécifique du Clostridium difficile. Les biopsies sont en faveur d'une MICI si elles montrent une distorsion des cryptes ou une plasmocytose basale, mais ces signes peuvent manquer au début d'une poussée. Il est alors utile de répéter les biopsies quelques semaines plus tard. Dans les cas des colites limitées au rectum et au sigmoïde, les biopsies permettront de distinguer une poussée de MICI, un syndrome de l'ulcère solitaire du rectum, une endométriose et une maladie sexuellement transmissible (MST).
Du fait du risque accru de cancer colo-rectal dans la population de MICI par rapport à la population générale, il est indiqué de débuter le dépistage par coloscopie après 8 ans d'évolution. Cette coloscopie doit être réalisée dans des conditions parfaites de préparation, après lavage abondant à la montée et au retrait, après coloration vitale à l'indigo-carmin (chromo-endoscopie).
Colites Microscopiques (CM)
Les colites microscopiques (CM) sont définies par l’inflammation chronique histologique d’une muqueuse colique d’aspect endoscopique normal. Les CM représentent une entité pathologique à l’origine de diarrhée sécrétoire chronique. Le diagnostic de CM repose sur la réalisation de biopsies muqueuses coliques étagées qui doit être systématique en cas de diarrhée chronique, même si sa nature fonctionnelle est suspectée. Le diagnostic est porté sur la présence d’anomalies microscopiques spécifiques constatées dans une muqueuse d’aspect endoscopique normal ou « quasi normal », des anomalies muqueuses minimes à type de perte de contraste vasculaire, d’érythème ou d’œdème, d’érosions ou d’ulcérations pouvant être notées dans près de 40 % des cas.
Le diagnostic de CC est évoqué devant un épaississement collagène de la membrane basale épithéliale de la muqueuse recto-colique supérieur ou égal à 10 microns, la normale étant inférieure à 5 microns. Le diagnostic de CL est porté devant l’augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux (LIE) supérieur ou égal à 20 pour 100 cellules épithéliales, la normale étant inférieure à 5 LIE / 100 cellules épithéliales, et l’absence d’épaississement collagène de la membrane basale épithéliale. En dehors de ces lésions histologiques spécifiques, il est noté un infiltrat inflammatoire d’intensité variable du chorion, associant principalement une augmentation des lymphocytes et des plasmocytes et à un degré moindre des mastocytes et des polynucléaires neutrophiles ou éosinophiles. Les anomalies histologiques des CM sont généralement pancoliques. Certains auteurs ont évoqué une prédominance des lésions histologiques au niveau du colon droit et l’absence possible d’atteinte histologique au niveau de la muqueuse rectale. De simples biopsies rectales normales ne permettent donc pas d’écarter le diagnostic de CM.
Rectocolite Hémorragique (RCH)
Dans le cadre de la rectocolite hémorragique (RCH), le risque de cancer du côlon est admis comme augmenté chez les patients souffrant d'une RCH étendue au delà du sigmoïde, après 8 ans d'évolution. Le cancer colorectal au cours des MICI est précédé par un stade de dysplasie, ce qui justifie les protocoles de surveillance endoscopique par chromo-endoscopie (coloration de surface permettant d'augmenter la détection des adénomes coliques) avec multiples biopsies dirigées sur une lésion et au hasard sur l'ensemble du côlon. Cet examen est à répéter avec des intervalles de 2 à 5 ans selon les facteurs de risque (ancienneté et étendue de la maladie essentiellement).
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