Le bilan urodynamique est un examen médical crucial pour évaluer le fonctionnement de la vessie et du sphincter urinaire. Il est essentiel dans l'exploration des troubles mictionnels et de l'incontinence urinaire. Cet article détaille le déroulement de cet examen, son intérêt diagnostique, et son importance dans la compréhension de l'hypocontractilité vésicale.
Introduction au Bilan Urodynamique
Le bilan urodynamique est réalisé par un urologue ou un médecin spécialisé. Il comprend plusieurs étapes visant à mesurer les pressions dans le canal de l’urètre et la vessie, le débit urinaire lors d’une miction et la capacité vésicale. Il s'agit d'un outil diagnostique essentiel pour explorer les troubles mictionnels, qui peuvent résulter de troubles du stockage ou de la vidange vésicale.
Préparation et Déroulement de l'Examen
Information du Patient
Il est crucial d'informer le patient sur les différentes étapes de l'examen et son intérêt afin de limiter l’appréhension et la gêne ressentie. Des questionnaires d’évaluation sont souvent utilisés afin d’évaluer l’ensemble des symptômes urinaires possibles et leur retentissement sur la qualité de vie.
Cadre de l'Examen
L’examen se déroule dans une salle au calme avec la présence de l’urologue et d’une infirmière spécialisée.
Étapes de l'Examen
- Mesure du Débit Urinaire: Le patient commence par s’assoir sur des toilettes spéciales pour uriner. Ces toilettes, placées à l’abri du regard des soignants, permettent de mesurer le débit urinaire lors d’une miction. Un débit maximum (Qmax) normal est supérieur à 20-25 mL/s pour un volume de miction au moins équivalent à 150 mL.
- Introduction d'une Sonde Urinaire: Une sonde urinaire très fine et disposant d’un capteur de pression est introduite dans la vessie via l’urètre, sous asepsie rigoureuse.
Mesures et Évaluations
- Pression Vésicale (Pves): La pression vésicale est mesurée pendant le remplissage de la vessie. Celle-ci doit rester stable et basse pendant la phase de remplissage (en général aux alentours de 20 H20).
- Pression Détrusorienne (Pdet): La pression détrusorienne, qui est la pression liée à la contraction du muscle vésical proprement dite (Pdet = Pves - Pabd), est également mesurée. L’existence de contractions anormales lors du remplissage vésical témoigne une activité anormale du muscle vésical ou hyperactivité détrusorienne.
- Compliance Vésicale: Cet examen permet de mesurer la compliance vésicale, c’est-à-dire la capacité de la vessie à se laisser distendre lors du remplissage vésical sans augmenter la pression (normale > 50 mL/cm H2O).
- Étude Débit-Pression: Il est intéressant de demander au patient d’uriner à la fin de l’examen, notamment lorsqu’il se plaint de difficultés à uriner. On effectue alors une étude dite « débit pression » consistant à mesurer la pression dans la vessie à l’aide de la sonde vésicale laissée en place alors que le patient urine. Ce test permet de déterminer le mécanisme d’une dysurie.
- Tests de Provocation: Des tests de provocation peuvent aussi être effectués. On peut demander au patient de tousser lorsque la vessie est remplie en cours d’examen car ceci permet d’objectiver une éventuelle fuite à l’effort. L’étude de la pression vésicale correspondant à la fuite à l’effort permet d’évaluer indirectement la valeur fonctionnelle du sphincter urétral (Leak Point Pressure).
- Retrait Progressif de la Sonde: La sonde de mesure pression vésicale est ensuite retirée progressivement à l’extérieur. Le capteur de pression de la sonde va ainsi passer en regard du sphincter de l’urètre.
Interprétation des Résultats
Pressions
- Pression détrusorienne < 10 cm H₂O au repos.
Analyse Globale
Le bilan urodynamique permet de différencier les anomalies du stockage vésical des anomalies de la vidange vésicale. Les anomalies de la miction sont à l’origine de symptômes du bas appareil urinaire (SBAU).
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Hypocontractilité Vésicale
Définition et Causes
L’hypocontractilité vésicale est une condition où la vessie a une capacité réduite à se contracter efficacement pour se vider complètement. Les causes peuvent être neurogènes (atteintes neurologiques périphériques) ou non neurogènes.
Causes Neurogènes
Les atteintes neurologiques périphériques (des racines sacrées ou des nerfs périphériques pelviens) altèrent la capacité de la vessie à se contracter. C’est notamment le cas dans le syndrome de la queue-de-cheval, dans la neuropathie diabétique, ou après chirurgie pelvienne étendue pour cancer ou endométriose pelvienne profonde. L’hypocontractilité vésicale est alors souvent accompagnée d’une hyposensibilité voire d’une asensibilité vésicale et parfois d’une insuffisance sphinctérienne.
Diagnostic
La débitmétrie libre et l’échographie réno-vésico-prostatique sont systématiques. Pour que la débitmétrie soit interprétable, la réplétion vésicale (volume uriné + résidu post-mictionnel) doit être d’au moins 150 ml. Un débit maximum (Qmax) < 15 ml/s est évocateur d’obstruction sous-vésicale. Une courbe polyphasique est évocatrice d’une hypocontractilité vésicale.
Symptômes Associés
Les patients atteints d'hypocontractilité vésicale peuvent présenter les symptômes suivants :
- Dysurie (difficulté à uriner)
- Mictions fréquentes de petites quantités
- Sensation de vidange incomplète de la vessie
- Incontinence urinaire par regorgement
Troubles Mictionnels et Incontinence Urinaire
Types d'Incontinence Urinaire
L’incontinence urinaire (IU) est définie selon la terminologie de l’ICS comme étant toute « perte involontaire d’urine », qui peut objectivement être démontrée. Il existe cliniquement 3 types d’incontinence urinaire :
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- Incontinence Urinaire d’Effort (IUE): Perte involontaire d’urine à l’effort (rire, toux, éternuement, sport et autres activités physiques), non précédée de la sensation de besoin.
- Incontinence Urinaire par Urgenturie: Perte involontaire d’urine, précédée par un besoin d’emblée urgent et non inhibé (urgenturie).
Facteurs de Risque
En cas d’incontinence urinaire chez la femme, on doit rechercher les facteurs de risque suivants :
- Gynéco-obstétricaux : nombre d’accouchements par voie basse, manœuvre instrumentale, poids des enfants à la naissance, rééducation du post-partum.
- Autres pathologies pouvant majorer l’incontinence : toux chronique, constipation.
- Mode de vie : activité sportive intensive, port de charges lourdes.
Examen Clinique
L'examen clinique sera centré sur l'appareil urinaire, avec notamment la recherche d’un globe vésical, la réalisation de touchers pelviens (toucher rectal et toucher vaginal chez la femme), un examen neurologique y compris périnéal (tonicité sphinctérienne et réflexes périnéaux, sensibilité périnéale), un examen des organes génitaux externes et des orifices herniaires (surtout si dysurie car poussées abdominales).
Examens Complémentaires
Outre le bilan urodynamique, d'autres examens peuvent être nécessaires :
- Examen Cytobactériologique des Urines (ECBU): Permet de rechercher une infection urinaire.
- Cytologie Urinaire: Permet de rechercher des cellules atypiques en faveur d’un carcinome urothélial.
- Calendrier Mictionnel: A pour objectif de recueillir sur plusieurs jours consécutifs les horaires et les volumes des mictions ainsi que la présence d’événements comme des fuites, urgenturies, etc.
- Pad-Test: Permet de quantifier objectivement les volumes des fuites urinaires.
- Echographie Vésicale Post-Mictionnelle: Permet d’évaluer le volume d’urine résiduel après la miction.
Prise en Charge Thérapeutique
Mesures Générales
Il faut prescrire des règles hygiéno-diététiques de bon sens comme préconiser la perte de poids et diminuer les apports hydriques excessifs (< 40 mL/kg/j définit la diurèse normale), les boissons le soir (après 18 heures). Il faut traiter les infections urinaires concomitantes, procéder à la régularisation du transit, éventuellement par la prescription de laxatifs.
Rééducation Périnéo-Sphinctérienne
La rééducation est proposée en première intention chez les femmes présentant une incontinence urinaire d’effort avec la prescription de 10 à 20 séances au maximum. En cas d’amélioration objective, la prolongation du traitement est possible (de 10 à 15 séances). Chez l’homme, la rééducation périnéo-sphinctérienne est toujours proposée en première intention à raison de 10 à 20 séances.
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Traitement Chirurgical
Pour l’incontinence urinaire d’effort chez la femme par hypermobilité urétrale, une bandelette sous-urétrale synthétique posée par voie transobturatrice ou par voie rétro-pubienne est le plus souvent proposée. En cas d’incontinence urinaire d’effort par insuffisance sphinctérienne pure, le sphincter urinaire artificiel (SUA) est le traitement de référence.
Rôle du Bilan Urodynamique dans la Décision Thérapeutique
En cas de prise en charge d’une incontinence urinaire complexe, la réalisation d’un bilan urodynamique devra être proposée avant tout traitement.
Nycturie
La nycturie est définie par le fait d’être réveillé par l’envie d’uriner. La nycturie est un motif fréquent de consultation d’autant plus qu’elle est intense (> 2 ou 3 levers par nuit).
Causes
Deux causes doivent être distinguées :
- Polyurie: Elle correspond à une augmentation anormale de la diurèse.
- Réduction de la Capacité Vésicale Fonctionnelle: En pratique, ne relève d’une prise en charge urologique que la nycturie en lien avec une réduction de la capacité vésicale fonctionnelle.
Prise en Charge
En ce qui concerne la nycturie en lien avec une polyurie permanente ou nocturne, la prise en charge dépendra bien sûr de la cause sous-jacente, et l’urologue devra savoir adresser le/la patient(e) vers le spécialiste concerné pour l’appareillage d’un SAOS ou la prise en charge d’une insuffisance rénale ou cardiaque.
Dysurie
La dysurie est une difficulté à uriner. Elle peut être causée par :
- Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) (homme > 6edécade)
- Sténose de l’urètre
- Caillotage vésical
- Dyssynergie vésico-sphinctérienne
- Maladie du col vésical
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