Cet article aborde les recommandations et les pratiques essentielles relatives au suivi de grossesse, en mettant l'accent sur la période préconceptionnelle et les neuf mois de grossesse. Il s'appuie sur les directives du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) et de la Haute Autorité de Santé (HAS), notamment en ce qui concerne le surpoids et l'échographie.
Introduction
Le suivi de grossesse est un processus crucial pour assurer la santé de la mère et de l'enfant à naître. Il comprend une série de consultations, d'examens cliniques et biologiques, ainsi que des conseils personnalisés. Cet article détaille les aspects importants de ce suivi, en mettant en évidence les situations à risque et les examens recommandés à chaque étape de la grossesse.
Période préconceptionnelle
La période préconceptionnelle est une étape importante pour optimiser la santé de la future mère et réduire les risques de complications pendant la grossesse. Elle comprend :
- Recherche de situations à risque : Identification des facteurs de risque généraux (individuels, sociaux, professionnels, antécédents familiaux), gynécologiques et généraux (antécédents chirurgicaux, pathologies utéro-vaginales), obstétricaux, exposition à des toxiques (alcool, tabac, drogues, médicaments tératogènes), facteurs de risque médicaux (diabète gestationnel, hypertension artérielle gravidique, troubles de la coagulation), et maladies infectieuses (toxoplasmose, rubéole, herpès génital, syphilis). Si au moins un facteur de risque est identifié, un avis ou un suivi spécialisé peut être nécessaire.
- Examen gynécologique : Réalisation d'un frottis cervico-utérin si nécessaire.
- Sensibilisation aux risques : Information sur les risques liés au tabagisme, à la consommation d'alcool et à l'automédication.
- Mise à jour des vaccinations : Vérification et mise à jour des vaccinations selon les recommandations en vigueur.
- Supplémentation en acide folique : Prescription d'acide folique à poursuivre jusqu'à au moins 14 semaines d'aménorrhée (SA).
- Examens biologiques obligatoires : Groupe sanguin, Rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières (RAI), sérologie toxoplasmose et rubéole.
- Examens à proposer systématiquement : Sérologie VIH et frottis cervico-utérin si non à jour.
- Examens selon le contexte : Électrophorèse de l'hémoglobine, TSH, glycémie à jeun, sérologie CMV si sérologie antérieurement négative ou statut inconnu.
Premier examen de grossesse (< 10 SA)
Le premier examen de grossesse est crucial pour confirmer la grossesse, dater le début de la grossesse et évaluer les facteurs de risque potentiels. Il comprend :
- Diagnostic et datation de la grossesse : Établir le diagnostic de grossesse et la dater précisément. La date de début de grossesse (DDG) est calculée à partir de la date des dernières règles (DDR) en ajoutant la durée de la phase folliculaire (la phase lutéale durant toujours 14 jours).
- Recherche de situations à risque : Identification des facteurs de risque comme en période préconceptionnelle.
- Examen clinique : Mesure de la pression artérielle (PA), du poids, de la taille, réalisation d'une bandelette urinaire (BU) et examen des seins.
- Sensibilisation aux risques : Information sur les risques liés au tabagisme, à la consommation d'alcool et à l'automédication.
- Information sur le bilan prénatal de prévention : Présentation du bilan prénatal de prévention à effectuer si possible avant 24 SA.
- Information sur l'entretien prénatal précoce : Présentation de l'entretien prénatal précoce.
- Début de l'élaboration du projet de naissance : Discussion autour du projet de naissance.
- Conseils alimentaires : Conseils spécifiques en fonction du statut de la patiente vis-à-vis de la toxoplasmose (conseils si toxo négative ou positive).
- Prescription de bas de contention : Prescription de bas de contention.
- Examens biologiques obligatoires : Sérologie syphilis, antigène HBs, groupe sanguin, Rhésus, RAI (si non réalisé), sérologie toxoplasmose et rubéole, albuminurie.
- Imagerie : Prescription de l'échographie T1 (11-13+6 SA).
- Examens à proposer systématiquement : Sérologie VIH (si non réalisée en préconceptionnel) et proposition de dépistage de la trisomie 21.
- Examens selon le contexte : NFS, sérologie VHC, électrophorèse de l'hémoglobine, TSH et T4L, glycémie à jeun, ECBU, prélèvement vaginal si pertes, sérologie CMV si statut non connu ou IgG négatives ou équivoques et IgM négatives avant la grossesse.
Suivi du 3e au 8e mois
Le suivi de grossesse du 3e au 8e mois comprend des consultations régulières avec un professionnel de santé (sage-femme, médecin généraliste, gynécologue médical ou obstétricien). Ces consultations permettent de surveiller la santé de la mère et du fœtus, de dépister d'éventuelles complications et de répondre aux questions de la future mère.
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3e mois (11-15 SA)
- Examen clinique : PA, poids, BU, hauteur utérine (HU) à partir du 4e mois, auscultation des bruits du cœur fœtal (BDC).
- Déclaration légale de la grossesse : Déclaration de la grossesse avant 16 SA.
- Préparation à la naissance et à la parentalité : Proposition des 8 séances de préparation à la naissance et à la parentalité.
- Information sur l'entretien prénatal de prévention : Information sur l'entretien prénatal de prévention.
- Examens biologiques obligatoires : Sérologie toxoplasmose et albuminurie.
- Examens à proposer systématiquement : Proposition du dépistage de la trisomie 21 si non réalisé.
- Examens selon le contexte : Sérologie rubéole, ECBU, génotypage RhD fœtal à 11 SA.
4e mois (16-19 SA)
- Examen clinique : PA, poids, BU, HU, BDC, mouvements actifs fœtaux (MAF), recherche de leucorrhées, signes fonctionnels urinaires (SFU), contractions utérines (CU).
- Examens biologiques obligatoires : Sérologie toxoplasmose et albuminurie.
- Imagerie : Prescription de l'échographie T2 (20 SA-24+6 SA).
- Examens à proposer systématiquement : Proposition du dépistage de la trisomie 21 si non réalisé (dépistage du 2e trimestre de 14 SA à 17+6 SA).
- Examens selon le contexte : Sérologie rubéole, ECBU, contrôle génotypage RhD fœtal.
5e mois (20-24 SA)
- Examen clinique : PA, poids, BU, HU, BDC, MAF, recherche de leucorrhées, SFU, CU.
- Vaccination contre la coqueluche : Vaccination contre la coqueluche recommandée entre 20 et 36 SA.
- Examens biologiques obligatoires : Sérologie toxoplasmose (si négative) et recherche d'agglutinines irrégulières (RAI).
- Examens selon le contexte : ECBU et dosage de la glycémie à jeun.
Examens biologiques pendant la grossesse
Les examens biologiques sont un élément essentiel du suivi de grossesse. Ils permettent de surveiller l'état de santé de la future mère et de son bébé, de dépister précocement d'éventuelles complications et d'assurer ainsi un suivi personnalisé et optimal.
Principaux objectifs des examens biologiques
- Dépister les infections : Toxoplasmose, rubéole, syphilis, VIH, cytomégalovirus (CMV).
- Contrôler les taux hormonaux : Suivre l'évolution de la grossesse et détecter d'éventuelles anomalies.
- Détecter les carences : Fer, vitamine D, etc.
- Prévenir les complications : Diabète gestationnel, hypertension artérielle, pré-éclampsie.
Examens biologiques courants
- Hémogramme (NFS) : Évaluer le nombre de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes, et surveiller la valeur de l'hémoglobine (anémie).
- Groupe sanguin et RAI : Déterminer la compatibilité sanguine entre la mère et le bébé.
- Sérologies : Rechercher les anticorps contre diverses infections (toxoplasmose, rubéole, CMV, VIH, hépatite B et C).
- Glycémie et test d'hyperglycémie provoquée orale : Dépister le diabète gestationnel.
- TSH : Évaluer la fonction de la thyroïde.
- Urines : Rechercher des protéines, du glucose, des globules blancs ou des bactéries, qui peuvent indiquer des problèmes rénaux ou une infection urinaire.
- Dépistage combiné des anomalies chromosomiques fœtales : Évaluer le risque de certaines anomalies chromosomiques du fœtus (trisomie 21, trisomie 18, etc.). Il inclut une échographie et une prise de sang (dosage de la beta-HCG et de la PAPP-A). Si le résultat de ce dépistage indique un risque élevé d'anomalies chromosomique, un dépistage pré-natal non invasif (DPNI) est réalisé sur une nouvelle prise de sang.
Calendrier des examens biologiques
La fréquence des bilans biologiques varie en fonction du suivi de grossesse et de la présence de facteurs de risque. En général, un bilan complet est réalisé en début de grossesse, puis des examens complémentaires sont effectués régulièrement tout au long de la grossesse.
Examens biologiques en début de grossesse et au premier trimestre
- Hémogramme (NFS)
- Groupe sanguin et RAI
- Sérologies (toxoplasmose, rubéole, CMV, VIH, syphilis, hépatite B et C)
- Bilan hépatique
- Bilan rénal
- Dépistage combiné du premier trimestre des anomalies chromosomiques fœtales
- Sérologie toxoplasmose et rubéole (en cas de négativité des résultats précédents)
- Glycosurie et protéinurie
Examens biologiques au deuxième trimestre de grossesse
- Test d'hyperglycémie provoquée orale pour le dépistage du diabète gestationnel
- NFS
- +/- RAI
- Sérologie toxoplasmose et rubéole (en cas de négativité des résultats précédents)
- Glycosurie et protéinurie
Examens biologiques au troisième trimestre de grossesse
- +/- RAI
- Sérologie toxoplasmose (en cas de négativité des résultats précédents)
- Glycosurie et protéinurie
Examens biologiques en post-partum
- Hémogramme (NFS)
- Bilan hépatique
- Bilan rénal
Situations à risque nécessitant un suivi approfondi
- Âge maternel avancé
- Antécédents personnels gynéco-obstétriques : hématome rétroplacentaire, incompatibilité fœto-maternelle, pathologies utéro-vaginales
- Exposition à des toxiques : alcool, tabac, drogues, certains médicaments
- Facteurs de risque médicaux : diabète gestationnel, hypertension artérielle gravidique, troubles de la coagulation
- Maladies infectieuses : toxoplasmose, rubéole, herpès génital, syphilis, infection urinaire
Diabète gestationnel
Le diabète gestationnel (DG) est une hyperglycémie (taux de sucre élevé dans le sang) qui apparaît ou est diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse. Il constitue un facteur de risque de complications obstétricales, tant pour la mère que pour le fœtus.
Facteurs de risque du diabète gestationnel
- Âge ≥ 35 ans
- IMC ≥ 25 kg/m²
- Antécédents familiaux au 1er degré de diabète de type 2
- Antécédents de diabète gestationnel
- Antécédents de macrosomie (bébé de poids élevé à la naissance)
Dépistage et prise en charge du diabète gestationnel
Le dépistage du diabète gestationnel est généralement réalisé entre la 24e et la 28e semaine de grossesse. Il consiste en un test d'hyperglycémie provoquée orale (HGPO), qui mesure la glycémie à jeun puis après l'ingestion d'une solution glucosée.
La prise en charge du diabète gestationnel repose sur des mesures hygiéno-diététiques (alimentation équilibrée et activité physique régulière) et, si nécessaire, sur un traitement par insuline.
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Risques associés au diabète gestationnel
- Pour la mère : Pré-éclampsie, césarienne, traumatisme périnéal, risque accru de développer un diabète de type 2 à long terme.
- Pour le fœtus : Macrosomie, hydramnios, hyperbilirubinémie, dystocie des épaules, mortalité périnatale, hypoglycémie néonatale, prématurité.
Grossesse et diabète préexistant
Devenir maman lorsque l'on est diabétique, quel que soit le type de diabète, est possible, mais cela nécessite une planification rigoureuse et un suivi médical adapté. Une grossesse diabétique est considérée comme une grossesse à risques.
Planification de la grossesse
Il est essentiel de programmer sa grossesse et d'obtenir un bon équilibre glycémique dès la conception (HbA1c entre 6 et 6,5 %) afin de minimiser les risques pour la mère et l'enfant.
Risques pour la mère et l'enfant
Un diabète mal équilibré et une grossesse non encadrée exposent le fœtus et la future maman à des risques dès les premiers mois, notamment :
- Malformations congénitales, en particulier cardiaques
- Hydramnios (excès de liquide amniotique)
- Souffrance fœtale
- Problèmes respiratoires à la naissance
- Dystocie des épaules (complication lors de l'accouchement en cas de macrosomie)
Suivi médical spécifique
En plus du suivi médical classique, une femme diabétique enceinte bénéficiera d'un suivi renforcé, comprenant :
- Consultations régulières avec un diabétologue et un gynécologue-obstétricien
- Surveillance étroite de la glycémie (6 à 8 contrôles par jour)
- Adaptation du traitement (insulinothérapie)
- Examens complémentaires : fond d'œil, échographies régulières, échocardiographie fœtale, monitorings en fin de grossesse
Alimentation pendant la grossesse
L'alimentation joue un rôle crucial dans la gestion du diabète pendant la grossesse. Un apport calorique adapté et une répartition équilibrée des glucides sont essentiels pour maintenir une glycémie stable. Il peut être utile de consulter une diététicienne pour établir un plan alimentaire personnalisé.
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Accouchement
L'accouchement est souvent programmé entre 38 et 39 SA en raison des risques potentiels liés au diabète. La voie d'accouchement (voie basse ou césarienne) est décidée en fonction de différents facteurs, tels que le poids estimé du bébé et la présence de complications.
Surveillance du nouveau-né
Après la naissance, le nouveau-né est surveillé de près pour détecter et traiter d'éventuelles hypoglycémies.
Allaitement
L'allaitement est possible et encouragé chez les femmes diabétiques, car il présente de nombreux avantages pour la mère et l'enfant.
Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CPDPN)
Les CPDPN jouent un rôle essentiel dans la prise en charge des grossesses à risque. Ils ont pour missions de :
- Favoriser l'accès des patients à l'ensemble des activités de médecine fœtale et d'assurer leur mise en œuvre.
- Donner des avis et conseils aux praticiens en matière de diagnostic, de pronostic et de thérapeutique.
- Se prononcer sur l'indication de recourir au diagnostic préimplantatoire et d'attester que le couple ou la femme non mariée a une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic.
- Examiner les demandes d'interruptions de grossesse pour raison médicale et, le cas échéant, d'attester soit qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, soit que la poursuite de la grossesse met en péril la santé de la femme.
- Examiner les demandes d'interruption volontaire partielle de grossesse multiple et, le cas échéant, d'attester que les conditions médicales, notamment obstétricales et psychologiques, sont réunies afin de réduire les risques d'une grossesse dont le caractère multiple met en péril la santé de la femme, des embryons ou des fœtus.
- Organiser des actions de formation théorique et pratique destinées aux praticiens concernés par la médecine fœtale.
Lorsque la grossesse est poursuivie, le CPDPN participe à son suivi et prévoit les modalités d'accouchement et de prise en charge du nouveau-né dans des conditions adaptées.
Principes généraux de prise en charge de la femme enceinte
- Respect de l'autonomie de la femme enceinte : La volonté et les choix exprimés par la femme enceinte sont placés au cœur du fonctionnement des CPDPN.
- Information et recueil du consentement : L'ensemble des informations données à la femme enceinte lui permettent de participer aux décisions la concernant.
- Information sur la prise en charge médicale : Une attention particulière est portée à la clarté des explications fournies, notamment au vocabulaire utilisé et à la bonne compréhension des éléments présentés en particulier quand il s'agit d'évoquer un risque.
- Information de l'avis rendu par le CPDPN : Après discussion en réunion pluridisciplinaire, l'avis et les propositions du CPDPN sont présentés à la femme par un ou plusieurs membres de l'équipe pluridisciplinaire.
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