Lorsqu'un nouveau-né présente des mensurations inférieures à la normale pour son âge gestationnel, on parle d'hypotrophie, également appelée retard de croissance intra-utérin (RCIU). Cette condition, qui touche entre 3 et 10 % des grossesses, soulève des questions importantes concernant les causes, le diagnostic, les conséquences et la prise en charge.
Définition de l'Hypotrophie
Un bébé est considéré comme hypotrophe lorsque son poids est inférieur à 10 % du poids des bébés du même sexe et du même terme. Par exemple, un garçon né à 38 semaines d'aménorrhée est considéré comme hypotrophe si son poids est inférieur à 2,6 kg, et à 40 semaines, si son poids n'excède pas 3 kg. L'évaluation de l'hypotrophie repose sur des courbes de croissance établies à partir des mensurations des nouveau-nés entre 24 et 42 semaines d'aménorrhée. Ces courbes permettent de déterminer si le poids, la taille et le périmètre crânien du nouveau-né se situent au-dessus ou en dessous de la limite des 10 %, définissant ainsi l'hypotrophie. On parle de RCIU sévère lorsque le fœtus est plus petit que les 3% des fœtus au même âge (inférieur au 3e percentile).
Causes Potentielles de l'Hypotrophie
Les causes de l'hypotrophie peuvent être diverses et variées. Elles peuvent être classées en plusieurs catégories :
- Facteurs placentaires : Une anomalie du fonctionnement du placenta, qu'il soit mal positionné ou mal implanté, peut entraîner une mauvaise vascularisation du fœtus pendant la grossesse, conduisant à un RCIU. La pré-éclampsie, une maladie de la grossesse liée au placenta, est un exemple de condition pouvant entraîner une mauvaise vascularisation du fœtus.
- Infections maternelles : Certaines infections contractées par la mère pendant la grossesse peuvent affecter la croissance du fœtus. L'infection à cytomégalovirus (CMV) est l'une des infections les plus recherchées, mais la rubéole, dont la prévention est assurée par la vaccination infantile, peut également être en cause.
- Exposition à des toxines : L'exposition du fœtus à des toxines, notamment la consommation de tabac ou d'alcool pendant la grossesse, est une cause fréquente de RCIU. Le tabagisme maternel est un facteur de risque bien établi pour l'hypotrophie.
- Maladies maternelles : Certaines maladies maternelles, comme l'hypertension artérielle, peuvent être associées à un RCIU. Une malnutrition chez la maman (carence sévère en vitamine et minéraux) peut également occasionner un RCIU.
- Anomalies fœtales : Dans environ 10 % des cas, le RCIU peut être lié à une pathologie fœtale, telle qu'une anomalie chromosomique.
- Causes inconnues : Dans environ un tiers des cas, aucune raison particulière n'est identifiée pour expliquer le RCIU.
Diagnostic du RCIU
L'hypotrophie peut être détectée pendant la période anténatale lors des échographies de surveillance, en se référant aux courbes de croissance fœtale. Lorsque les mensurations du fœtus sont inférieures au dixième percentile, on parle d'hypotrophie fœtale.
Pour déterminer la cause de ce retard de croissance chez le fœtus, des examens complémentaires peuvent être réalisés :
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- Échographie morphologique : Pour rechercher des malformations fœtales.
- Échographie Doppler : Pour évaluer un problème de vascularisation du fœtus. Un doppler est effectué sur les artères utérines, ombilicales et cérébrales.
- Amniocentèse : Les obstétriciens peuvent proposer une ponction du liquide amniotique pour rechercher une cause au problème de croissance (bilan infectieux, bilan génétique).
- Bilans sanguins : Des bilans sanguins seront également réalisés chez la maman.
La grossesse sera suivie de manière rapprochée et l'enquête se poursuivra après la naissance avec l'examen clinique complet du nouveau-né et éventuellement des examens complémentaires qui pourront être réalisés au cours des premiers jours de vie. Un RCIU est souvent suspecté dès l'examen du 4ème mois, à la mesure de la hauteur utérine. Toutefois, les doutes ne seront réellement confirmés qu’au moment de l’échographie des 2e et/ou 3e trimestre : lors de cet examen, on mesure et met en relation le périmètre crânien, la longueur du fémur et le tour de taille du fœtus. Ces 3 mesures vont permettre de déterminer avec précision si le bébé souffre de RCIU, surtout s’il y a une “cassure” des mesures du fœtus entre les deux échographies.
Pour s’assurer qu’un bébé évolue correctement, les praticiens se fient, eux aussi, à cet indice, avec la mesure de la hauteur utérine. Pratiquée à partir du 4e mois de grossesse, il s’agit avec un mètre de couturière de mesurer la distance qui sépare le fond utérin de la symphyse pubienne. Cette donnée rapportée au stade de la grossesse, soit 16 cm à 4 mois par exemple, est ensuite reportée sur une courbe de référence, un peu comme celles qui figurent dans le carnet de santé de l’enfant. Mais cet examen clinique a ses limites. Il ne permet d’identifier que la moitié des RCIU. L’échographie reste la technique de choix. Ces mensurations combinées à de savants algorithmes donnent une estimation du poids fœtal, avec une marge d’erreur d’environ 10 %. Rapporté sur une courbe de référence, il permet de repérer plus précisément un RCIU.
Conséquences de l'Hypotrophie
Les conséquences de l'hypotrophie vont dépendre du terme de naissance. Il existe un risque de complications peu sévères liées au petit poids de naissance, motivant une surveillance particulière dès la naissance.
En suite de couches, pour les bébés qui sont nés à terme, plusieurs complications sont possibles. Les plus fréquentes sont l'hypothermie parce que ces bébés ont moins de capacité à réguler leur température, ils sont aussi plus sujets à faire des hypoglycémies car ils ont des réserves en glycogène insuffisantes à la naissance, ainsi que des hypocalcémies. Ils peuvent également avoir des problèmes au niveau hématologique (diminution du taux de plaquettes) lorsque l'hypotrophie est sévère.
Un RCIU peut être causé par un manque d’apport en oxygène du placenta, impacter le fonctionnement des organes vitaux du bébé (notamment en fin de grossesse) et donc augmenter les risques de mort fœtale in utero. Pour limiter ce risque, on a souvent besoin de faire naître le bébé prématurément : soit un déclenchement ou soit une césarienne. On place alors la maman sous surveillance intensive afin de déterminer le meilleur moment pour déclencher l’accouchement : pas trop tôt pour limiter les risques liés à la prématurité, mais pas trop tard non plus pour limiter ceux liés au RCIU.
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Lorsqu’un bébé naît avec un poids entre 2kg et 2,5kg, les risques de complications sont assez faibles. Par contre, en dessous de 2 kg, une surveillance plus attentive s'impose afin d’éviter les risques de déshydratation, d’hypoglycémie ou d’infection.
Cependant, ces bébés seront surveillés de près en suite de couches, notamment par la prise de température régulière, la mise en place d'un berceau chauffant si besoin. Une prise de sang au deuxième jour de vie peut être nécessaire en cas d'hypotrophie sévère.
À long terme, les enfants nés avec un RCIU peuvent présenter un retard statural, des complications neurologiques et un syndrome métabolique. Toutefois, l'allaitement maternel exerce un effet protecteur vis-à-vis de ces risques.
Prise en Charge
La prise en charge de la future mère dépendra de la cause de l'hypotrophie. Dans la plupart des cas, une surveillance sera proposée à l'hôpital. Si l'origine est vasculaire, un traitement par aspirine peut éventuellement être administré à la future maman. Il est important que celle-ci bénéficie d'une surveillance accrue dans une maternité de niveau 2 ou 3. Si elle fume, on va lui proposer un sevrage du tabac adapté.
Les nourrissons hypotrophes sont plus fragiles et peuvent avoir plus de mal à supporter le travail. Les obstétriciens et les sage-femmes surveillent de près le rythme cardiaque du bébé. Il est préférable que le suivi des enfants hypotrophes soit effectué par un pédiatre plutôt que par un médecin généraliste. Il devra surveiller le développement psychomoteur qui peut être parfois un peu décalé chez le bébé hypotrophe.
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Par précaution, la future maman est généralement mise au repos à domicile avec des visites à la maternité pour évaluer semaine par semaine la situation. Elle est souvent hospitalisée avant l’accouchement pour préparer son bébé à sa nouvelle vie dehors. « Nous n’avons pas de traitements permettant de prévenir le RCIU chez une patiente qui ne présente pas de facteur de risque au départ », se désole le Pr Oury. Nous pouvons juste, en cas d’antécédent de RCIU d’origine placentaire, lui proposer un traitement à base d’aspirine pour une nouvelle grossesse.
Il est important de ne pas faire de forçage alimentaire. Le rattrapage staturo-pondéral dans les 2 premières années est associé à une amélioration du développement statural et neurologique, mais ne doit pas conduire à du forçage alimentaire.
Microcéphalie et RCIU
La microcéphalie, définie comme une croissance insuffisante du cerveau avant ou après la naissance, peut être associée au RCIU. La microcéphalie est diagnostiquée en mesurant le périmètre crânien du bébé et en le comparant aux courbes de croissance standard. Les causes de la microcéphalie sont nombreuses, allant des infections virales contractées pendant la grossesse à l'exposition à des substances toxiques.
Petite Taille et Génétique
Dans le domaine des troubles de la croissance, les progrès récents de la génétique permettent de proposer des diagnostics anténataux fiables soit par des tests biochimiques ou l’étude directe des gènes dans le cas où un risque de ces maladies a été identifié avant la grossesse (après un enfant atteint ou lorsqu’un des parents est atteint).
Hormis les femmes atteintes du syndrome de Turner, la plupart des femmes de petite taille ne sont pas stériles et peuvent avoir des enfants.
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