Introduction
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui a révolutionné le traitement de l'infertilité. Depuis la naissance de Louise Brown, le premier bébé conçu par FIV en 1978, des millions d'enfants sont nés grâce à cette méthode. En France, ils représentent environ 3 % des naissances. Cet article explore le processus de développement des bébés issus de la FIV, les préoccupations concernant leur santé à long terme, et les recherches en cours pour évaluer les risques et les bénéfices de cette technique.
Le Processus de la Fécondation In Vitro
La FIV est une technique par laquelle la rencontre entre l’ovule et les spermatozoïdes est recréée à l’extérieur du corps de la femme. La FIV se déroule généralement en plusieurs étapes clés :
Stimulation ovarienne : Un traitement hormonal est prescrit à la patiente pour stimuler le développement de plusieurs follicules. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux.
Ponction ovarienne : Lorsque les follicules sont matures, le déclenchement de l’ovulation est réalisé. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules sont ponctionnés.
Fécondation : Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés.
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Culture embryonnaire et sélection : Lorsque la fécondation se produit et aboutit au premier clivage embryonnaire, l’embryon obtenu peut être mis en culture jusqu’au sixième jour après la mise en fécondation. La sélection de l’embryon pour le transfert est réalisée en fonction de différents paramètres dont la cinétique de développement et la morphologie embryonnaire. Cette étape d’observation peut être réalisée soit par l’observation au microscope, soit en utilisant une étuve avec une technologie time-lapse. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Transfert embryonnaire : L’embryon ainsi sélectionné est transféré dans l’utérus de la patiente à l’aide d’un fin cathéter. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus.
Congélation embryonnaire : Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
La fécondation in vitro est surtout proposée en cas de dysfonctionnement des trompes de Fallope chez la femme, souvent dû à une infection génitale ou une grossesse extra-utérine passée.
Évolution des Techniques de FIV
De nombreux changements techniques et cliniques ont fait évoluer les pratiques depuis 1978. La mise au point, en 1992, de l’ICSI a permis de résoudre les cas d’infertilité quand le nombre ou la qualité des spermatozoïdes ne permet pas à la fertilité masculine de s’exprimer, que ce soit naturellement, par insémination artificielle ou par FIV classique. La congélation embryonnaire par vitrification s’est révélée très efficace et a favorisé la réduction progressive du nombre d’embryons transférés. En 2007, en France, seulement 20 % des transferts ont été faits avec un seul embryon non congelé et 20 % des naissances ont été multiples. En 2019, 60 % des transferts ont été faits avec un seul embryon, le taux d’accouchements global est resté inchangé et le taux de naissances multiples a été divisé par deux.
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Santé des Enfants Conçus par FIV : État des Lieux
Depuis le début, le devenir des enfants a préoccupé les équipes médicales pratiquant la FIV. De nombreuses études ont été menées partout dans le monde. Elles rassemblent les données sur l’ensemble des enfants nés dans un pays, une région ou un centre ou portent sur des cohortes établies pour étudier spécifiquement une technique particulière, comme l’ICSI, la congélation embryonnaire ou un type de pathologie. Les effectifs sont très variables d’une étude à l’autre et la comparaison à des groupes contrôles n’est pas toujours pertinente, voire absente. Les résultats publiés sont parfois contradictoires.
Troubles de la Santé et Pathologies
Les enfants qui ont été conçus par FIV peuvent être atteints de troubles de la santé et de pathologies les plus diverses, sans que l’un ne domine particulièrement. Leur incidence est relativement modérée et, quand la différence est significative, elle n’est pas beaucoup plus importante que chez les enfants conçus naturellement. De nombreuses études se sont penchées sur la question. Si des troubles sont possibles, aucun ne semble prédominer.
Croissance et Métabolisme
Une croissance staturo-pondérale légèrement plus faible a parfois été observée au cours des premiers mois chez les enfants conçus par FIV par rapport à ceux conçus naturellement ; la différence s’estompe néanmoins par la suite ou à l’adolescence. Si des différences du même type ont aussi été observées pour les marqueurs cliniques (adiposité) et biologiques des fonctions métaboliques, les résultats des études effectuées chez les enfants sont plutôt rassurants.
Risques Cardiovasculaires
Les résultats de plusieurs études suggèrent que les enfants et jeunes adultes nés de FIV ou d’ICSI ont un risque modéré d’hypertension artérielle et une fonction endothéliale vasculaire altérée.
Anomalies Épigénétiques
Une prévalence anormalement élevée de conceptions par FIV a été notée chez les enfants présentant un syndrome de croissance excessive tel le syndrome de Beckwith-Wiedemann et son miroir clinique, le syndrome de Silver-Russell ; tous deux sont liés à des anomalies épigénétiques et/ou d’empreinte génomique. Il est actuellement difficile de pouvoir trancher entre les procédures de l’AMP et l’état de santé parental comme facteurs causant ces anomalies tant les études sont réalisées le plus souvent sur de petites séries avec des informations manquantes, notamment sur les données parentales ou sur le détail de techniques utilisées.
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Développement Neurologique et Cognitif
La conception par FIV ou ICSI ne semble pas avoir d’effet délétère sur le développement neurologique et cognitif des enfants. Certains des troubles décrits sont plutôt associés aux grossesses multiples et à la prématurité.
Fertilité des Jeunes Adultes
Il est encore trop tôt pour apprécier précisément les conséquences de l’AMP sur la fertilité de jeunes adultes. La méthode de fécondation elle-même ne semble pas être en cause, la plupart des études ne trouvant pas de différence entre la FIV standard et l’ICSI.
Facteurs Susceptibles d'Influencer la Santé
En revanche, les traitements hormonaux utilisés pour obtenir le nombre d’ovocytes désirés pour la FIV, les conditions de la culture embryonnaire et la congélation des embryons sont plus souvent suspectés d’être à l’origine des troubles observés. Les risques de stress auxquels un embryon peut être exposé in vitro, avant son transfert dans l’utérus, sont nombreux et sont susceptibles d’avoir des effets à long terme.
Milieux de Culture Embryonnaire
Plusieurs études ont cherché à évaluer l’impact éventuel du milieu de culture embryonnaire sur la croissance fœtale et au cours de l’enfance, mais leurs résultats sont discordants. Néanmoins, que ce soit in vivo ou in vitro, la période périconceptionnelle est marquée par une série d’événements épigénétiques touchant les gamètes et les embryons, dont la dérégulation peut entraîner des perturbations du développement à court terme et des conséquences à plus long terme après la naissance.
Infertilité Parentale
Un certain nombre d’études menées chez les couples infertiles suggèrent que ceux-ci sont plus à risque d’avoir des enfants présentant des altérations de santé, qu’il s’agisse de troubles métaboliques, pulmonaires, cardiovasculaires ou autres, pouvant être transmis à leurs enfants. D’autres facteurs environnementaux agissant pendant la période périconceptionnelle sont aussi parfois évoqués. Les responsabilités respectives de ces différents facteurs ne sont pas faciles à mettre en évidence, surtout dans des études rétrospectives.
Risques et Effets Indésirables
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Études et Recherches en Cours
En France, l’ABM, depuis sa création en 2005, a pour mission d’évaluer les conséquences éventuelles de l’assistance médicale à la procréation (AMP) sur la santé des personnes qui y ont recours et sur celle des enfants qui en sont issus. Par ailleurs, des études épidémiologiques sont en cours soit au sein de cohortes comme la cohorte ELFE, soit à partir des données du Système national des données de santé (SNDS) et de registres spécialisés pour évaluer l’incidence de pathologies spécifiques, comme les cancers pédiatriques (étude EPI-PHARE).
Académie Nationale de Médecine
L’Académie Nationale de Médecine (ANM) s’est également penchée sur la question de la santé des enfants nés par FIV. Etant donné l’étendue des questions qui se posent en PMA, elle s’est focalisée uniquement sur la FIV standard avec congélation embryonnaire, en excluant celles avec donneurs de gamètes. Les membres du groupe de travail ont étudié l’impact probable des FIV sur les cancers pédiatriques, les troubles du neurodéveloppement et du comportement, les troubles de la croissance et du métabolisme, les troubles cardiovasculaires, les altérations de la fertilité, ainsi que ceux liés aux gènes soumis à l’empreinte génomique et aux modifications épigénétiques.
Recommandations de l'ANM
Malgré les incertitudes, l’ANM plaide pour qu’une meilleure information soit donnée aux personnes ayant recours à la FIV, notamment sur l’absence de risque authentifié mais aussi sur les risques potentiels de ce mode de procréation pour la santé à moyen et à long terme des enfants qui naîtront. Et pour qu’en cas d’apparition de troubles de la santé chez leur enfant, la prise en compte des conditions de conception puisse conduire à une meilleure prise en charge. Par exemple, étant donné le risque cardio vasculaire, les parents pourraient être incités à informer leurs enfants, à mettre en place un suivi précoce et des habitudes hygiéno-diététiques appropriées.
Défis et Perspectives
Quelles soient épidémiologiques, cliniques ou fondamentales, les recherches devraient s’attacher à préciser la responsabilité des différentes procédures utilisées et leurs mécanismes d’action. Quoi qu’il en soit, les recherches menées sur cette population particulière d’enfants permettront de mieux connaître les conséquences à moyen et long termes des événements se produisant autour de la conception. Accorder les moyens nécessaires à l’Agence de la biomédecine pour qu’elle puisse accomplir la mission qui lui a été confiée dès sa création en 2005 : évaluer « les conséquences éventuelles de l’assistance médicale à la procréation sur la santé des enfants qui en sont issus » (CSP, art.
Nécessité d'un Suivi Accru
De nombreuses incertitudes demeurent, les résultats ne sont pas tous pertinents ni concordants, par manque de données, variations méthodologiques, effectifs trop faibles… il est par ailleurs parfois difficile d’imputer directement des anomalies constatées aux techniques de PMA elles-mêmes. Les conditions de grossesse et de naissance (prématurité) qu’elles contribuent à induire jouent également. Le suivi des enfants devrait être accru, jusqu’à un âge avancé. Pour mieux comprendre l’impact du rôle des conditions de culture, des méthodes de congélation-décongélation etc. sur les événements épigénétiques, il serait aussi fondamental que les procédures utilisées pour la conception d’un enfant soient documentées, ce qui est rarement le cas.
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