Bactériurie pendant la grossesse : Découvrez les causes, risques et traitements essentiels

L'infection urinaire est un problème de santé courant pendant la grossesse. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la bactériurie pendant la grossesse, en abordant les causes, les risques et les traitements disponibles. Il est essentiel de comprendre ces aspects pour assurer une grossesse saine et minimiser les complications potentielles pour la mère et l'enfant.

Prévalence et facteurs de risque

L’infection urinaire reste la cause d’infection la plus fréquente au cours de la grossesse puisqu’elle concerne de 3 à 8% des femmes à partir du 2ème trimestre. Cette augmentation d’incidence (qui triple par rapport aux femmes non enceintes) est liée à 3 causes principales : la dilatation urétérale physiologique, la diminution du tonus vésico-urétéral (ces 2 facteurs favorisant de plus les infections hautes) et enfin les modifications hormonales agissant sur la muqueuse des voies urinaires et favorisant l’adhésivité bactérienne et le développement des infections. La prévalence de la colonisation urinaire gravidique est estimée selon les études entre 2 et 10 %.

Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de développer une bactériurie pendant la grossesse. Parmi ces facteurs, on retrouve :

Antécédents d’infection urinaire.
Activité sexuelle.
Bas niveau socio-économique.
Diabète gestationnel.
Modifications hormonales (augmentation du taux de progestérone).
Facteurs anatomiques (compression des uretères par l'utérus gravide).
Immunodépression physiologique liée à la grossesse.

Causes de la bactériurie pendant la grossesse

La grossesse favorise les infections urinaires par différents mécanismes, et ceci très précocement (dès le 2e mois de grossesse). Tout d’abord, il existe des facteurs anatomiques et hormonaux étroitement intriqués : l’imprégnation en progestérone a une action myorelaxante sur les fibres lisses des uretères ; l’utérus gravide comprime les uretères, en particulier l’uretère droit du fait de la dextrorotation de l’utérus. La vessie prend une position plus abdominale et l’étirement latéral des uretères raccourcit leur trajet sous-muqueux dans la paroi de la vessie. Tous ces éléments favorisent les reflux vésico-urétéraux et donc les pyélonéphrites aiguës, qui prédominent à droite. De plus, on note des facteurs physicochimiques urinaires : l’augmentation du pH urinaire pendant la grossesse pourrait altérer le pouvoir bactéricide de l'urine. Enfin, il ne faut pas oublier que la femme enceinte présente une immunodépression physiologique.

Dans 95% des cas, l’infection urinaire est due à une contamination bactérienne des voies urinaires. Parmi les différentes pathologies liées à la grossesse, la cystite est fréquente. Son origine provient dans 90% des cas de la bactérie Escherichia coli (E. coli). En cas d’infection urinaire, la bactérie franchit la région anale et s’introduit par l’urètre. Sa présence empêche l’évacuation complète de l’urine.

La contamination par la voie ascendante à partir de la flore périnéale est majoritaire ; elle est proche de la flore digestive. La contamination par voie hématogène est rare.

Diagnostic de la bactériurie pendant la grossesse

Si la symptomatologie peut être bruyante comme dans les cystites classiques, la proportion des bactériuries pauci- ou totalement asymptomatiques est beaucoup plus importante (au moins 10% des cas). Il s’agit donc d’un problème critique compte tenu de la fréquence des infections hautes expliquée par les raisons sus-citées et des conséquences morbides pour la mère et l’enfant : elles peuvent être dramatiques en cas de septicémie ou de choc septique mais même une bactériurie asymptomatique non compliquée peut avoir des répercussions sur le devenir obstétrical (hypotrophie, menace d’accouchement prématuré), ce risque doit impérativement être dépisté.

Le diagnostic de la bactériurie pendant la grossesse repose sur plusieurs éléments :

ECBU systématique : L’ECBU est donc systématique dès le début de grossesse et à chaque consultation.
Analyse d'urines : Après avoir interrogé sa patiente sur ses symptômes (description, fréquence, circonstances d’apparition…), le médecin réalise une analyse d’urines à l’aide d’une bandelette urinaire réactive. Cet examen rapide permet de mettre en évidence la présence de leucocytes (globules blancs) et de nitrites dans les urines.
Examen cytobactériologique urinaire (ECBU) : Dans certains cas, le médecin peut prescrire une analyse d’urines plus complète pour identifier la bactérie (ou l’autre micro-organisme) responsable de l’infection. L’ECBU est réalisé en laboratoire.

Il est important de noter que les infections urinaires sont souvent indolores chez la femme enceinte. Une autosurveillance avec des bandelettes urinaires est parfois proposée aux futures mères. L’utilisation d’une bandelette urinaire réactive est simple et rapide et doit être faite régulièrement ou en cas de doute (brûlure ou douleur en urinant…). Le dépistage consiste dans la recherche dans les urines de la présence de leucocytes (globules blancs) et/ou de nitrites. En cas de réponse positive ou douteuse à deux reprises, un avis médical est nécessaire.

Critères diagnostiques

La bactériurie se définit par la présence d’une bactérie dans les urines sans symptômes associés, en particulier ni signes fonctionnels urinaires ni fièvre. En population générale, il n’y a pas de seuil de bactériurie pour définir une colonisation urinaire. En revanche, chez la femme enceinte, un seuil de 105 UFC/mL est retenu quel que soit le germe (ce seuil est plus élevé qu’en cas d’infection urinaire symptomatique afin de ne pas prendre en compte une éventuelle contamination du prélèvement). La leucocyturie n’intervient pas dans la définition de la colonisation urinaire. Par définition, il s’agit d’une patiente asymptomatique avec deux ECBU positifs avec la même bactérie (bactériurie ≥ 105 UFC/mL).

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Risques associés à la bactériurie pendant la grossesse

Alors qu’il est généralement recommandé de ne pas traiter une colonisation urinaire asymptomatique chez la femme (sauf cas particulier), le contexte de grossesse modifie cette recommandation en raison d’un risque évolutif vers la pyélonéphrite aiguë. Toute infection urinaire chez une femme enceinte est en effet par définition une infection à risque de complications, maternelles et/ou fœtales, et ne doit pas être négligée. Chez la femme enceinte, il est admis que 20 à 40 % des colonisations urinaires se compliqueront d’une pyélonéphrite aiguë.

Les infections sont la première cause d’accouchement prématuré. Cependant, du fait principalement de la méthodologie souvent rétrospective des études et du caractère parfois contradictoire des études entre elles, le lien direct entre colonisation urinaire et prématurité est toujours controversé. De même, l’association entre pyélonéphrite aiguë et accouchement prématuré est possible mais non établie de manière formelle. Il semblerait que le traitement des colonisations urinaires réduise l’incidence des pyélonéphrites aiguës mais pas de la prématurité. De même, l’association entre infections urinaires gravidiques et faible poids de naissance relevée par d’anciennes études est sujette à controverse.

Les risques pour la mère incluent :

Pyélonéphrite aiguë (infection rénale).
Septicémie ou choc septique (dans les cas graves).

Les risques pour le fœtus incluent :

Hypotrophie (retard de croissance).
Menace d’accouchement prématuré ou accouchement prématuré.
Avortement spontané précoce ou tardif.
Tachycardie fœtale avec une baisse des mouvements du fœtus.

Traitement de la bactériurie pendant la grossesse

La nécessité du traitement antibiotique des bactériuries gravidiques asymptomatiques est consensuelle, le risque d’évolution important vers une pyélonéphrite aiguë justifiant à lui seul le traitement antibiotique de la femme enceinte. De plus, contrairement à ce qui est décrit chez la femme en dehors du contexte de grossesse, cette colonisation ne disparaît pas spontanément en l’absence de traitement antibiotique. L’efficacité du traitement antibiotique sur la colonisation urinaire et sur la diminution du risque d’évolution vers une pyélonéphrite aiguë a été montrée.

Le traitement antibiotique en l’absence de symptomatologie urinaire n’est pas probabiliste. Un traitement antibiotique adapté au germe identifié est nécessaire mais sans caractère d’urgence, sa prescription doit attendre le rendu des résultats de l’antibiogramme.

Les molécules antibiotiques privilégiées dans les recommandations sont celles qui combinent un fort taux de sensibilité des germes les plus fréquents à cette molécule, une bonne diffusion de l’antibiotique sur le site infecté, une bonne tolérance pour la mère et une innocuité pour le fœtus. Devant une efficacité similaire entre deux schémas thérapeutiques, la hiérarchie proposée par les nouvelles recommandations avantage les molécules à spectre étroit et à faible impact sur le microbiote intestinal.

Antibiothérapie

Les bêtalactamines ne sont ni fœtotoxiques ni tératogènes. En première intention, l’amoxicilline est proposée du fait de sa bonne tolérance, du spectre étroit et de son faible impact sur le microbiote intestinal, si la souche isolée dans les urines est sensible. En deuxième intention, l’utilisation du pivmécillinam est préconisée. La prévalence de la résistance d’E. coli au pivmécillinam est faible, l’impact sur le microbiote intestinal est minime, sa tolérance maternelle et fœtale excellente. C’est donc un antibiotique de choix qui a prouvé son efficacité dans cette indication et qui est remboursé depuis 2013 en France. Certains pays européens l’ont positionné en première intention dans cette indication.

En troisième intention, l’association fosfomycine-trométamol est apparue dans les recommandations de décembre 2015 du fait d’une bonne tolérance pendant la grossesse (surtout documentée pour les 2e et 3e trimestres), d’un faible impact sur le microbiote, et d’une bonne sensibilité. Les traitements « minute » n’étaient pas recommandés chez la femme enceinte avant 2015, mais il a été prouvé qu’un traitement monodose par fosfomycine-trométamol est aussi efficace qu’un traitement de 5 jours par amoxicilline-acide clavulanique ou par céphalosporine de 2e génération. Il faut noter également l’intérêt de ce schéma en prise unique dans l’observance du traitement. Néanmoins, rappelons que cette association n’est pas active sur Staphylococcus saprophyticus.

En quatrième intention, un traitement par triméthoprime (TMP) est proposé. Cet antibiotique est de nouveau commercialisé en France depuis 2016. Tout comme l’association commercialisée triméthoprime-sulfaméthoxazole, la prescription de triméthoprime doit être évitée durant les deux premiers mois de la grossesse du fait d’un potentiel risque malformatif. Il est mieux toléré que le triméthoprime-sulfaméthoxazole. En l’absence d’alternative, en cas de prescription de triméthoprime ou de triméthoprime-sulfaméthoxazole en début de grossesse, il faut alors associer une supplémentation en acide folique et réaliser un suivi échographique rapproché du fœtus.

En dernière intention dans cette indication, les antibiotiques suivants peuvent être utilisés en fonction de l’antibiogramme (sans ordre de préférence) : nitrofurantoïne, triméthoprime-sulfaméthoxazole, amoxicilline-acide clavulanique, céfixime, ciprofloxacine. Il faut éviter les traitements itératifs par nitrofurantoïne en raison de la majoration du risque d’effets secondaires hépatiques et pulmonaires. L’utilisation de l’amoxicilline-acide clavulanique, de la ciprofloxacine ou de la céfixime n’est pas retenue en première intention du fait de leur impact sur le microbiote intestinal et elle est réservée à des situations particulières (antécédents d’allergie, phénotypes particuliers de résistance).

Durée du traitement

En l’absence de données sur la durée optimale de traitement des colonisations urinaires gravidiques, la durée de traitement recommandée est de 7 jours sauf pour la fosfomycine-trométamol qui est prescrite en dose unique.

Suivi après le traitement

Il faut vérifier la stérilisation des urines 8-10 jours après la fin du traitement. De même, l’absence de récidive sera contrôlée par un ECBU mensuel jusqu’au terme de la grossesse.

Prévention des infections urinaires pendant la grossesse

Plusieurs mesures d’hygiène simples permettent de prévenir l’apparition de ces infections chez la femme, enceinte ou non :

Boire beaucoup d’eau, tout au long de la journée (au moins 2 litres par jour pendant la grossesse).
Limiter la consommation de café et d’épices.
Consommer des aliments riches en fibres pour éviter la constipation.
Ne pas se retenir d’uriner : la vessie doit être vidée régulièrement (et complètement), pour éviter la prolifération des bactéries et autres agents pathogènes.

Types spécifiques d'infections urinaires pendant la grossesse

Trois entités clinico-biologiques méritent d’être distinguées dans la prise en charge des infections urinaires de la femme enceinte : la colonisation urinaire, la cystite aiguë gravidique et la pyélonéphrite aiguë gravidique.

Colonisation urinaire

La bactériurie asymptomatique est la présence de bactéries dans les urines en l’absence de signes cliniques d’infections urinaires. Sans gravité en général, la bactériurie pendant la grossesse peut provoquer des complications. Elle peut évoluer vers une pyélonéphrite (infection bactérienne qui touche le rein) dans 20% des cas et entraîner un risque de complications périnatales.

Cystite aiguë gravidique

La patiente présente des signes fonctionnels urinaires à type de pollakiurie, brûlures mictionnelles, impériosité mictionnelle. Chez la femme enceinte, une cystite peut engendrer des contractions utérines qui dominent le tableau clinique. La patiente reste apyrétique. L’ECBU est positif avec une leucocyturie supérieure ou égale à 104/mL et un seuil de bactériurie significative qui varie selon les germes en cause :  103 UFC/mL en cas d’E. coli ou de Staphylococcus saprophyticus. Le seuil est plus élevé  104 UFC/mL dans les cas où sont isolées des entérobactéries autres que E. coli, Enterococcus, Corynebacterium urealyticum, Pseudomonas spp ou de Staphylococcus aureus. Ces valeurs seuils sont identiques à ceux déterminés chez la femme non enceinte.

En cas de cystite aiguë gravidique, du fait du risque d’évolution vers une pyélonéphrite aiguë, il ne faut pas attendre l’antibiogramme pour démarrer un traitement antibiotique probabiliste. En première intention, comme pour les cystites simples, on préfère l’association fosfomycine-trométamol en prise unique, même en cas de cystite récidivante. Puis le pivmécillinam est positionné en deuxième intention et la nitrofurantoïne en troisième intention. On note un changement notable dans le positionnement de la céfixime qui n’est plus placée qu’en quatrième position dans les nouvelles recommandations, avec la ciprofloxacine, du fait de son impact non négligeable sur le microbiote intestinal.

Pyélonéphrite aiguë gravidique

Le diagnostic repose sur les symptômes et la réalisation d’un ECBU. Le traitement antibiotique probabiliste doit être débuté sans attendre les résultats de l’antibiogramme (risque materno-fœtal) en utilisant céfixime ou nitrofurantoïne (sauf au 9e mois). L’antibiothérapie de relais sera adaptée à l’antibiogramme comme pour la bactériurie asymptomatique (choix et durée). L’hospitalisation initiale est recommandée.

L’antibiothérapie probabiliste doit être débutée en urgence, idéalement par une C3G parentérale (ceftriaxone ou céfotaxime). En cas de forme sévère (PNA obstructive, sepsis sévère) ou en cas de sepsis, il faut ajouter initialement un aminoside (amikacyne, gentamycine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1 à 3 jours. En cas d’allergie on peut s’orienter vers des molécules comme l’aztréonam ou une monothérapie d’aminoside. L’antibiothérapie de relais sera adaptée à l’antibiogramme pour une durée totale d’au moins 14 jours. Un ECBU de contrôle est recommandé 48 heures après le début de l’antibiothérapie et est nécessaire dans les 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement, suivi d’un ECBU mensuel.

Épidémiologie bactérienne et résistance aux antibiotiques

Les germes retrouvés sont les mêmes qu’en dehors de la grossesse avec une majorité d’infections à Escherichia coli (80%). L’épidémiologie bactérienne des infections urinaires gravidiques et les données de prévalence des résistances sont semblables à celle des femmes jeunes non enceintes. E. coli est l’espèce bactérienne majoritairement retrouvée dans les infections urinaires. E. coli est responsable de 70 à 95 % des cystites aiguës simples et 85 à 90 % des pyélonéphrites aiguës simples. Staphylococcus saprophyticus est impliqué dans 5 à 10 % des cystites simples, surtout chez la femme jeune. Proteus spp est retrouvé dans 5-10 % des autres formes d’infections urinaires. D’autres entérobactéries telles que Klebsiella, Enterobacter, Serratia ou les entérocoques sont plus rares.

La résistance des bactéries aux antibiotiques est croissante en milieu hospitalier, mais également en milieu communautaire. Même si l’exposition antérieure à des antibiotiques favorise l’émergence de germes résistants chez un patient, ces résistances peuvent survenir en l’absence d’exposition préalable aux antibiotiques, ou d’hospitalisation. E. coli est naturellement sensible aux antibiotiques suivants : pénicillines A, céphalosporine, quinolones, carbapénèmes, fosfomycine, aminosides, nitrofurantoïne.

Il est nécessaire de connaître les prévalences des résistances acquises d’E. coli afin de faire un bon choix d’antibiothérapie probabiliste. Actuellement, E. coli est résistant à l’amoxicilline dans 45 % des cas d’infections urinaires communautaires. Sa résistance à l’association amoxicilline-acide clavulanique est comprise entre 25 et 35 %. La résistance d’E. coli aux céphalosporines est d’environ 5 % principalement par production d’une bêtalactamase à spectre étendu (BLSE) ou d’une céphalosporinase. La résistance des E. coli au cotrimoxazole semble stable, aux alentours de 23 %. La résistance aux quinolones de première génération (acide nalidixique) est d’environ 16-20 %, celle aux fluoroquinolones est de 3-5 %. E. coli communautaire en France est associé à des prévalences de résistances faibles à la nitrofurantoïne (2 %), l’association fosfomycine-trométamol (3 %), et le pivmécillinam (3 %).

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