L'azithromycine est un antibiotique de la famille des macrolides, plus précisément un azalide. Il est dérivé de l'érythromycine A et se distingue par la présence d'un atome d'azote dans son cycle lactone. Son nom chimique est le 9-déoxy-9a-aza-9a-méthyl-9a-homoérythromycine A. Cet article vise à examiner l'utilisation de l'azithromycine pendant l'allaitement, en évaluant les risques potentiels pour le nourrisson et en fournissant des recommandations basées sur les données scientifiques disponibles.
Caractéristiques générales de l'azithromycine
L'azithromycine est un antibiotique couramment prescrit pour traiter diverses infections bactériennes. Voici quelques indications courantes pour lesquelles l'azithromycine peut être prescrite :
- Angine aiguë streptococcique (en alternative à la pénicilline)
- Bronchite aiguë présumée bactérienne
- Chancre mou
- Infections de la peau et des tissus mous
- Infections stomatologiques
- Infections urogénitales à Chlamydia ou Mycoplasma
- Otite moyenne aiguë
- Pneumopathie aiguë
- Sinusite aiguë
- Surinfection de bronchite chronique
La posologie varie en fonction de l'infection et de l'âge du patient. Généralement, pour les adultes, une dose de 500 mg est administrée une fois par jour pendant 3 jours, ou une dose initiale de 500 mg suivie de 250 mg par jour pendant 4 jours. Pour les infections urogénitales, une dose unique de 1000 mg peut être administrée. Il est important de respecter les modalités d'administration, en prenant le médicament avec une quantité suffisante d'eau, indépendamment des repas.
Risque pendant la grossesse
Des études épidémiologiques non confirmées suggèrent que l'exposition aux macrolides, y compris l'azithromycine, pendant le premier trimestre de la grossesse pourrait être associée à un risque accru de malformations congénitales majeures chez les nourrissons. Une étude a analysé les données de plus de 100 000 enfants nés au Royaume-Uni et a révélé une corrélation, bien que non causale, entre l'utilisation de macrolides pendant la grossesse et ces malformations.
Par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser l'azithromycine au cours du premier trimestre de la grossesse. Cependant, en raison du bénéfice attendu, son utilisation peut être envisagée à partir du second trimestre si nécessaire.
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Excrétion de l'azithromycine dans le lait maternel
L'azithromycine est excrétée dans le lait maternel, mais en faibles quantités. Des études ont mesuré les concentrations d'azithromycine dans le lait maternel après l'administration de doses variées à la mère.
Une étude a révélé une concentration de 0,64 mg/L dans le lait maternel 48 heures après l'administration d'une dose unique de 1 g d'azithromycine par voie orale à une femme en post-partum. Après l'administration de 500 mg par jour pendant 5 jours, les concentrations ont augmenté, atteignant 1,3 mg/L une heure après la première dose et 2,8 mg/L 30 heures après la troisième dose. En raison de la clairance lente et de l'accumulation de l'azithromycine, il est difficile d'interpréter ces niveaux de lait. La dose que le nourrisson recevrait dans le lait augmenterait progressivement pendant plusieurs jours, car les niveaux sanguins maternels augmenteraient jusqu'à ce que l'état d'équilibre soit atteint.
Une autre étude a mesuré les concentrations d'azithromycine dans le lait de femmes ayant reçu 500 mg d'azithromycine par voie intraveineuse avant une césarienne. Les concentrations médianes dans le lait étaient de 1713 mcg/L environ 30 heures après la dose, avec une demi-vie estimée de 15,6 heures, plus longue que la demi-vie sérique maternelle.
Une étude menée auprès de femmes gambiennes ayant reçu une dose unique de 2 grammes d'azithromycine par voie orale pendant le travail a estimé la dose cumulative médiane pour le nourrisson à 3,9 mg/kg sur les 28 premiers jours post-partum (0,6 mg/kg par jour). La simulation d'un régime maternel de 1 gramme par jour pendant 3 jours a estimé une dose infantile de 7,8 mg/kg (1,2 mg/kg par jour). Ces valeurs représentent environ 2,2% à 2,9% de la dose maternelle ajustée au poids. Bien que les doses absolues soient inférieures aux doses infantiles rapportées de 50 à 60 mg/kg, les simulations ont indiqué que la dose maximale qu'un nourrisson pourrait recevoir pourrait atteindre 32 à 63 mg/kg de la dose infantile standard.
Effets potentiels sur le nourrisson allaité
En raison des faibles niveaux d'azithromycine dans le lait maternel et de son utilisation chez les nourrissons à des doses plus élevées, il est peu probable que l'azithromycine cause des effets indésirables chez les nourrissons allaités. Cependant, il est recommandé de surveiller le nourrisson pour détecter d'éventuels effets sur la flore gastro-intestinale, tels que la diarrhée ou la candidose (muguet, érythème fessier).
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Des données épidémiologiques non confirmées suggèrent que l'utilisation maternelle d'antibiotiques macrolides pendant l'allaitement pourrait augmenter le risque de sténose hypertrophique du pylore chez les nourrissons. Une étude de cohorte a révélé que les nourrissons atteints de cette condition étaient 2,3 à 3 fois plus susceptibles d'avoir une mère prenant un macrolide dans les 90 jours suivant l'accouchement. Une étude rétrospective danoise a également trouvé un risque accru de sténose hypertrophique du pylore chez les nourrissons dont les mères avaient pris un macrolide pendant les 13 premiers jours post-partum. Cependant, une étude comparant les nourrissons allaités de mères prenant de l'amoxicilline à ceux prenant un macrolide n'a pas trouvé de cas de sténose du pylore.
Recommandations et précautions
Compte tenu des données disponibles, les recommandations suivantes peuvent être formulées :
- Utilisation prudente : L'azithromycine peut être utilisée pendant l'allaitement si elle est cliniquement nécessaire, en tenant compte des bénéfices pour la mère par rapport aux risques potentiels pour le nourrisson.
- Surveillance du nourrisson : Surveiller le nourrisson pour détecter tout signe de troubles gastro-intestinaux (diarrhée, candidose) ou d'irritabilité.
- Information du médecin : Informer le médecin de l'allaitement afin qu'il puisse prendre une décision éclairée sur le choix de l'antibiotique.
- Alternatives : Si possible, envisager des alternatives à l'azithromycine qui présentent un profil de sécurité mieux établi pendant l'allaitement.
- Sténose hypertrophique du pylore : Bien que le risque soit faible, être attentif aux symptômes de la sténose hypertrophique du pylore (vomissements en jet) chez le nourrisson, en particulier si la mère a pris de l'azithromycine pendant l'allaitement.
Interactions médicamenteuses
L'azithromycine peut interagir avec d'autres médicaments, augmentant le risque d'effets indésirables. Certaines interactions médicamenteuses critiques incluent :
- Lovastatine : Risque majoré de rhabdomyolyse.
- Cisapride : Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
- Colchicine : Augmentation des effets indésirables de la colchicine, potentiellement fatale.
- Dérivés de l'ergot de seigle (dihydroergotamine, ergotamine) : Ergotisme avec risque de nécrose des extrémités.
Des associations déconseillées incluent les alcaloïdes de l'ergot de seigle dopaminergiques, en raison du risque d'augmentation des concentrations plasmatiques et de surdosage.
Des précautions d'emploi sont nécessaires avec :
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- Atorvastatine et Simvastatine : Risque majoré de rhabdomyolyse. Utiliser des doses plus faibles ou une autre statine.
- Ciclosporine : Risque d'augmentation des concentrations sanguines de ciclosporine et de la créatininémie. Surveiller les concentrations sanguines et la fonction rénale.
- Médicaments susceptibles de donner des torsades de pointes : Surveillance clinique et électrocardiographique.
- Ivabradine : Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire.
- Rélugolix : Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques du rélugolix.
- Antivitamines K : Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique. Contrôle plus fréquent de l'INR.
Informations de sécurité importantes
L'azithromycine est contre-indiquée en cas d'hypersensibilité à l'azithromycine, aux macrolides ou à l'un des composants du médicament, ainsi qu'en cas d'insuffisance hépatique sévère. Des précautions doivent être prises en cas d'antécédents d'allongement de l'espace QT, d'arythmie, de bradycardie, de cholestase sévère, d'hépatopathie, d'hypokaliémie, d'hypomagnésémie, d'insuffisance cardiaque sévère, d'insuffisance rénale très sévère, de myasthénie, de syndrome du QT long congénital, de traitement hépatotoxique en cours ou de troubles hydroélectrolytiques.
Des effets indésirables graves, tels que des hépatites fulminantes et des réactions allergiques sévères (œdème angioneurotique, réaction anaphylactique, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, syndrome DRESS), ont été rapportés avec l'azithromycine. En cas de réaction allergique, le traitement doit être immédiatement arrêté et un traitement approprié doit être instauré.
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