Le syndrome de Di George, également connu sous le nom de syndrome de délétion 22q11, est une affection génétique complexe qui touche environ un nouveau-né sur 4000. En France, le diagnostic prénatal de ce syndrome soulève des questions éthiques et juridiques importantes, notamment en ce qui concerne l'interruption médicale de grossesse (IMG). Cet article explore les aspects médicaux, sociaux et légaux liés au syndrome de Di George et à l'avortement en France, en s'appuyant sur des témoignages, des études scientifiques et des analyses des politiques de santé.
Comprendre le Syndrome de Di George
Le syndrome de Di George est caractérisé par une microdélétion de la région proximale du bras long du chromosome 22, plus précisément une délétion de 3 Mb qui emporte plusieurs gènes, dont le gène TBX1, impliqué dans la cardiopathie. Cette délétion est hétérozygote, présente sur un seul des deux chromosomes 22. Elle survient très souvent de novo, c’est-à-dire qu’elle est produite accidentellement lors de la fabrication des gamètes de l’un des parents.
Le diagnostic est fait actuellement par le caryotype moléculaire à partir d’un prélèvement sanguin recueilli sur un tube EDTA. Ce syndrome touche une personne sur 2000 à 4000 et prend des formes cliniques très variées qui peuvent concerner plusieurs organes. Il est important de faire le diagnostic le plus tôt possible pour dépister l’ensemble des atteintes possibles et les prévenir.
Manifestations Cliniques Variées
De nombreux organes peuvent être touchés, et les signes cliniques ont une sévérité très variable. Les particularités du visage comportent des fentes palpébrales étroites, des bords du nez rectilignes, la bouche étroite, les oreilles sont petites et rondes avec un lobule peu marqué ou absent, le menton est petit, il existe parfois une fente vélopalatine avec une voix nasonnée qui est également un signe d’appel pouvant faire évoquer le diagnostic.
Un grand nombre d’autres malformations peut être observé. Le bilan malformatif et sensoriel comprend une consultation de cardiologie incluant une échographie cardiaque et des gros vaisseaux, une échographie abdomino-pelvienne, si nécessaire des radiographies osseuses en cas d’anomalies des membres ou du dos, parfois une imagerie cérébrale qui peut révéler des malformations, et des examens ORL avec études de l’audition et ophtalmologiques.
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Suivi et Prise en Charge
Nous adressons les patients pré-adolescents à nos collègues pédopsychiatres ou psychiatres qui connaissent bien le syndrome et qui seront en mesure de dépister des petits signes avant-coureurs, resserrer la surveillance et prescrire des psychotropes le cas échéant. Nous tentons toujours de maintenir les enfants dans un parcours scolaire classique avec des soutiens éducatifs en psychomotricité, orthophonie, ergothérapie et parfois des séances en psychologie individuelle ou de groupe. La scolarité sera à adapter au niveau de l’enfant.
Un protocole de soins sera établi pour la prise en charge des soins à 100 %, ainsi qu’un certificat médical pour le dossier MDPH. Les patients sont moins souvent confiés aux généticiens à l’âge adulte, ce qui est dommage. Le généticien coordonne les prises en charge par les différents spécialistes d’organes, s’assure de la bonne prise en charge socio-éducative, en lien avec le pédiatre et le neuropédiatre.
Cette annonce se fait en consultation de génétique, de préférence en présence d’un(e) psychologue. Le suivi des adultes est multidisciplinaire et dépend des atteintes de chaque personne, il pleut impliquer l’interniste, le médecin généraliste, le cardiologue, le psychiatre, l’endocrinologue.
Conseil Génétique et Risque de Récurrence
Si la microdélétion est survenue de novo, comme c’est le cas habituellement, le conseil génétique est rassurant lors d’une future grossesse du couple parental, mais il existe un risque faible de mosaïque germinale, c’est-à-dire de la présence de cette microdélétion dans plusieurs gamètes chez l’un des parents, c’est la raison pour laquelle nous proposons systématiquement un diagnostic prénatal génétique qui peut être accepté ou non souhaité par les parents.
Si la microdélétion est héritée de l’un des deux parents, le risque de récurrence dans la fratrie de l’enfant atteint est de 50%, à chaque grossesse.
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Diagnostic Prénatal et DPNI en France
Le diagnostic prénatal en France a connu une évolution significative depuis les années 1990, avec la mise en place de Centres Multidisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CMDP) par la loi du 29 juillet 1994. Ces centres visent à détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité.
Évolution des Techniques de Diagnostic
Les pratiques ont évolué avec la précision croissante des échographies, le développement de la biologie moléculaire et des techniques de cytogénétiques. Les ponctions de sang fœtal, les cordocentèses, sont devenues très rares, supplantées par l’amniocentèse, bien moins risquée et plus informative grâce à la biologie moléculaire. Les biopsies de trophoblastes, après des réserves initiales, sont devenues plus sûres et plus utilisées.
Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI)
Le DPNI est une technique de dépistage prénatal qui analyse l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel. Il permet de détecter certaines anomalies chromosomiques, comme la trisomie 21, avec une grande fiabilité. Cependant, son utilisation s'étend progressivement à d'autres indications, y compris le syndrome de Di George, soulevant des questions éthiques et juridiques.
Le présent article analyse les ressorts politiques et juridiques qui ont sous-tendu le développement du DPNI en France. S’appuyant sur les débats qui ont précédé la dernière révision de la loi de bioéthique et sur l’évolution du cadre légal et réglementaire applicable au dépistage prénatal, l’article montre comment le DPNI s’est déployé, en toute légalité, bien au-delà de la seule indication de trisomie 21 visée par la réglementation française.
Cadre Légal et Réglementaire
La réglementation exige que les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, dont relève le DPNI, fassent l’objet d’une certification CE. L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) rappelle que les dispositifs utilisés pour le dépistage de la trisomie 21 doivent répondre aux exigences de la directive européenne 98/7.
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L’arrêté du 25 janvier 2018 fixe les recommandations de bonnes pratiques relatives aux modalités de prescription, de réalisation et de communication des résultats des examens de biologie médicale concourant au diagnostic biologique prénatal. Il précise que le diagnostic prénatal de la trisomie 21 ne fait pas l’objet du présent document et renvoie à l’arrêté du 23 juin 2009, modifié par l’arrêté du 14 décembre 2018, qui s’intéresse exclusivement au dépistage et au diagnostic de la trisomie 21, en y incluant le DPNI.
Interruption Médicale de Grossesse (IMG) et Syndrome de Di George
L'interruption médicale de grossesse (IMG) est autorisée en France lorsque la poursuite de la grossesse met en péril la santé de la mère ou lorsque l'enfant à naître est atteint d'une affection d'une particulière gravité. Le diagnostic prénatal du syndrome de Di George peut conduire à une demande d'IMG, en fonction de la sévérité des manifestations cliniques attendues chez l'enfant.
Critères d'Évaluation de la Gravité
La décision d'accorder une IMG repose sur une évaluation multidisciplinaire de la gravité de l'affection fœtale. Dans le cas du syndrome de Di George, les cardiopathies congénitales, les troubles immunitaires, les difficultés d'apprentissage et les troubles psychiatriques sont autant de facteurs à prendre en compte.
Il en est ainsi des malformations cardiaques complexes, les hypoplasies du ventricule gauche, de certaines transpositions des gros vaisseaux ou canaux atrio ventriculaires même sans la délétion du chromosome 22 du syndrome de Di George, des grosses hernies diaphragmatiques gauches.
Aspects Légaux et Éthiques
La loi française autorise l’IMG jusqu’au terme théorique de la grossesse. Au-delà de trois mois, les IMG se pratiquent non plus par aspiration, mais par médicaments, un médicament antagoniste de la progestérone, la mifégyne ou RU 486 et un médicament analogue de la prostaglandine E1, le misoprostol ou Cytotec. Elles consistent alors en de véritables accouchements. Au-delà de quatre mois et demi, 22 semaines, l’enfant risque de naître vivant. L’infanticide bien sûr est illégal et pour se prémunir contre une naissance vivante, l’assurance doit être acquise avant le début de l’IMG que le fœtus a cessé de vivre. Le fœticide se pratique pour une IMG sur quatre, sous échographie, par ponction intra cardiaque d’un produit anesthésique d’abord, d’un médicament cardiotoxique ensuite.
La décision d'IMG est complexe et doit prendre en compte les droits de la femme à disposer de son corps, les intérêts de l'enfant à naître et les valeurs de la société en matière de respect de la vie humaine.
Témoignages et Expériences de Familles
Les témoignages de parents confrontés au diagnostic de syndrome de Di George chez leur enfant sont essentiels pour comprendre les défis et les épreuves auxquels ils sont confrontés.
Sophie et Mathéo
Sophie est la maman de Mathéo, un petit garçon de 8 ans atteint du syndrome de Di George. Depuis la naissance, Mathéo ne peut pas parler, et le seul moyen pour lui de communiquer est un appareil de synthèse vocale coûteux. La Maison Départementale des Personnes Handicapées a décidé d'aider Mathéo à hauteur de 4 000 euros, et le Rotary verse 1050 euros pour l'acquisition de cet appareil.
Sandrine, Didier et Emma
Sandrine et Didier sont les parents d'Emma, une jeune fille de 17 ans atteinte du syndrome de Di George. Ils décrivent la maladie comme "un accident de la vie", soulignant qu'ils n'ont pas transmis le syndrome à leur fille. Le diagnostic a été posé tardivement, à l'âge de 4 ans, après une bronchite qui s'est transformée en double pneumopathie. Emma a marché tard, était souvent malade et ne parlait pas à l'âge de 3 ans.
Sandrine et Didier évoquent la lourde charge mentale induite par la maladie génétique rare de leur fille, pour laquelle il n'existe aucun traitement. Ils se sont beaucoup documentés pour comprendre le syndrome, grâce notamment à Génération 22, une association de soutien aux familles.
Enjeux Éthiques et Sociaux
Le dépistage prénatal et l'IMG soulèvent des enjeux éthiques et sociaux importants.
Eugénisme et Discrimination
La crainte d’une dérive eugéniste est présente dans le débat sur le dépistage prénatal. Certains craignent que le dépistage systématique de certaines anomalies génétiques conduise à une discrimination à l'égard des personnes handicapées et à une diminution de la solidarité nationale à leur égard.
Autonomie et Information des Parents
Il est essentiel que les parents soient pleinement informés des risques et des bénéfices du dépistage prénatal, ainsi que des options thérapeutiques et de prise en charge disponibles pour les enfants atteints du syndrome de Di George. Ils doivent être libres de prendre des décisions éclairées, en fonction de leurs valeurs et de leurs convictions.
Recherche et Perspectives Thérapeutiques
La recherche sur le syndrome de Di George progresse, avec de nouvelles découvertes sur les mécanismes génétiques et les facteurs de risque associés à cette affection.
Facteur de Croissance Vasculaire Endothélial (VEGF)
De nouveaux résultats viennent de montrer que le facteur de croissance vasculaire endothélial (VEGF) peut modifier les cardiopathies congénitales retrouvées dans les cas de syndrome de Di George/syndrome vélocardiofacial (VCF). Le groupe mené par Stalmans montre dans son article que l’absence de l’isoforme Vegf-164 entraîne chez la souris des anomalies congénitales semblables à celles retrouvées dans les cas de microdélétion 22q11.
Thérapies Innovantes
Des thérapies innovantes, comme l'édition génomique, pourraient offrir de nouvelles perspectives de traitement pour les personnes atteintes du syndrome de Di George. L'association de ZF à un domaine catalytique de type nucléase a permis de remplacer dans des cellules humaines une copie mutée du gène IL-2Rg (impliqué dans un syndrome d’immunodéficience lié à l’X) par une copie normale.
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