L'interruption volontaire de grossesse (IVG), un droit fondamental des femmes en France depuis 1975, est un acte médical encadré par des protocoles précis. Qu'elle soit médicamenteuse ou chirurgicale, l'IVG n'est pas sans risques, bien que ceux-ci soient généralement faibles lorsque l'intervention est réalisée dans des conditions sanitaires optimales. Cet article vise à explorer en détail les risques et les complications potentiels associés à l'IVG, en s'appuyant sur les données scientifiques et médicales actuelles.
L'IVG médicamenteuse : Procédure et Délais
L’IVG médicamenteuse est une méthode d’avortement qui peut être pratiquée jusqu’à la fin de la 7ème semaine de grossesse, soit 9 semaines après le début des dernières règles. Elle consiste à provoquer une fausse couche par la prise de deux médicaments différents : la mifépristone (MYFEGINE) et le misoprostol (GYMISO). La mifépristone interrompt le développement de la grossesse, tandis que le misoprostol provoque l’expulsion de la grossesse.
Cette méthode est pratiquée par un médecin ou une sage-femme dans un cabinet de ville, un centre de santé ou un centre de planification familiale ayant signé une convention avec un établissement de santé.
Déroulement et Suivi
La prise de misoprostol est déconseillée par voie vaginale par les laboratoires en raison d'un risque de douleurs abdomino-pelviennes plus fréquentes. Les saignements peuvent survenir entre 30 minutes et 3 jours après la prise du premier médicament, mais dans la majorité des cas, ils se manifestent dans les 2 à 4 heures suivant la prise du misoprostol. Dans 5% des cas, ils peuvent même commencer dès la prise de la mifépristone.
Il est impératif de prendre le misoprostol, même en cas de saignements précoces, pour assurer l'évacuation complète des résidus de grossesse. Les saignements qui suivent peuvent durer de 10 à 20 jours et sont souvent plus abondants que les règles, avec des caillots provenant de la muqueuse utérine. Leur abondance dépend du stade de la grossesse, étant généralement plus importante après 7 semaines d'aménorrhée (5 semaines de grossesse). Il est possible d'observer une boule blanche gélatineuse, correspondant à l'œuf ou sac ovulaire, dans les saignements.
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En l'absence de saignements dans les 24 heures suivant la prise de misoprostol, il est crucial de contacter le professionnel de santé pour une évaluation. Le contrôle de l'efficacité de l'IVG médicamenteuse est indispensable, car il existe un risque d'échec ou de complications de 1 à 5%. Ce contrôle peut se faire par une échographie ou par une prise de sang pour doser les hormones de grossesse (Bêta HCG). Il est important de noter que le résultat de cette prise de sang sera positif même si l'IVG a fonctionné. La vérification du succès de l'IVG se fait en comparant les dosages BHCG avant et après l'IVG. Un taux de Bêta HCG inférieur à 2000 mUI/ml 2 semaines après l'IVG indique que l'avortement a fonctionné. Si le taux est supérieur au taux initial, la grossesse est évolutive et l'IVG médicamenteuse a échoué.
Les règles reviennent généralement 4 à 6 semaines après l'IVG, selon la méthode contraceptive mise en place. Des complications peuvent survenir jusqu’à un mois après l’IVG si la consultation de contrôle n’a pas été réalisée dans de bonnes conditions ou pas faite du tout.
Douleurs et Effets Secondaires de l'IVG Médicamenteuse
La pratique d'une IVG médicamenteuse peut entraîner des douleurs d'intensité variable selon les femmes. Ces douleurs sont liées aux contractions de l'utérus pour expulser l'œuf. La perception de la douleur est subjective et peut varier selon les situations. Des antalgiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens couplés à des antalgiques de niveau 2, disponibles sur ordonnance) sont systématiquement prescrits par le professionnel de santé et leur prise est recommandée en prévention de la douleur, 30 minutes avant la prise de misoprostol.
Outre la douleur, d'autres effets indésirables peuvent survenir, tels que la fièvre (température supérieure à 38°C persistant plus de 24 heures après la prise de misoprostol), des douleurs différentes de celles des règles, des pertes inhabituelles en couleur et odeur, ainsi que des effets indésirables intenses et/ou persistants (douleurs, fièvre, vomissements, diarrhées, maux de tête, vertiges, malaises, frissons et bouffées de chaleur). Dans ce cas, il est impératif de se rendre aux urgences avec la fiche de liaison IVG fournie par le professionnel de santé.
Complications et Risques Associés à l'IVG Médicamenteuse
Le risque principal d’une IVG médicamenteuse est le risque d’hémorragie. La Grossesse Extra Utérine (GEU) est une contre-indication à l’IVG médicamenteuse. Elle peut être repérée aux signes cliniques ainsi qu’avec la surveillance du dosage des BHCG. Cependant, en l’absence de facteurs de risque et de symptômes, une grossesse de localisation indéterminée ne contre-indique pas la prise des médicaments pour l’IVG. A contrario, les symptômes possibles d’une grossesse intra utérine peuvent être des seins tendus, des douleurs qui ressemblent aux douleurs de règles ou aux syndromes pré-menstruels, des nausées. Enfin, il existe d’autres contre-indications à pratiquer une IVG médicamenteuse comme les corticothérapies à long terme, porphyrie, troubles de la coagulation, insuffisance surrénale.
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Risque Hémorragique
Le risque hémorragique est supérieur compte tenu de la non-maîtrise du moment de l’expulsion, avec une fréquence de 0,4 à 2 %. Les patientes sont informées de la nécessité d’une consultation en urgence en cas d’hémorragie, l’aspiration en urgence étant la solution radicale.
Rétention et Grossesse Évolutive
La rétention partielle ou complète (fréquence de 3 à 5 % selon les cohortes), voire la grossesse évolutive (1 % des cas), est plus fréquente avec l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse et justifient le caractère obligatoire de la consultation de suivi, seul garant du succès de la procédure.
Grossesse Extra-Utérine (GEU)
La Grossesse Extra Utérine (GEU) est une contre-indication à l’IVG médicamenteuse. Elle peut être repérée aux signes cliniques ainsi qu’avec la surveillance du dosage des BHCG. Cependant, en l’absence de facteurs de risque et de symptômes, une grossesse de localisation indéterminée ne contre-indique pas la prise des médicaments pour l’IVG.
Autres Contre-Indications
Enfin, il existe d’autres contre-indications à pratiquer une IVG médicamenteuse comme les corticothérapies à long terme, porphyrie, troubles de la coagulation, insuffisance surrénale.
L'IVG instrumentale : Une Alternative Sûre
Alors que l’IVG médicamenteuse est désormais possible en ambulatoire, la pratique des IVG par aspiration reste interdite hors établissement de santé. Il est donc intéressant d’évaluer au moyen d’une revue de la littérature les risques réels de l’avortement chirurgical dans ses conditions actuelles de réalisation.
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Les grandes études récentes constatent toutes que l’avortement légal par aspiration est une procédure extrêmement sûre. Il comporte en effet moins de risques que d’autres actes médico-chirurgicaux effectués couramment en dehors de l’hôpital. Selon les études, les décès varient de 0 à 0,7 pour 100 000 et sont moins nombreux sous anesthésie locale. Le taux global de complications immédiates (hémorragies, perforations utérines, déchirures cervicales) oscille entre 0,01 et 1,16 %. Les complications ne sont pas plus nombreuses qu’avec l’IVG médicamenteuse.
Au regard des données de la littérature, l’IVG par aspiration devrait donc être réalisable hors établissement de santé, comme c’est le cas dans de nombreux autres pays.
Complications Immédiates de l'IVG Chirurgicale
Les lésions cervicales sont, la plupart du temps, sans conséquence ou résolues par une simple suture hémostatique (de 0,10 à 1,18 % selon l’Organisation mondiale de la santé). La perforation utérine est d’autant plus rare que l’expérience est grande et augmente avec la multiparité. Le geste aspiratif doit être immédiatement arrêté, confirmé par un échoguidage. Si aucune aspiration intrapéritonéale n’a été faite, une antibioprophylaxie suffit, et la plaie utérine cicatrisera spontanément. Le « syndrome du 3e-5e jour », associant une réaction fébrile brève, des douleurs pelviennes et l’expulsion de caillots sanguins, cède spontanément avec des antalgiques, sans recours à une antibiothérapie. La rétention trophoblastique complique 0,75 % des interruptions volontaires de grossesse instrumentales ; son expression clinique consiste en des métrorragies plus ou moins associées à des douleurs pelviennes, sans fièvre en l’absence de complication infectieuse. L’échographie faite par un échographiste entraîné et à distance suffisante (14 jours au minimum pour ne pas surestimer cette complication en lui associant les rétentions hématiques d’expulsion spontanée progressive jusqu’aux premières règles suivant l’interruption) confirme le diagnostic. La prescription de prostaglandines ou d’utérotoniques suffit dans la plupart des cas. La rétention ovulaire est exceptionnelle et opérateur-dépendante.
Contre-indications de l'IVG
Le cas très particulier de la grossesse intra-utérine associée à une grossesse extra-utérine (GEU) ou bien de la grossesse môlaire justifie le recours à une échographie de datation rigoureuse associée à une exploration des annexes permettant d’éliminer ces situations exceptionnelles mais aussi de mettre en évidence une anomalie utérine (utérus bicorne, cloison, myome déformant la cavité utérine, placenta accreta…). La généralisation de l’échographie de datation pré-interruption volontaire de grossesse (non obligatoire) a limité ces risques et permet, entre autres, la confirmation du terme à plus ou moins cinq jours et de son évolutivité.
Cependant, lors d’un diagnostic précoce de la grossesse, l’échographie n’est pas recommandée si le seuil d’hCG est inférieur à 1 500 mUI/mL. Dans ce cas, et si la femme souhaite faire l’IVG rapidement, l’IVG sur grossesse de localisation indéterminée est possible en l’absence de facteur de risque de GEU et avec un suivi de la cinétique de l’hCG plus précoce, à savoir à J0 et J7 de la prise de mifépristone.
Effets Psychologiques et Fertilité
Avoir recours à un ou plusieurs avortements médicamenteux dans sa vie n’entraine pas de risque d’infertilité, n’a aucune conséquence sur la fertilité et ne diminue pas la fécondité, contrairement à certaines idées reçues. Les femmes qui pratiquent une IVG médicamenteuse ne développent pas non plus de troubles psychologiques systématiques post-IVG comme une dépression ou un comportement suicidaire si elles n’en avaient pas avant et elles ne seront pas forcément traumatisées. Chaque femme va vivre l’IVG de manière singulière et si elle ressent le besoin de partager ses sentiments et d’en parler, elle pourra demander à être reçue en entretien individuel.
Les complications psychologiques de l’interruption volontaire de grossesse sont rares elles aussi. La survenue d’une grossesse non désirée représente une charge psychique dans la vie d’une femme, mais la perspective d’une interruption volontaire de grossesse comme solution à cette problématique procure un sentiment de soulagement pour la majorité des femmes. Une minorité de femmes présente une tristesse, des regrets et un sentiment de culpabilité.
Une femme sur trois a une interruption volontaire de grossesse dans sa vie ; une femme sur quatre en aura deux ; et seules 10 % des femmes auront plus de deux interruptions au cours de leur vie. Il n’existe pas d’égalité entre les femmes et les couples face à la fertilité.
Prise en Charge et Accompagnement
En France, l’IVG est un droit acquis depuis 1975. Pour autant, ça n’est pas toujours évident de savoir concrètement comment procéder lorsque l’on veut avorter. L’IVG ou Interruption Volontaire de Grossesse est un acte médical permettant à chaque femme enceinte d’avorter si elle le souhaite. Cette législation est une avancée majeure dans le droit des femmes à disposer de leur corps. Les deux options comportent leur lot d’avantages et d’inconvénients.
L’interruption volontaire de grossesse est prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie pour tous les actes afférents. Les différentes méthodes sont exposées à la femme lors de la première consultation afin de lui permettre un choix éclairé en fonction du terme de la grossesse, des contre-indications et des possibilités de chaque centre. Cette consultation est l’occasion de proposer, en plus de l’examen clinique et du recueil des antécédents médico-chirurgicaux personnels et familiaux (penser au risque familial thromboembolique et cardiovasculaire pour la prescription de contraception), un dépistage des IST et du cancer du col de l’utérus.
Le médecin ou la sage-femme consulté(e) peut faire valoir sa clause de conscience ; dans ce cas, il se doit d’en informer la femme au plus vite pour ne pas retarder sa démarche. L’interruption volontaire de grossesse peut être réalisée entre la confirmation de la demande et 16 SA, permettant ainsi aux femmes d’interrompre leur grossesse sans attendre si leur choix est fait, mais aussi pour celles dont la décision n’a pas encore été prise, de bénéficier de plusieurs consultations et d’un ou plusieurs entretiens avec une personne habilitée au conseil conjugal et familial, un assistant social ou un psychologue afin de les accompagner dans leur réflexion.
Un entretien psychosocial est systématiquement proposé à la femme avant et après l’IVG. Cet entretien est facultatif, à l’exception de la jeune fille mineure, pour laquelle l’entretien pré-IVG est obligatoire et donne lieu à une attestation écrite. Le médecin doit s’efforcer d’obtenir une autorisation parentale pour la jeune fille mineure.
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