L'audit clinique est une approche prometteuse pour améliorer la qualité des soins dans les services de santé, en particulier dans les pays à faibles ou moyens revenus. Cet article détaille le processus de développement et de mise en œuvre d'un audit clinique axé sur l'hémorragie du post-partum (HPP), en s'appuyant sur une revue systématique de la littérature et une expérience de terrain en Afrique de l'Ouest.
Introduction à l'Audit Clinique et son Importance
L'audit clinique est un outil d'amélioration de la qualité qui évalue les pratiques actuelles par rapport à des normes établies, identifie les lacunes et met en œuvre des actions correctives. Dans le contexte de l'obstétrique, il permet d'analyser les soins prodigués aux femmes pendant la grossesse, l'accouchement et la période post-partum, afin d'optimiser les pratiques et de réduire les complications telles que l'HPP.
Définition du Thème de l'Audit
La première étape cruciale consiste à définir clairement le sujet de l'audit. Il peut s'agir de la pratique obstétricale générale ou d'une complication spécifique comme l'HPP. Le choix du thème doit tenir compte de l'épidémiologie locale et de la faisabilité du changement des pratiques cliniques au sein de la structure de santé auditée. Un audit des pratiques de transfusion sanguine ne sera pas utile dans certains centres de santé primaire (de première ligne). Dans des contextes avec une faible prévalence du VIH, un audit des pratiques de prévention de la transmission mère-enfant sera peut-être moins pertinent qu’un audit de la prise en charge des cas d’éclampsie. En général, plus le sujet d’étude est spécifique, plus le nombre de critères nécessaires pour l’audit clinique sera réduit.
Dans le cas de l'HPP, l'audit se concentrera sur l'évaluation de la prise en charge de cette complication obstétricale, en examinant les aspects tels que la prévention, le diagnostic précoce, le traitement et le suivi.
Définition de la Période d'Étude
La définition du sujet de l’étude va de pair avec le choix de la durée de l’étude. Plusieurs questions vont permettre de guider ce choix. Sur quelle période de temps l’audit clinique initial va-t-il se dérouler ? Allez-vous renouveler l’audit clinique après la mise en œuvre des actions d’amélioration ? Combien de temps et combien de fois après le premier audit ? Pour une complication rare, il sera nécessaire de considérer une période d’étude assez longue pour trouver suffisamment de cas et arriver à des conclusions intéressantes pour améliorer les soins obstétricaux. Dans la pratique courante (basée sur des considérations d’ordre statistique), le nombre minimum de cas à auditer est de trente cas. Le choix des dates à échantillonner pourrait être aléatoire ou déterminé par des circonstances spécifiques. Par exemple, si l’été dernier il y a eu une augmentation des cas de mort-nés, un audit des cas de mortinatalité pendant cette période serait justifié. Si vous envisagez de répéter l’audit clinique pour mesurer les progrès effectués, il serait alors pertinent de recommencer l’audit l’été prochain pour évaluer les soins dans les mêmes circonstances. Dans tous les cas, la période de temps choisie doit être pertinente par rapport au contexte institutionnel et épidémiologique, et par rapport aux objectifs que vous vous êtes fixés. Un audit clinique des dossiers obstétricaux de patientes admises il y a trois ans serait moins pertinent pour l’évaluation de la pratique clinique actuelle, qu’un audit des dossiers des six derniers mois.
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Sélection de l'Échantillon de Cas à Auditer
L’échantillon de cas doit être représentatif des patientes dont vous souhaitez évaluer la qualité de la prise en charge. En pratique, on sélectionne tous les cas de façon exhaustive lorsque le nombre est restreint (audit d’une complication obstétricale, par exemple). Lorsque le nombre de cas est important, on peut soit tirer au sort trente dossiers cliniques parmi l’ensemble des cas, soit sélectionner une série de trente patientes dans l’ordre chronologique de leur admission. Il faut donc tenir compte dans le choix de la méthode d’échantillonnage de la possibilité que vous aurez de repérer de façon exhaustive tous les cas à auditer. Il est essentiel également de retrouver tous les dossiers cliniques que vous aurez sélectionnés parmi les cas. La qualité de l’archivage des dossiers cliniques est alors déterminante pour cette étape de l’échantillonnage.
Dans un audit clinique des soins obstétricaux au Mali et au Sénégal, l'équipe s'est basée sur le registre des accouchements pour repérer les trente dernières patientes accouchées dans chaque hôpital participant à l’audit. Concernant les cas de complications (hémorragie du post-partum immédiat et éclampsie), l’identification des cas a été plus difficile car l’information ne figurait pas systématiquement dans les registres. Ainsi, l'équipe a dû examiner tous les dossiers disponibles des trois derniers mois pour identifier les cas de complication à auditer, au lieu de les repérer par le biais du registre d’accouchement. Un autre problème s’est présenté pour les cas des HPPI. Pour des raisons diverses, il était très rare de trouver un cas d’HPPI identifié comme tel dans le dossier clinique. En revanche, les soins effectués pour la prise en charge des HPPI étaient bien notés. Par conséquent, l'équipe a pu identifier les cas d’HPPI de façon indirecte en se basant sur les informations concernant les traitements. Cette approche nécessitait un auditeur qualifié pour analyser l’information de façon fiable.
En résumé, si l’information dans les registres hospitaliers est fiable, la procédure d’audit sera facile car l’auditeur/auditrice aura simplement besoin de retrouver les dossiers obstétricaux correspondant aux cas à auditer (sous réserve que l’archivage soit performant). Si l’information dans les registres n’est pas fiable, il faudra examiner tous les dossiers cliniques, ce qui peut alourdir considérablement la démarche d’audit clinique. Il faut considérer ces aspects d’échantillonnage bien avant le début de l’audit, car ces considérations peuvent influencer la façon dont les dossiers d’intérêt seront choisis, le temps nécessaire pour compléter l’audit, et même le choix du thème de l’audit clinique. L'exemple avec l’HPPI souligne le fait que, souvent, il ne sera pas possible de repérer une complication de manière simple ; donc, au moment de définir le thème de l’audit, il faut réfléchir à la stratégie que vous allez mettre en œuvre pour identifier tous les cas de manière fiable.
Établir une Liste de Critères Explicites de Bonnes Pratiques Obstétricales
Après avoir déterminé le thème de l’audit et pris en compte certaines considérations concernant l’échantillonnage, il faut établir une liste des bonnes pratiques obstétricales. La liste des critères est établie sur la base de la littérature scientifique et des avis d’experts. Pour choisir les critères explicites de l’audit clinique au Mali et au Sénégal, l'équipe a consulté la base de données Cochrane, le WHO Reproductive Health Library, les recommandations pour la pratique clinique du Royal College of Obstetricians and Gynecologists, de la Société africaine de gynécologie- obstétrique et de la SOGC, incluant le cours Gesta international adapté au contexte des pays à faibles ressources, ainsi que différentes études scientifiques. Les critères sont sélectionnés sur la base de leur importance pour le sujet audité, de la force des preuves scientifiques qui les sous-tendent, et de la facilité à les mesurer en utilisant les dossiers obstétricaux. Pendant cette phase de développement, la liste doit être exhaustive. Il s’agit de la liste de critères candidats. Après quelques révisions, cette liste diminuera ; mais au début, il vaut mieux commencer avec une liste exhaustive.
Voici quelques exemples de critères spécifiques à l'HPP qui pourraient être inclus dans un audit clinique :
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- Évaluation des facteurs de risque d'HPP lors de la consultation prénatale.
- Disponibilité et utilisation appropriée d'ocytociques pour la prévention de l'HPP après l'accouchement.
- Surveillance attentive des saignements post-partum et identification précoce des signes d'HPP.
- Mise en œuvre rapide des mesures de traitement de l'HPP, telles que l'administration d'ocytociques, de prostaglandines ou d'autres médicaments.
- Transfusion sanguine rapide et appropriée si nécessaire.
- Documentation adéquate de l'HPP dans le dossier médical, y compris les causes suspectées, les traitements administrés et l'évolution clinique.
Faire Réviser la Liste des Critères Candidats par des Experts Externes
À cette étape, il faut soumettre la liste de critères candidats à des experts extérieurs à votre équipe pour un avis indépendant. En général, consulter trois à cinq experts suffit. Il est important d’inclure des experts externes pour des raisons de neutralité, ainsi que pour bénéficier d’un regard neuf. Dans une situation extrême où un aspect essentiel de la prise en charge n’aurait pas été identifié par le personnel de santé de votre service, seul l’avis d’un expert externe assurera que cet aspect soit pris en compte dans l’audit.
Le rôle des experts est d’évaluer la pertinence des critères suggérés, de proposer des idées concernant d’autres critères à inclure et de suggérer les critères à exclure. Il faut choisir les experts en fonction de leur expertise concernant le sujet de l’étude. Par exemple, un expert en anesthésie ne sera pas un bon choix pour un audit examinant le suivi du travail.
Sélectionner les Auditeurs ou Auditrices
Un des avantages de l’audit clinique est que la personne qui évalue les dossiers obstétricaux à partir du questionnaire d’audit élaboré n’a pas besoin d’être un expert en obstétrique. Quand l’audit est soigneusement conçu, un personnel non médical ou un stagiaire médical peuvent effectuer le travail, sous réserve qu’ils aient été bien formés à l’utilisation du questionnaire d’audit. Il est même possible d’impliquer du personnel d’un autre service dans cette phase de l’audit. Il est évident qu’un membre de la maternité comprend mieux qu’une personne de l’extérieur la façon dont les dossiers sont remplis et archivés. Cependant, l’évaluation du dossier clinique par un membre de la maternité peut être biaisée en raison des conflits d’intérêts possibles. Par exemple, si la personne a été impliquée dans les soins d’une patiente incluse dans l’étude, il est possible que cette personne soit plus « généreuse » dans son interprétation du dossier (même si elle le fait de manière complètement inconsciente).
Rédiger un Manuel d'Utilisation pour les Auditeurs
Avant de débuter l’audit au Sénégal et au Mali, notre équipe a créé un « manuel d’utilisation » pour les auditrices. Dans ce manuel, l'équipe a expliqué brièvement le but de l’audit clinique, comment effectuer l’évaluation à partir du questionnaire d’audit, et certaines abréviations communes qui se trouvent dans les dossiers obstétricaux. En développant le manuel pour les auditrices, l'équipe a clarifié la procédure que l'équipe souhaitait suivre pour cet audit. Le fait d’expliquer les items du questionnaire à quelqu’un d’autre a permis d’identifier certaines questions qui n’étaient pas bien formulées. Un manuel d’utilisation est particulièrement utile dans les situations où il existe plusieurs auditeurs. Il contribue au fait que chacun suit la même démarche.
Former les Auditeurs/Auditrices
Avant de mettre un auditeur ou une auditrice devant son premier dossier obstétrical, il faut le former. Dans le cas de l'équipe au Sénégal et au Mali, l'équipe a consacré deux jours à la formation des auditrices. Le premier jour, l'équipe a fait une formation théorique en présentant le manuel d’utilisation et des exemples fictifs. Le jour suivant, l'équipe a fait un audit en utilisant de vrais dossiers d’une maternité non incluse dans l’étude. S’il n’est pas possible d’utiliser une autre structure de santé pour faire cette formation, une bonne façon de s’entraîner avec de vrais dossiers est de faire l’audit sur une période de temps qui ne sera pas incluse dans l’étude.
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Tester l'Audit sur un Sous-Échantillon
Il est fortement recommandé que l’audit soit testé avant son utilisation. Cet effort additionnel aide à assurer la faisabilité de l’audit, la clarté des critères inclus dans l’audit, et aide les auditeurs/auditrices à comprendre comment extraire les informations des dossiers obstétricaux, y compris certains aspects concernant l’archivage. Il est possible qu’après cette phase test, un certain nombre de critères s’avèrent impossibles à vérifier dans les dossiers cliniques. Les questions en lien avec ces critères devront être supprimées. D’autres questions apparaîtront insuffisamment claires et vont devoir être modifiées. Enfin, certains termes médicaux ou certaines abréviations communément utilisées pourront poser des problèmes aux auditeurs en l’absence d’un lexique. Une étude pilote expose également l’auditeur ou auditrice au problème de l’archivage des dossiers obstétricaux. Dans certains cas, il est difficile de retrouver tous les documents médicaux correspondant à un cas.
Analyse des Données et Identification des Lacunes
Une fois l'audit terminé, les données collectées sont analysées pour déterminer le niveau de conformité aux critères de bonnes pratiques. Les résultats sont présentés sous forme de tableaux, de graphiques ou d'autres outils visuels pour faciliter la compréhension et l'interprétation.
L'analyse des données permet d'identifier les lacunes dans la prise en charge de l'HPP, en mettant en évidence les domaines où les pratiques ne sont pas conformes aux normes établies. Par exemple, l'audit peut révéler un manque d'utilisation systématique d'ocytociques pour la prévention de l'HPP, un retard dans la mise en œuvre des mesures de traitement ou une documentation incomplète des cas d'HPP.
Mise en Œuvre d'Actions Correctives
Une fois les lacunes identifiées, il est essentiel de mettre en œuvre des actions correctives pour améliorer les pratiques et réduire le risque d'HPP. Ces actions peuvent inclure :
- La formation du personnel de santé sur les bonnes pratiques en matière de prévention et de traitement de l'HPP.
- La mise à disposition de protocoles cliniques clairs et précis pour la prise en charge de l'HPP.
- L'amélioration de la disponibilité des médicaments et du matériel nécessaires au traitement de l'HPP.
- Le renforcement de la communication et de la coordination entre les différents membres de l'équipe soignante.
- La mise en place d'un système de suivi et d'évaluation des actions correctives pour s'assurer de leur efficacité.
Suivi et Évaluation des Résultats
Après la mise en œuvre des actions correctives, il est important de réaliser un nouvel audit clinique pour évaluer l'impact des changements et mesurer les progrès réalisés. Les résultats de ce nouvel audit permettront de déterminer si les actions correctives ont été efficaces et si des ajustements sont nécessaires.
Le suivi et l'évaluation des résultats sont essentiels pour garantir l'amélioration continue de la qualité des soins et la réduction du risque d'HPP.
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