L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est une procédure médicale encadrée, visant à interrompre une grossesse non désirée. Bien que généralement sûre, elle peut, comme toute intervention médicale, entraîner des complications. Cet article explore les atteintes potentielles du col utérin visibles lors d'une IVG, les complications associées, et les aspects importants à considérer pour la prise en charge des patientes.
Généralités sur l'IVG et les Méthodes Utilisées
En France, le nombre d'IVG est relativement stable depuis plusieurs décennies, malgré un taux de natalité élevé et un taux de couverture contraceptive important. On observe cependant une évolution dans les méthodes utilisées. En 2015, 50 % des IVG réalisées en établissements hospitaliers étaient médicamenteuses, contre seulement 10 % en 1992. Cette tendance souligne l'importance de comprendre les spécificités de chaque méthode et leurs implications potentielles sur le col utérin.
Une information complète doit être délivrée à la patiente afin qu’elle choisisse la méthode d’IVG en connaissance de cause : médicamenteuse ou chirurgicale. Un document écrit (dossier Guide Ministère) doit être téléchargé et remis à la patiente.
Le choix de l’IVG médicamenteuse dépend de l'âge de la grossesse : avant 7 SA, l'IVG médicamenteuse est réalisable en ville.
IVG Médicamenteuse : Mécanisme d'Action et Protocoles
L'IVG médicamenteuse repose sur l'utilisation de deux médicaments : la mifépristone et le misoprostol.
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- Mifépristone (Mifégyne®) : C'est un stéroïde de synthèse ayant une forte action anti-progestérone. Elle se lie aux récepteurs de la progestérone avec une affinité supérieure à celle de la progestérone elle-même. Elle altère l’endomètre, déclenche une nécrose de la déciduale, ce qui entraîne sa séparation du trophoblaste et, par conséquent, l'expulsion du produit de conception. Elle stimule également la sécrétion de prostaglandines, déclenchant des contractions utérines, ramollit et ouvre le col utérin, et fait chuter l'HCG.
- Misoprostol (Gymiso®, Mifee®, Cytotec®) : C'est une prostaglandine qui stimule la contractilité utérine.
L’efficacité de la méthode médicamenteuse est supérieure à 95 % lorsque les protocoles sont adaptés en fonction de l’âge gestationnel.
Pour la mifépristone, la dose de 200 mg doit être préférée à celle de 600 mg. Le misoprostol seul est moins efficace qu’une association mifépristone-misoprostol. Pour une efficacité optimale, le délai optimal entre les 2 prises de médicaments doit être de 24 à 48 heures à condition que la dose de misoprostol soit suffisante.
Avant 7 SA, la mifépristone est administrée à la dose de 400 mg éventuellement renouvelée après 3 heures en l’absence de métrorragies.
Allaitement, obésité, grossesse gémellaire et utérus cicatriciel ne sont pas des contre-indications à l’IVG médicamenteuse.
IVG Chirurgicale
Bien que l'information fournie ne détaille pas la procédure chirurgicale, il est important de noter qu'elle implique une dilatation du col utérin et une aspiration du contenu utérin. Cette dilatation peut potentiellement entraîner des lésions cervicales, notamment en cas de difficultés techniques ou d'anatomie particulière.
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Atteintes Visibles du Col Utérin et Complications Potentielles
Plusieurs facteurs peuvent influencer la vulnérabilité du col utérin lors d'une IVG, notamment :
- L'âge gestationnel : Plus la grossesse est avancée, plus le col peut être difficile à dilater, augmentant le risque de lésions.
- Les antécédents obstétricaux : Des antécédents de chirurgie cervicale, de conisation ou d'accouchement peuvent altérer la structure du col et le rendre plus fragile.
- L'anatomie utérine : Certaines anomalies utérines, comme la rétroversion utérine, peuvent rendre la procédure plus complexe et augmenter le risque de complications.
Rétroversion Utérine et IVG
La rétroversion utérine est une modification anatomique de l’orientation du col de l’utérus. Les complications dues à un utérus incliné sont rares, même lors de la grossesse. Cela signifie que le fait d’avoir un utérus rétroversé n’est pas synonyme de maladie.
Le diagnostic de l’utérus rétroversé peut être posé en réalisant une visite gynécologique routinière, normalement, la première fois que la femme se rend chez un spécialiste. Toutefois, même si les utérus rétroversés ne causent généralement pas de problèmes de santé, il y a certains doutes quant à savoir jusqu’à quel point la rétroversion de l’utérus affecte la fertilité, les rapports sexuels ou la menstruation. Dans ce sens, un utérus rétroversé ne devrait pas affecter la fertilité.
La plupart du temps, les femmes qui présentent un utérus rétroversé, que ce soit dès la naissance (causes congénitales) ou à partir de l’adolescence ou de l’âge adulte (causes acquises), peuvent vivre toute leur vie sans le savoir, car les symptômes de l’utérus rétroversé ne sont généralement pas visibles. Lorsque la cause de l’utérus rétroversé est congénitale, c’est-à-dire que la position anatomique du col de l’utérus a été modifiée lors du développement fœtal, le bébé aura un utérus rétroversé à la naissance.
Pendant longtemps, on a cru que la rétroversion utérine était associée à des problèmes pour être enceinte. Actuellement, l’évidence indique que la position de l’utérus n’affecte ni la fertilité de la femme ni ses chances d’avoir une grossesse normale. Il n’y a pas de corrélation entre un utérus rétroversé et les complications durant le travail de l’accouchement ou au moment de l’accouchement lui-même.
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La plupart des femmes qui ont un utérus rétroversé congénital, qui n’a jamais provoqué de symptômes, ne requièrent pas de traitement. Placer un pessaire. Ce sont des dispositifs en silicone en forme de beignet, placés sous l’utérus et qui le maintiennent en place. Les pessaires peuvent être placés temporairement ou de manière permanente afin de réorienter l’utérus.
En conclusion, avoir un utérus rétroversé est considéré comme normal, car il s’agit d’une modification anatomique de l’orientation du col de l’utérus qui ne provoque aucune complication de santé. Les femmes qui présentent une rétroversion utérine ne doivent pas s’inquiéter pour leur fertilité ou d’autres problèmes éventuels, car ceux-ci sont très peu fréquents.
Incompétence Cervico-Isthmique (ICI)
L'incompétence cervico-isthmique (ICI) est une faiblesse du col utérin qui peut entraîner des avortements spontanés tardifs, généralement au deuxième trimestre de la grossesse. Bien que l'ICI puisse être une cause d'avortement, elle peut aussi être une conséquence de procédures telles que la dilatation cervicale lors d'une IVG chirurgicale.
Selon McDonald, l'incompétence cervico-isthmique est responsable d'un cinquième des avortements du deuxième trimestre de la grossesse. Elle peut être isolée ou associée à certaines malformations utérines, ou encore être la conséquence d'une exposition in-utero au diéthylstilboesterol (Distilbène).
Le diagnostic d'ICI peut être difficile, car elle se manifeste souvent par un avortement survenant suite à une dilatation cervicale silencieuse, sans contractions utérines clairement ressenties par la patiente, surtout en début du processus aboutissant à l'avortement ; sans métrorragie, sans fièvre et souvent brutal. Quand la patiente consulte aux urgences ou en consultation de routine, la poche des eaux est déjà en état de protrusion dans le canal cervical, ou faisant une hernie dans le vagin. L'expulsion survient rapidement, il s'agit d'un fœtus vivant.
Les signes échographiques de l'ICI incluent la protrusion (la hernie) de la poche des eaux dans le canal cervical. Dans 75 % des cas, ces modifications cervicales ne sont pas appréciables par le toucher vaginal. L'orifice interne du col utérin est normalement perpendiculaire sur les membranes amniotiques (formant un "T"). Lorsqu'il y a une protrusion de la poche des eaux dans le canal cervical à travers l'orifice interne du col, cet angle prend la forme de "Y" et parfois "V", voire "U" si la poche des eaux attend l'orifice externe du canal cervical.
Chez les femmes ayant été exposées in utero au Distilbène, une surveillance échographique du col utérin à partir de la 15e SA de grossesse, toutes les deux semaines, permet de mettre en évidence et précocement ces signes échographiques, puis prendre les dispositions nécessaires afin d'éviter un deuxième avortement tardif ou un accouchement sévèrement précoce.
La description radiologique de l'ICI met en évidence un corps utérin avec un isthme large dans le sens antéro-postérieur. Des essais de mesure ont été proposés, comme Malinas ou de 9 mm selon Asplund et Hervet. Il existe différents degrés de la béance.
Les signes radiologiques de la béance isthmique ne sont pas toujours corrélés avec le pronostic obstétrical. Un isthme large n'autorise nullement un mauvais pronostic obstétrical. L'hystérographie peut faire redouter une évolution fâcheuse, entièrement démentie par les grossesses ultérieures.
L'hystérographie met en vedette la présence d'anomalies associées : hernies de cicatrice de césarienne, synéchies, atteintes tubaires, malformations ou hypoplasies de l'utérus. Des tests comme le passage à la bougie de Hégar n°8 ou l'épreuve dynamométrique de Peer Bergamm, sont nécessaires au diagnostic formel de béance isthmique.
Autres Complications Cervicales
Outre l'ICI, d'autres complications cervicales peuvent survenir suite à une IVG, notamment :
- Lacérations cervicales : Des déchirures du col utérin peuvent survenir lors de la dilatation, nécessitant une suture.
- Sténose cervicale : Un rétrécissement du col utérin peut se produire, entraînant des difficultés menstruelles ou des problèmes de fertilité.
- Infections : Une infection du col utérin peut se développer, nécessitant un traitement antibiotique.
Prise en Charge et Prévention
La prévention des complications cervicales lors d'une IVG repose sur plusieurs éléments clés :
- Une évaluation pré-IVG rigoureuse : Il est essentiel de vérifier l'absence de contre-indications médicales et de s'assurer de la bonne compréhension de la procédure par la patiente. La datation de la grossesse doit être précise, idéalement par échographie.
- Un choix éclairé de la méthode : La méthode d'IVG (médicamenteuse ou chirurgicale) doit être choisie en fonction de l'âge gestationnel, des antécédents médicaux de la patiente et de ses préférences.
- Une technique chirurgicale atraumatique : En cas d'IVG chirurgicale, il est crucial d'utiliser des techniques de dilatation cervicale douces et progressives pour minimiser le risque de lésions.
- Une surveillance post-IVG attentive : Une consultation de suivi est indispensable pour s'assurer de l'absence de complications et pour initier une contraception adaptée. En cas d’IVG médicamenteuse, la réalisation systématique d’une échographie post-IVG n’est pas recommandée en routine.
Grossesse non évolutive
La grossesse non évolutive est un phénomène qui touche une femme sur quatre au moins une fois dans sa vie. On parle couramment de fausse couche spontanée ou fausse couche, de mort foetale in utéro ou de mort périnatale, selon le terme auquel survient le décès du foetus ou du nouveau né. Aussi appelé « œuf blanc » ou grossesse non embryonnée, l’œuf clair désigne l’arrêt du développement avant même l’apparition de l’embryon. La femme possède donc un sac ovulaire dépourvu d’embryon. Une autre cause de grossesse non évolutive est la mort embryonnaire. Le cœur de l’embryon cesse de battre. La grossesse molaire est une anomalie du développement du placenta, appelée maladie trophoblastique gestationnelle. Aussi appelée grossesse ectopique, cette grossesse se développe en dehors de la cavité utérine. L’œuf s’implante dans les trompes de Fallope dans 96 à 98% des cas, ou sur un ovaire ou le col de l’utérus. L’œuf finit alors par se rompre. La grossesse extra-utérine peut provoquer une hémorragie massive il y a alors un risque pour la femme enceinte.
Dans le cas d’un œuf clair, vous ressentez les symptômes de grossesse liés à l’hormone Béta- HCG, comme le dérèglement de votre humeur lors du 1er mois, ou les nausées. Chez certaines femmes la grossesse non évolutive ne provoque pas de symptôme. Pour détecter une grossesse non évolutive, un examen par imagerie est nécessaire. Cet examen peut être effectué dès la 4ème semaine de grossesse, soit 6 semaines d’aménorrhée. Les critères posés pour un diagnostic ont été fondés dans le but d’éviter les erreurs de diagnostic. Lorsque l’expulsion du sac gestationnel n’est pas complète, une intervention médicale est nécessaire pour éviter des complications. Il va vous prescrire un traitement médicamenteux au misoprostol. A partir de 7 semaines de grossesse, soit 9 semaines d’aménorrhée, une intervention chirurgicale est nécessaire. Cette intervention peut être réalisée jusqu’à environ 22 semaines. Après vous avoir administré du misoprostol, une anesthésie générale est effectuée. Les protocoles sont très variables d’une équipe à l’autre.
Certaines femmes peuvent développer un syndrome dépressif. Un professionnel de santé peut vous aider à mieux traverser cette épreuve. La fausse couche se produit dans la majorité des cas durant le 1er trimestre de grossesse.
Grossesse extra-utérine
Chaque année, c’est près de 16 000 cas de grossesses extra-utérines qui sont dénombrés en France (soit environ 2 % des grossesses). En temps normal, la nidation de l’œuf fécondé se fait dans l'endomètre, la muqueuse qui tapisse l’utérus.
La difficulté avec une grossesse extra-utérine est que ses signes peuvent être confondus avec des symptômes courants du cycle menstruel. Cela complique souvent le diagnostic précoce et peut retarder la prise en charge médicale. Comme pour toute grossesse (hors cas de déni de grossesse), une nidation entraîne un retard de règles, même si l’implantation ne se fait pas dans l’endomètre. Ce symptôme peut être caractéristique d’une grossesse extra-utérine. En l’absence de prise en charge rapide, l’une des trompes de Fallope où l’implantation a eu lieu peut se rompre. Cette complication peut survenir entre 6 et 16 semaines après la fécondation et s’accompagne d’une douleur intense dans le bas de l’abdomen. Généralement localisées d’un seul côté, elles sont causées par l’implantation anormale de l’embryon dans une trompe de Fallope. Cette lésion entraîne alors des saignements dans la cavité abdominale : on parle d’hémopéritoine.
Il est essentiel de diagnostiquer une grossesse extra-utérine (GEU) rapidement afin de préserver la santé et la fertilité de la femme. La mesure du taux HCG dans le sang est une étape essentielle pour diagnostiquer une grossesse extra-utérine (GEU). En cas de GEU, l’évolution du taux HCG peut être inhabituelle : son augmentation est plus lente qu’en cas de grossesse intra-utérine normale. Cet examen permet de localiser l’implantation de l’embryon. En revanche, si le taux HCG est positif, mais qu’aucun sac gestationnel n’est visible dans l’utérus, le médecin suspectera une GEU. En plus des examens “classiques”, une laparoscopie permet d’observer directement une GEU et d’évaluer l’état des structures concernées, notamment les trompes de Fallope. L’examen échographique réalisé au niveau vaginal est le premier outil de détection.
Cette opération d’une grossesse extra-utérine est indiquée lorsque le traitement médicamenteux au méthotrexate est contre-indiqué ou inefficace. En cas de grossesse extra-utérine avancée ou de rupture de la trompe de Fallope, une salpingectomie (ablation complète de la trompe) peut être nécessaire. En temps normal, la fécondation de l’ovule a lieu dans une trompe de Fallope, avant que l’embryon ne migre vers l’utérus pour s’implanter dans l’endomètre. L’une des principales causes est une obstruction ou une altération des trompes, empêchant l’embryon d’atteindre l’utérus.
Si une trompe de Fallope a été retirée (salpingectomie) ou endommagée, la fertilité peut être réduite, mais l’autre trompe peut permettre une conception naturelle. Le fonctionnement des ovaires reste généralement intact, mais des troubles hormonaux ou des infections associées peuvent perturber l’ovulation. Dans de rares cas, une grossesse extra-utérine peut se résorber spontanément. La douleur est généralement unilatérale et localisée dans le bas-ventre, d’abord sourde puis plus intense.
Il n’est pas possible d’éliminer totalement le risque de grossesse extra-utérine (GEU), mais certains moyens de contraception peuvent le réduire. Le stérilet, en particulier hormonal, baisse également le risque de grossesse en rendant l’utérus moins propice à la nidation.
Tumeurs trophoblastiques gestationnelles
Le muscle et les vaisseaux sanguins utérins sont envahis avec des zones d'hémorragie et de nécrose. Le syncytiotrophoblaste forme la couche externe du trophoblaste et est constitué par la fusion de cellules trophoblastiques qui permettent l'implantation de l'embryon dans l'utérus.
Ces tumeurs rares ont comme point de départ le placenta, c'est-à-dire les membranes qui entourent l’embryon pour le protéger et le nourrir et siègent dans l'utérus. Ces entités ont en commun une hypersécrétion d'une hormone spécifique de la grossesse, secrétée par le trophoblaste, l'hCG. Une môle hydatiforme n’est PAS une tumeur trophoblastique gestationnelle. C’est une tumeur bénigne, formée par la dégénérescence des villosités du placenta en villosités kystiques au début de la grossesse. Aucun embryon n'est visible et l'utérus est rempli de ces petites boules.
Les causes sont mal connues. Elles semblent dues à des anomalies dans la fécondation de l’ovule par le spermatozoïde pour une raison indéterminée. Dans ce cas, il n’y a jamais d’embryon ou de fœtus identifiable. Le placenta forme des kystes multiples et prend un aspect en grappe de raisin.
La môle a une constitution chromosomique particulière. La mère donne uniquement le cytoplasme de son ovocyte et l’ADN mitochondrial, alors que le père apporte la totalité du noyau sous forme d’un spermatozoïde 23X qui se duplique (46XX) ou par un spermatozoïde diploïde ou encore par deux spermatozoïdes X et Y. Elle est l'origine d'environ 20 % des avortements spontanés. Le jeu supplémentaire de chromosomes est d’origine paternelle dans 85% des cas (fécondation de l’ovocyte par deux spermatozoïdes ou par un seul mais diploïde). La triploïdie d’origine maternelle (15% des cas) est le résultat de la fécondation d’un ovocyte diploïde. Un embryon peut généralement commencer à se développer sans pouvoir survivre et le placenta évolue de façon anormale.
Le risque de tumeur trophoblastique est de 8 à 15 % après une môle hydatiforme complète et de l’ordre de 1 à 6 % après une môle hydatiforme partielle. Chez 9 femmes sur 10, le test se négative complètement et définitivement sans aucun problème ultérieur. Le risque de môle pour cette nouvelle grossesse est de moins de 1 %. C’est une tumeur germinale maligne avec différenciation trophoblastique. Son incidence estimée est d'une grossesse sur 40 000.
L'incidence du choriocarcinome est élevée en Asie, Afrique et Amérique latine. Elle peut se développer chez toutes les femmes en période d’activité génitale mais surtout au-delà de 40 ans. L’âge d’apparition se situe en moyenne à 27 ans (17 à 56 ans). La mole hydatiforme augmente le risque de choriocarcinome avec un risque relatif de 2500 après par rapport à grossesse normale. Il existe 10-20 % de tumeurs trophoblastiques après évacuation d’une mole complète, contre seulement 0,5 % après une mole partielle.
Le plus souvent, la maladie se révèle à l'occasion d'hémorragies génitales entre la 6 et la 16ème semaines de gestation. Un bilan sanguin sera fait à la recherche d’une élévation du taux de bêta-HCG, présente pendant la grossesse. Des examens d'imagerie médicale seront demandés dans le cadre du bilan initial et d'extension.
Le choriocarcinome gestationnel est la forme la plus fréquente (95 % des cas). L'évacuation initiale complète d'une môle s'accompagne d'une normalisation des taux du marqueur tumoral, hGC. Chez une patiente ayant présenté une môle hydatiforme, le délai moyen de survenue d’une tumeur trophoblastique est de 6 mois bien que certaines tumeurs peuvent se développer tardivement, même dans les suites d’une nouvelle grossesse normale.
La tumeur est à bas risque si le score est égal ou inférieur à 6, avec présence ou non de métastases. Le type de traitement choisi dépend de l'étendue du cancer, de votre âge et de votre état de santé général. Il fait appel à la chirurgie et à la chimiothérapie.
La chirurgie n’a qu’une place limitée dans le traitement et ne concerne que les femmes de plus de 40 ans sans désir de grossesse. On peut alors vous proposer une hystérectomie ce qui ne dispense, en aucun cas, de la surveillance des hCG. Le méthotrexate en monothérapie c'est l'option habituelle à la dose de 1 mg/kg à J1, J3, J5, J7 en IM. Il est associé à l'acide folinique 10 mg par voie orale à J2, J4, J6, J8. Dans ce schéma, le J1 revient tous les 14 jours. Ce traitement n'est pas associé à une alopécie mais la mucite fréquente et est prévenue par l’acide folinique. L'actinomycine D représente une option en cas d’échec du méthotrexate, si les taux d'hCG sont faibles (< 500 UI/l).
La contraception est obligatoire pour toutes les patientes jusqu’à 12 mois après normalisation des hCG, afin de ne pas confondre une nouvelle grossesse avec une récidive. L'immunothérapie pourrait constituer une nouvelle arme thérapeutique.
Prise en charge de la douleur
Les douleurs abdomino-pelviennes induites par les contractions utérines sont fréquentes dans l’IVG médicamenteuse. Dans le cadre d’une prise en charge à domicile, il est important de s’assurer de la bonne compréhension du traitement.
Le paracétamol est insuffisant dans la prise en charge de la douleur dans les IVG. L’ibuprofène est plus efficace que le paracétamol. La dose est de 400 à 600 mg à renouveler si besoin sans dépasser plus de 1 200 mg. La prise systématique d’ibuprofène n’est pas supérieure à la prise à la demande, mais, pour des raisons organisationnelles, il pourrait être donné à titre systématique. Le phloroglucinol n’a pas montré son efficacité et n’est donc pas recommandé. Si le passage au palier 2 est nécessaire, la HAS recommande d’associer l’ibuprofène et le paracétamol avec de la codéine.
L’antalgie doit être prescrite au moment de la réalisation de l’IVG et les jours qui suivent.
Saignements et surveillance
En général, l’hémorragie débute entre 2 et 4 heures après la prise de misoprostol, et elle ne doit pas excéder 2h à 4h. L’expulsion a lieu dans les 4 heures. Une consultation aux urgences s’impose si la patiente imprègne deux serviettes toutes les heures durant plus de 2 heures.
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