Le paludisme, la schistosomiase, les helminthiases intestinales et la filariose, maladies tropicales courantes, représentent une menace significative pour la santé reproductive, affectant à la fois la femme enceinte et l'enfant à naître. Dans les régions où le paludisme est endémique, un traitement préventif à base d'antipaludiques est souvent recommandé aux femmes enceintes, compte tenu des risques graves que cette maladie peut entraîner pendant la grossesse. Cet article se penche sur l'utilisation de l'artésunate pendant le premier trimestre de la grossesse, en évaluant les risques potentiels et en présentant les recommandations actuelles.
Paludisme et grossesse : un risque majeur
La grossesse affaiblit les défenses immunitaires de la femme, la rendant plus vulnérable à des complications telles que le paludisme cérébral, l'insuffisance rénale, l'hypoglycémie, l'œdème pulmonaire et le collapsus cardio-vasculaire. Le paludisme placentaire, caractérisé par la multiplication des hématozoaires dans le placenta, entrave l'apport d'oxygène et de nutriments au fœtus, un phénomène particulièrement marqué lors des premières grossesses. Le paludisme et d'autres maladies tropicales sont également des causes importantes d'avortement spontané.
Traitement du paludisme pendant la grossesse : options et précautions
Plusieurs antipaludiques peuvent être utilisés pendant la grossesse, mais avec des précautions spécifiques. La chloroquine et le proguanil sont considérés comme sûrs pour la prévention et le traitement du paludisme pendant la grossesse. La sulfadoxine-pyriméthamine est à éviter en fin de grossesse en raison du risque de jaunisse chez le nourrisson. La méfloquine peut être prescrite sans danger au troisième trimestre. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a récemment indiqué que les risques associés à la prise de méfloquine au premier trimestre de la grossesse sont comparables à ceux d'autres antipaludéens et nettement inférieurs aux risques liés aux accès palustres dus à Plasmodium falciparum. La quinine, bien tolérée à la posologie recommandée, doit être réservée aux infections mortelles.
L'artésunate : une option thérapeutique à considérer avec prudence
L'artésunate intraveineux est recommandé par l'OMS comme traitement de première intention contre le paludisme grave chez l'adulte, la femme enceinte (quel que soit le terme de la grossesse) et l'enfant (quel que soit l'âge). Cependant, son utilisation au premier trimestre de la grossesse suscite des interrogations en raison de son embryotoxicité potentielle.
Risques potentiels de l'artésunate au premier trimestre
Bien que le Comité de Relecture des Anti-infectieux (CRAT) confirme l'utilisation des ACT (combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine) en toute sécurité, leur prescription est généralement proscrite au cours du premier trimestre de la grossesse. En cas de vomissements, la quinine par voie intraveineuse est privilégiée. L'embryotoxicité potentielle de l'artésunate, due à l'absence d'études spécifiques chez la femme enceinte, doit être mise en balance avec les risques du paludisme grave et ceux de la quinine (notamment l'hypoglycémie).
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Recommandations pour l'utilisation de l'artésunate au premier trimestre
Si l'artésunate est utilisé au premier trimestre, il est crucial de limiter son usage dans le temps et de ne pas dépasser les posologies recommandées. Un suivi spécifique de l'enfant est souhaitable après la naissance (HCSP, 1er février 2013). Dans les formes graves de paludisme, l'artésunate peut être envisagé au cas par cas, en tenant compte des bénéfices potentiels pour la mère et des risques pour le fœtus.
Alternatives à l'artésunate
Si l'artésunate intraveineux n'est pas disponible dans les 2 heures, le traitement doit être initié avec de la quinine intraveineuse, relayée dès que possible par l'artésunate intraveineux dans les 24 premières heures. Un relais par antipaludiques par voie orale est obligatoire pour tout traitement inférieur à 9 doses d'artésunate, afin d'éviter les recrudescences parasitaires tardives. Les médicaments antipaludiques utilisés pour ce relais sont de préférence des bithérapies comprenant un dérivé de l'artémisinine : associations artéméther-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine. En cas de contre-indication à l'utilisation de la luméfantrine ou de la pipéraquine, l'atovaquone-proguanil ou la méfloquine peuvent être utilisés.
Importance du diagnostic et du traitement rapide
Le paludisme grave est une urgence diagnostique et thérapeutique. Environ 15 % des cas de paludisme sont des formes graves, avec une mortalité de 2,5 % contre 0,35 % pour l'ensemble des cas. Les troubles neurologiques (altération de la conscience, prostration, convulsions), l'acidose métabolique, l'hypoglycémie, l'anémie, l'insuffisance rénale, l'ictère, l'œdème pulmonaire, les hémorragies et l'état de choc sont autant de signes de gravité. Le diagnostic repose sur les tests rapides immuno-chromatographiques, à confirmer par examen microscopique parasitologique.
Prévention du paludisme pendant la grossesse
La prévention du paludisme chez la femme enceinte est essentielle, car la grossesse affaiblit les défenses immunitaires et augmente le risque de complications. Outre la prophylaxie médicamenteuse, il est important de prendre des mesures de protection contre les piqûres de moustiques, telles que l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide, le port de vêtements longs et l'application de répulsifs.
Maladies tropicales et fertilité
Les maladies tropicales peuvent avoir un impact négatif sur la fertilité. Les affections parasitaires, telles que la filariose ou la schistosomiase, ont été associées à l'infection des voies génitales supérieures et à la maladie inflammatoire pelvienne chronique. Des cas d'infertilité due à une obstruction tubaire bilatérale consécutive à une schistosomiase pelvienne ont été rapportés. Chez l'homme, le blocage des canaux déférents n'est pas exclu.
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