L'hypertension artérielle (HTA) est un problème de santé publique majeur, et sa prise en charge chez la femme enceinte nécessite une attention particulière. Environ 10 % des femmes enceintes sont touchées par l'hypertension artérielle. La grossesse peut être une situation à risque spécifique de développer une HTA par un trouble de la fabrication du placenta. Cet article détaille les recommandations actuelles concernant l'utilisation des antihypertenseurs pendant la grossesse, en mettant l'accent sur les risques et les alternatives possibles.
Prévalence et risques de l'hypertension pendant la grossesse
Aux États-Unis, l'HTA concerne 13 % des femmes âgées de 20 à 34 ans et 30 % de celles âgées de 35 à 44 ans. Au cours des dix dernières années, la fréquence de l'HTA pendant la grossesse a presque doublé, avec des disparités entre les ethnies et les régions. Les élévations de la pression artérielle sont particulièrement préoccupantes pendant la grossesse en raison du risque plus élevé de complications rénales (prééclampsie) et cérébrales (crise d’éclampsie). Les conséquences sont graves aussi pour l’enfant avec une morbidité et une mortalité fœtale et périnatale non négligeables.
L'hypertension artérielle (HTA) au cours de la grossesse est le premier marqueur de risque de morbidité et de mortalité maternelles et fœtales dans le monde. Elle se définit par la mesure d'une pression artérielle (PA) supérieure à 140/90 mmHg.
Diagnostic de l'hypertension pendant la grossesse
L'hypertension artérielle pendant la grossesse, en accord également avec l'American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), est définie comme une pression artérielle ≥ 140 mm Hg pour la systolique et/ou 90 mm Hg pour diastolique avant la grossesse ou, compte tenu du fait que de nombreuses femmes ne consultent qu'une fois enceintes, avant 20 semaines de gestation ou bien par l'utilisation de médicaments antihypertenseurs avant la grossesse.
Il est recommandé que la pression artérielle chez les femmes souffrant d'hypertension non compliquée soit maintenue entre 120 - 130 et 70 - 80 mm Hg.
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Changements physiologiques de la pression artérielle pendant la grossesse
Chez les femmes normotendues qui débutent une grossesse, on observe généralement une diminution de la pression artérielle vers la fin du premier trimestre, diminution secondaire à la vasodilatation marquée qui se produit malgré l'augmentation du volume plasmatique qui accompagne la grossesse. La pression artérielle chute généralement de 5 à 10 mm Hg et reste à ce niveau inférieur tout au long de la grossesse jusqu'au troisième trimestre, moment où elle remonte pour revenir aux valeurs d'avant la grossesse. Pour la majorité des femmes souffrant d'hypertension chronique, les changements de pression artérielle suivent également ce même schéma. Ces changements physiologiques peuvent masquer le diagnostic d'hypertension chronique lorsqu'une femme se présente pour la première fois au deuxième trimestre une fois que la diminution physiologique s'est produite. Dans de tels cas, l'augmentation des valeurs d'avant la grossesse au troisième trimestre peut suggérer une hypertension dite gestationnelle.
Mesures non médicamenteuses
Il a été démontré que des modifications du mode de vie telles que la réduction du sodium, et la diminution du poids améliorent le contrôle de la pression artérielle chez de nombreuses personnes non enceintes. Ces mesures sont raisonnablement conseillées pour ces femmes enceintes ; toutefois étant donné la nécessité d'augmenter le volume de sang pendant la grossesse, la restriction stricte du sodium n'est pas recommandée alors que la réduction de poids est proposée chez les femmes en surpoids/obèses souffrant d'hypertension chronique avant leur grossesse. Outre l'activité physique régulière (>140 min/semaine), la supplémentation en folates (+/- fer) et éventuellement une dose anti aggrégante d'aspirine chez les patientes à haut risque de préeclampsie, il convient de traiter l'HTA pharmacologiquement à partir de 140/90 mmHg.
Traitements médicamenteux de l'hypertension pendant la grossesse
Si les mesures d’hygiène de vie et de diététique sont insuffisantes pour faire baisser la tension artérielle, un traitement médicamenteux est mis en place. Il est essentiel de choisir des médicaments antihypertenseurs adaptés à la grossesse, car certains peuvent être dangereux pour le fœtus.
Antihypertenseurs couramment utilisés et leurs classifications
Contrairement aux personnes non enceintes souffrant d'hypertension pour lesquelles on dispose de données solides, il n'existe peu d'études pour guider le choix d'un traitement antihypertenseur pendant la grossesse. Par conséquent, bon nombre des données sur l'utilisation des antihypertenseurs pendant la grossesse proviennent de revues de la littérature de « méta-analyses » et de petites études rétrospectives. Les antihypertenseurs couramment utilisés pendant la grossesse sont classés en classe B : α-méthyldopa ou en classe C : β-bloquants, inhibiteur calcique et diurétiques thiazidiques.
Alpha-méthyldopa (Aldomet): L'α-méthyldopa, (ALDOMET) à la différence du traitement de l’hypertension artérielle habituelle est considéré comme le médicament de première ligne par de nombreuses recommandations sur la base de la grande quantité de données de sécurité résultant de son utilisation pendant la grossesse depuis les années 1960. Il n'a été noté aucun effet indésirable sur le développement jusqu'à l'âge de 7,5 ans. Cet antihypertenseur est traditionnellement utilisé en cas d'hypertension chez la femme enceinte.
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Bêtabloquants: Ces médicaments agissent sur le cœur et les vaisseaux. Ce sont des traitements bien évalués, qui ont fait la preuve de leur efficacité à long terme. Ils entraînent une baisse de la tension artérielle, un ralentissement de la fréquence cardiaque et une diminution de la force de contraction du cœur. Parce qu'ils sont également efficaces pour prévenir des troubles cardiaques, les bêtabloquants sont généralement prescrits aux patients hypertendus ayant déjà subi un infarctus du myocarde, souffrant d’angine de poitrine ou dont la fréquence cardiaque de repos est rapide.
Inhibiteurs calciques: Ces médicaments freinent l’entrée du calcium dans les muscles responsables de la contraction des artères. Ils entraînent la baisse de la tension artérielle par relâchement des artères. La Nicardipine et le Labétalol sont également utilisés car ils sont bien tolérés.
Antihypertenseurs contre-indiqués pendant la grossesse
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC): Les IEC ont démontré leur efficacité dans de nombreuses études et sont particulièrement indiqués chez les patients hypertendus qui souffrent d’insuffisance cardiaque, de diabète ou d’insuffisance rénale. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) sont des antihypertenseurs qui bloquent la production de l'angiotensine II, une hormone produite par le rein à partir d'une protéine présente dans le sang. L’angiotensine II a un rôle important dans la régulation de la pression artérielle ; elle l'augmente et fatigue le cœur. Cependant, ils sont formellement contre-indiqués chez la femme enceinte à partir du 4e mois de la grossesse car ils peuvent entraîner des effets indésirables graves chez l’enfant à naître. En cas de projet de grossesse ou de début de grossesse, contactez rapidement votre médecin. Un changement de traitement est nécessaire. Les IEC peuvent entraîner de la toux et, plus rarement un œdème de Quincke.
Antagonistes de l'angiotensine II (ARA II): Comme leur nom l’indique, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (candésartan, irbésartan, losartan, telmisartan, valsartan…) bloquent l’action de l’angiotensine II, en se liant à ses récepteurs présents à la surface des vaisseaux sanguins. Ils empêchent ainsi la contraction des vaisseaux sanguins et luttent contre l’augmentation de la pression artérielle. Ces médicaments sont plus récents que les diurétiques et les bêtabloquants et leur efficacité à long terme est moins caractérisée. Ils ont peu d’effets indésirables mais doivent être utilisés avec précaution chez les personnes souffrant d'insuffisance rénale. Comme les IEC, ils sont contre-indiqués chez la femme enceinte à partir du 4e mois de la grossesse car ils peuvent entraîner des effets indésirables graves pour l’enfant à naître. Les bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone (IEC, ARA2) sont formellement contre indiqués (foêto toxicité); chez les femmes hypertendues avant la grossesse il conviendra de les en avertir et en cas de projet familial de retouner voir leur médecin avant la conception pour modifier leur traitement.
- En juillet 2013, l’agence du médicament a publié une information sur la survenue d’atteintes graves de l’intestin (entéropathies) liées à l’utilisation de l’olmésartan seul (ALTEIS, OLMETEC) ou en association (ALTEISDUO, COOLMETEC, AXELER, SEVIKAR…). Ces atteintes peuvent survenir plusieurs mois, voire plusieurs années après le début du traitement. En cas de diarrhée chronique ou de perte de poids, il est recommandé de prendre un avis spécialisé. Même si cette substance permet de faire baisser la tension, les études n’ont pas permis de démontrer son efficacité pour réduire les complications cardiovasculaires et diminuer le nombre de décès.
Diurétiques: Les diurétiques sont déconseillés (entrainant une hypoperfusion foêtale). Ces médicaments favorisent l’élimination d'eau et de sel par les reins et diminuent le volume de liquide qui circule dans les artères, abaissant ainsi la pression qui s'exerce sur leur paroi. Ils peuvent être le seul traitement à prendre pour les patients qui ne présentent pas d’autre problème que l’hypertension. Ils ont en général peu d’effets indésirables. Ils augmentent le volume des urines, surtout en début de traitement. L'hydrochlorothiazide est un diurétique très souvent présent dans les associations d'antihypertenseurs. Il peut entraîner une sensibilité accrue de la peau au soleil (photosensibilisation) et provoquer des réactions cutanées (coup de soleil, brûlures) en cas d'exposition même faible aux rayons ultraviolets. Il augmente également le risque de survenue de certains cancers de la peau : il ne s'agit pas de mélanomes, mais de cancers localisés d'évolution très lente et donc peu menaçants.
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Risques associés aux IEC et ARA II
L’exposition aux ARA II au cours des deuxièmes et troisièmes trimestres de la grossesse est connu pour entrainer une fœtopathie (diminution de la fonction rénale, oligoamnios, retard d'ossification des os du crane) et une toxicité chez le nouveau-né (insuffisance rénale, hypotension, hyperkaliémie). En cas d’exposition à partir du deuxième trimestre de la grossesse, il est recommandé de faire une échographie fœtale afin de vérifier la fonction rénale et les os de la voute du crâne.
La physiopathologie de cette molécule n’est pas une action tératogène mais de fortes altérations de vascularisations fœtales et notamment rénales durant les deuxième et troisième trimestres de grossesses, responsables des anomalies anatomiques constatées en histologie et de l’insuffisance rénale organique périnatale avec anamios.
Importance de l'information et de la vigilance médicale
Les médecins sont plus souvent sensibilisés aux médicaments ayant un effet néfaste pour l’embryon (effet tératogène du premier trimestre) qu’aux effets plus tardifs des IEC et ARA II. De telles fœtopathies par défaut de remplacement de ces médicaments antihypertenseurs sont connues mais sont extrêmement rares. Il est donc crucial que les professionnels de santé soient bien informés des risques associés à certains antihypertenseurs pendant la grossesse et qu'ils adaptent le traitement en conséquence.
Hypertension artérielle gravidique et prééclampsie
L’hypertension artérielle liée à la grossesse, appelée hypertension artérielle gravidique, survient habituellement après 4e mois (20e semaine d’aménorrhée). Elle est due à une anomalie des vaisseaux sanguins du placenta. Elle n’y a pas ou peu de perte de protéines dans les urines, contrairement à la prééclampsie. La tension artérielle se normalise après l’accouchement. Le repos et des conseils diététiques peuvent être recommandés. Un traitement médicamenteux est parfois prescrit.
Pré-éclampsie (ou prééclampsie)
Hypertension artérielle gravidique (≥ 140 et/ou 90 mmHg apparaissant après 20 SA) avec protéinurie ≥ 0,3 g/24h nécessitant une hospitalisation. La délivrance du placenta est le seul traitement étiologique. Elle est dite précoce avant 32 SA. Elle atteint 1 à 2 % des femmes enceintes. Les formes sévères peuvent entraîner le décès maternel et/ou fœtal. L’hospitalisation est systématique lors de la découverte d’une prééclampsie.
Éclampsie
Crise convulsive généralisée survenant chez la femme enceinte ayant une hypertension gravidique.
Rôle du pharmacien et coordination des soins
La survenue de cette pathologie perturbe l'organisation « classique » des soins. La coordination des différents intervenants est alors essentielle. La prise en charge doit être multidisciplinaire et globale. Le pharmacien est, de par la connaissance de sa patientèle, un interlocuteur privilégié de la future mère. Il peut en instaurant une relation de confiance, aider à la gestion du traitement, participer à la surveillance par la mesure de la pression artérielle et prodiguer des conseils.
Grossesse planifiée et suivi médical
La grossesse est une période importante pour diagnostiquer l’HTA chez une femme. Bien que la majorité des femmes souffrant d'HTA chronique puissent avoir une grossesse sans problème, les grossesses chez ces femmes présentent un risque accru de prééclampsie, de retard de croissance fœtale, d'accouchement précoce et de césarienne. Les femmes doivent être informées de ces risques avant la grossesse et suivies pour le développement potentiel de ces complications pendant la grossesse. Ainsi, la grossesse chez les femmes hypertendues doit être soigneusement planifiée et gérée par une collaboration entre obstétriciens et médecins spécialistes de l’HTA.
Si vous souffrez d’hypertension artérielle et que vous envisagez une grossesse, vous devez en informer votre médecin traitant. Attention, certains médicaments antihypertenseurs sont déconseillés chez la femme enceinte. Il est possible que votre médecin soit amené à modifier votre traitement. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les inhibiteurs de l’angiotensine II sont contre-indiqués aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse et leur interruption devra être envisagée.
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