La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui offre de l'espoir à de nombreux couples confrontés à des problèmes de stérilité. Au sein de cette procédure, la cryoconservation des embryons, ou congélation, joue un rôle de plus en plus important. Cet article explore en profondeur les avantages de l'utilisation d'embryons congelés dans le cadre de la FIV, les facteurs à considérer, et les implications pour les couples qui souhaitent concevoir.
La Cryoconservation des Embryons : Un Atout Majeur en FIV
Lors d'une FIV, plusieurs embryons sont souvent créés. Certains sont transférés dans l'utérus de la patiente, tandis que les autres peuvent être congelés en vue d'une utilisation ultérieure. Cette pratique de cryoconservation offre plusieurs avantages significatifs.
Amélioration des Taux de Réussite
Une étude brésilienne publiée dans Fertility and Sterility a révélé que l'utilisation d'embryons congelés améliore considérablement les chances de succès d'une FIV. Les résultats ont montré des taux d'implantation, de grossesse démarrée et de grossesse menée à terme plus élevés avec le transfert d'embryons congelés par rapport aux embryons frais, même dans des conditions optimales tenant compte des taux hormonaux.
- Taux d'implantation : 26,5 % avec embryons congelés contre 20 % avec embryons frais.
- Grossesse démarrée : 46,4 % avec embryons congelés contre 36 % avec embryons frais.
- Grossesse menée à terme : 39,7 % avec embryons congelés contre 31 % avec embryons frais.
Ces résultats encourageants ont conduit les chercheurs à suggérer que "les résultats des FIV peuvent être améliorés en utilisant une politique de congélation de tous les embryons."
Synchronisation Optimale de l'Endomètre
La cryoconservation des embryons permet de contourner les problèmes liés aux différences de synchronisation entre le développement de l'embryon et la réceptivité de l'endomètre. L'endomètre est la muqueuse qui tapisse la paroi interne de l'utérus où se produit la nidation de l'embryon. La préparation de l’endomètre est plus physiologique avec des embryons congelés.
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Réduction des Risques de Grossesses Multiples
La pratique habituelle, qui consiste à transférer un seul embryon, est surtout utilisée pour réduire la possibilité d'avoir une grossesse multiple, qui est toujours une grossesse à risque. De plus, certaines études ont observé que l'implantation de deux embryons peut réduire de plus d'un quart la possibilité d'être enceinte. Le corps a tendance à se centrer sur l'embryon de moindre qualité et à rejeter la grossesse.
Flexibilité et Opportunités Supplémentaires
Si, après la ponction ovocytaire, la patiente ne peut pas continuer le traitement pour des raisons familiales ou médicales, la cryoconservation permet de différer le transfert sans compromettre les chances de succès. De plus, même avec des embryons congelés deux fois, les chances de grossesse par cycle peuvent être augmentées. Un cycle correspond à chaque prélèvement d’ovocytes.
Le Processus de Congélation des Blastocystes
Les blastocystes sont des embryons ayant 5 à 6 jours de vie. Ils sont constitués d'une masse cellulaire interne, qui donnera lieu à toutes les structures de l'embryon, et d'un trophectoderme, qui donnera lieu au placenta. La congélation des blastocystes est plus complexe en raison de leur forte teneur en eau.
Vitrification : La Technique de Congélation Ultra-Rapide
Pour vitrifier les blastocystes correctement, les biologistes commencent par leur enlever l'eau. La vitrification est une procédure de congélation ultra-rapide qui permet d'atteindre un taux de survie après décongélation d'environ 95 %. Les taux de grossesse sont presque égaux avec un seul blastocyste après décongélation qu'avec deux embryons décongelés à J3.
Transfert d'Embryons Congelés : Étapes et Considérations
La réimplantation d'embryons congelés ne nécessite pas la même préparation que lors d'une FIV classique. La patiente reçoit un traitement afin de préparer sa muqueuse utérine (endomètre) à la nidation.
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Préparation et Accord
Les embryons sont décongelés le jour même ou la veille du transfert. Le conjoint doit être obligatoirement présent car il doit signer l'accord de décongélation des embryons et choisir avec sa conjointe le nombre d'embryons à transférer.
Procédure de Transfert
Le transfert de l'embryon ne nécessite pas d'anesthésie. C'est un geste indolore réalisé sous contrôle échographique. Il est préférable d'avoir la vessie pleine pour le transfert ou du moins d'éviter d'aller uriner juste avant.
Suivi Post-Transfert
Il n'y a pas de précautions particulières à prendre après le transfert. Le repos allongé après le transfert n'a pas prouvé son efficacité. La patiente peut mener sa vie normalement : travailler, utiliser les transports, avoir des rapports sexuels. L'embryon ne risque pas de "tomber". Le médecin ne prescrit pas systématiquement d’arrêt de travail après une ponction ou un transfert car le repos n’augmente pas les chances de grossesse.
Taux de Grossesse et Remboursement
Le taux de grossesses par transfert d'embryon congelé dépend des techniques de congélation et du laboratoire. On estime toutefois qu'il se situe entre 20 et 30 % de grossesses par transfert selon le laboratoire. La réimplantation d'embryon congelé est remboursée à 100 % par la Sécurité Sociale, mais ne compte pas pour une tentative en termes de réglementation.
Choisir le Nombre d'Embryons à Transférer : Une Décision Délicate
La question du nombre d'embryons à transférer est cruciale. Bien qu'il puisse être tentant de transférer plusieurs embryons pour augmenter les chances de grossesse, cette pratique augmente également le risque de grossesses multiples.
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Le Transfert d'Un Seul Embryon (SET) : La Tendance Actuelle
La pratique actuelle consiste à transférer un seul embryon dans l'utérus de la femme. Le transfert d’un seul embryon avec le soutien de la technologie time lapse est particulièrement conseillé pour des patientes ayant un bon pronostic. Les études relatives à la culture d’embryons montrent que, dans ces cas-là, le corps a tendance à se centrer sur l’embryon de moindre qualité et à rejeter la grossesse. Par ailleurs, lors des études réalisées, la probabilité de grossesse pour une FIV avec 2 embryons congelés de bonne qualité fait augmenter faiblement le taux de gestation par rapport au transfert d’1 seul embryon (en aucun cas, la probabilité ne double) alors qu’elle fait augmenter fortement le taux de grossesse multiple, qu’il faut toujours éviter, surtout pour les patientes de plus de 35 ans.
Situations Spécifiques Justifiant le Transfert de Deux Embryons
Il existe des situations très concrètes où l'on choisit deux embryons tout en étant conscients des risques qu'ils courent, surtout dans les cas où il y a eu des échecs préalables. Malgré tout, il y a des situations très concrètes où l’on choisit deux embryons tout en étant conscients des risques qu’ils courent, surtout dans les cas où il y a eu des échecs préalables. C’est pourquoi, lorsque l’on dispose de nombreux embryons de très bonne qualité à transférer, il est habituel que la patiente se demande ce qu’il convient de faire. Doit-on tenter le transfert d’un embryon ou le transfert de deux embryons ?
L'Âge de la Femme : Un Facteur Déterminant
L'âge de la femme est une variable importante au moment de calculer la probabilité d'une grossesse naturelle. La décision de transférer 1 ou 2 embryons à 40 ans peut dépendre de bien d'autres facteurs que celui des taux de réussite. Pour une femme de moins de 35 ans, avec prélèvement de ses propres ovules, le taux de réussite de la FIV est de 55 % environ. Pour une femme de plus de 40 ans, le taux baisse à 27 % avec ses ovules, mais ce taux augmente lorsque l'on a recours aux ovules d'une donneuse.
Probabilité de Grossesse et Grossesses Multiples
La probabilité de positif lors du transfert d'1 embryon peut tourner autour de 60 %, même si l'intervalle dépendra de l'âge de la patiente. Si l'on tient compte de la probabilité cumulée de grossesse, celle-ci tournerait autour de 85 %, pouvant atteindre 98 % après trois tentatives de transferts disponibles ou cycles consécutifs. Le transfert de deux embryons de très bonne qualité peut fortement augmenter les probabilités de grossesse multiple, mais peu les probabilités de grossesse.
Alternatives et Devenir des Embryons Non Utilisés
Les couples qui disposent d'un ou de plusieurs embryons congelés sont consultés chaque année (et par écrit) sur leur souhait. Dès lors qu'un couple désire poursuivre le projet de grossesse, il a la possibilité de décider à tout moment de transférer le ou les embryons congelés. Le transfert d'embryons congelés peut être effectué dès le cycle qui suit l'échec du transfert de l'embryon frais, ou différé de plusieurs mois ou années.
Options pour les Embryons Non Désirés
Pour diverses raisons, il se peut qu'un couple souhaite mettre fin au projet parental. Les deux membres du couple peuvent décider de donner les embryons à la recherche, de les donner à un couple tiers ou de les détruire totalement. Quelle que soit la décision prise par le couple, elle fait l'objet d'une première demande, qui devra être renouvelée après un délai de réflexion de trois mois imposé par la loi. Il est important que les deux membres du couple soient d'accord sur le devenir du ou des embryons.
Embryons Frais vs. Embryons Congelés : Une Comparaison
Alors qu'on pourrait penser que les chances de grossesse sont plus élevées avec des embryons frais lors d'une FIV, deux études récemment publiées dans le New England Journal of Medicine ont prouvé le contraire. Qu'on utilise des embryons frais ou congelés, le taux de réussite est le même, en tout cas chez les femmes ayant une ovulation normale.
Études Comparatives
2 157 femmes n'ayant pas de problème d'ovulation ont participé à l'une des études. Elles ont été tirées au sort pour recevoir un embryon congelé ou un embryon frais. Il n'y a pas eu de différence sur le taux de naissance : 48,7% chez les femmes ayant reçu un embryon congelé et 50,2% chez celles qui ont reçu un embryon frais. Une deuxième étude réalisée sur 782 femmes a montré un taux de grossesse de 33,8% avec un embryon congelé et 31,5% avec un embryon frais, une différence non significative.
Facteurs à Considérer
Une étude des caractéristiques médicales de la patiente doit être effectuée pour choisir la bonne option. Chez les femmes souffrant du syndrome des ovaires polykystiques, par exemple, les chances de grossesse sont meilleures avec un embryon congelé.
Nombre de Tentatives de FIV et Taux de Réussite Cumulés
La probabilité d'obtenir une grossesse augmente avec le nombre de tentatives de FIV.
- 1ère FIV : Sur 100 couples, 25 obtiennent une grossesse.
- 2ème tentative : Sur 75 couples restants, 16 obtiennent une grossesse.
- 3ème FIV : Sur 59 couples restants, 10 obtiennent une grossesse.
Sur 100 couples inclus dans un programme FIV, 51% obtiendront une grossesse au bout de 3 tentatives. Le taux cumulé théorique de grossesse clinique est de 65% à la 5ème FIV (au bout de 2 ans de traitement environ) et de 82% à la 10ème FIV (au bout de 4 ans de traitement environ). Il est préférable de tenir compte du taux cumulé d'accouchement en raison des arrêts du développement embryonnaire (fausse-couche).
Limites des Tentatives
Dans les cas où la cause d'échec paraît hors de portée de la FIV ou de l'ICSI (très mauvais sperme, très mauvaise réponse ovarienne), le nombre de tentatives doit être limité à 1 ou 2. Dans tous les autres cas, quand la cause de l'échec est difficile à préciser exactement, il faut garder espoir.
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