La grossesse est une période de changements physiologiques importants qui peut influencer la coagulation sanguine. Bien que le risque individuel reste faible, la grossesse multiplie par environ cinq le risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) par rapport à la population générale, soit environ 1 pour 2000 grossesses. Cet article vise à examiner les risques associés à l'utilisation d'anticoagulants pendant la grossesse et à fournir des informations sur la gestion optimale pour la mère et l'enfant à naître.
Risques Thromboemboliques Accrus Pendant la Grossesse
La grossesse représente un facteur de risque significatif de MTEV. La césarienne, surtout lorsqu'elle est réalisée en urgence, augmente ce risque de deux à cinq fois. Les antécédents personnels et familiaux de troubles thromboemboliques, ainsi que la présence de thrombophilies, contribuent également à ce risque. Pour les femmes asymptomatiques porteuses du syndrome des antiphospholipides (SAPL) ou d'un déficit en antithrombine, l'évaluation du risque doit être effectuée au cas par cas, en tenant compte de l'importance des antécédents familiaux.
Diagnostic de Thrombose Veineuse Pendant la Grossesse
Le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) est suspecté devant des signes cliniques tels qu'un gonflement, une rougeur et une augmentation de la température d'un membre inférieur. L'examen paraclinique de première intention est l'échographie-Doppler, qui ne présente aucune contre-indication pendant la grossesse. Un résultat négatif à l'échographie-Doppler, associé à une faible suspicion clinique, peut permettre d'éviter ou d'arrêter le traitement.
L'apport des D-dimères est limité en période péripartum en raison de leur élévation physiologique dans ce contexte. En cas de suspicion d'embolie pulmonaire (EP), les symptômes peuvent inclure dyspnée, tachypnée, douleur thoracique, hémoptysie et tachycardie. Si des signes cliniques de TVP et d'EP coexistent, l'échographie-Doppler des membres inférieurs est le premier examen à réaliser.
La scintigraphie ventilation-perfusion est une option possible chez la femme enceinte ou qui allaite, sans nécessité d'interrompre l'allaitement, car le marqueur se bloque dans la circulation pulmonaire et seule une petite quantité passe dans la circulation générale, sans excrétion dans le lait. L'utilisation de marqueurs iodés est plus controversée en raison du risque d'hypothyroïdie transitoire chez le fœtus.
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La thrombophlébite des veines ovariennes est une complication rare, mais grave, survenant après un accouchement par voie basse ou une césarienne. Elle doit être suspectée en cas de douleur pelvienne et/ou de fièvre récurrente résistante aux antibiotiques. Le scanner abdominal ou l'IRM peuvent confirmer le diagnostic et évaluer le risque de migration du caillot vers la veine cave inférieure. Un traitement urgent est nécessaire pour éviter des complications graves telles que l'extension de la thrombose, l'infarctus ovarien, l'embolie pulmonaire et le choc septique.
Anticoagulants Recommandés Pendant la Grossesse
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont les anticoagulants recommandés pendant la grossesse. Elles ne traversent pas le placenta et n'ont donc pas d'effet direct sur le fœtus, éliminant ainsi le risque de saignement ou d'autres complications fœtales. Si l'allaitement est pratiqué, les HBPM peuvent être poursuivies sans risque, car elles ne passent pas dans le lait maternel.
Dans certains cas, un relais avec un anticoagulant oral peut être envisagé pendant l'allaitement. La warfarine (Coumadine®) et l'acénocoumarol (Sintrom®) sont deux anticoagulants oraux autorisés pendant l'allaitement, car ils ne sont pas excrétés dans le lait maternel.
Contre-indications et Précautions Concernant les Anti-Vitamines K (AVK)
En raison des risques immunoallergiques et des effets néfastes potentiels sur le fœtus et l'enfant à naître, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a émis de nouvelles directives concernant l'utilisation des anti-vitamines K (AVK) pendant la grossesse. Les AVK sont désormais contre-indiqués chez la femme enceinte, sauf dans des cas exceptionnels, tels que les femmes porteuses d'une valve cardiaque mécanique présentant un risque élevé de thrombose pour lesquelles il n'existe pas d'alternative thérapeutique plus efficace.
Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement par AVK et informer leur médecin en cas de grossesse ou de désir de grossesse afin de changer de traitement. En cas de prise d'AVK pendant la grossesse, un diagnostic prénatal spécialisé doit être mis en place, incluant une échographie, voire une IRM, adaptée à la période d'exposition pendant la grossesse, ainsi qu'un suivi particulier de l'enfant à naître.
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Si un traitement anticoagulant est nécessaire pendant la grossesse, le passage à l'héparine est impératif à partir de la 36e semaine d'aménorrhée.
Surveillance et Prise en Charge Spécifique Pendant la Grossesse
Les grossesses sous anticoagulants sont considérées comme des grossesses à risque et nécessitent une prise en charge particulière, notamment lors de l'accouchement. Une surveillance étroite par un gynécologue et un médecin spécialisé dans les maladies thromboemboliques est essentielle. Une consultation avec un anesthésiste est également nécessaire pour planifier l'accouchement. Dans la plupart des cas, une réunion pluridisciplinaire est organisée pour discuter du type d'accouchement le plus approprié pour la mère et l'enfant.
Étude Rétrospective sur les Grossesses Sous Anticoagulants
Une étude rétrospective menée au CHU de Rouen a analysé les grossesses sous anticoagulants entre 2009 et 2010. Les résultats ont montré que 68% des patientes ont pu bénéficier d'une anesthésie locorégionale à l'accouchement, et que les complications hémorragiques, bien que présentes, n'étaient pas principalement causées par le traitement anticoagulant, mais plutôt exacerbées par celui-ci.
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