Les infections urinaires sont une pathologie courante chez les femmes, et le risque est accru pendant la grossesse en raison des modifications anatomiques des voies urinaires et d'un certain degré d'immunosuppression. Il est essentiel de comprendre les particularités des infections urinaires pendant la grossesse, les options de traitement antibiotique et les mesures préventives pour assurer la santé de la mère et de l'enfant à naître.
Prévalence et facteurs de risque
Bien qu'il existe peu de données épidémiologiques spécifiques aux infections urinaires chez les femmes enceintes, il est admis que toute infection urinaire pendant la grossesse est considérée comme à risque de complications. La prévalence de la colonisation urinaire gravidique est estimée entre 2 et 10 % selon les études.
Plusieurs facteurs favorisent les infections urinaires pendant la grossesse :
- Modifications anatomiques : La compression directe de la vessie par l'utérus gravide et l'action myorelaxante de la progestérone sur les uretères favorisent les reflux vésico-urétéraux.
- Immunodépression physiologique : L'immunodépression naturelle de la grossesse peut favoriser le développement de bactéries dans la vessie et le haut appareil urinaire.
- Facteurs de risque supplémentaires : Antécédents d'infections urinaires, activité sexuelle et bas niveau socio-économique peuvent également augmenter le risque de colonisation urinaire pendant la grossesse.
Risques et complications
Chez la femme enceinte, 20 à 40 % des colonisations urinaires peuvent se compliquer en pyélonéphrite aiguë, contrairement aux infections urinaires hors grossesse. L'absence de traitement expose à un risque accru de prématurité et d'hypotrophie fœtale.
La fièvre associée à une infection urinaire peut entraîner une tachycardie fœtale, une diminution des mouvements du fœtus et une augmentation de la contractilité utérine, ce qui peut potentiellement conduire à un avortement spontané ou à un accouchement prématuré.
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Dépistage et diagnostic
Les sociétés savantes recommandent d'effectuer chaque mois, chez toutes les femmes enceintes dès le quatrième mois de grossesse, un test par bandelette urinaire pour rechercher les leucocytes et les nitrites, qui peuvent indiquer une colonisation bactérienne. Si le test par bandelette urinaire est positif, un ECBU (examen cytobactériologique des urines), l'examen de référence, sera systématiquement effectué pour confirmer le diagnostic et réaliser un antibiogramme.
Chez les femmes à haut risque d'infection, c'est-à-dire celles souffrant d'une uropathie organique ou fonctionnelle, d'un diabète ou d'antécédents de cystite aiguë récidivante, un ECBU est recommandé dès la première consultation et systématiquement tous les mois dès le quatrième mois de grossesse.
Il est important de distinguer trois entités clinico-biologiques dans la prise en charge des infections urinaires chez la femme enceinte :
- Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) : Présence de micro-organismes dans les urines sans manifestation clinique.
- Cystite aiguë gravidique : Infection urinaire basse avec des signes fonctionnels urinaires tels que pollakiurie, brûlures mictionnelles et impériosité mictionnelle.
- Pyélonéphrite aiguë gravidique : Infection urinaire haute avec atteinte rénale, souvent accompagnée de fièvre, de douleurs lombaires et de nausées.
Traitement antibiotique
Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique)
Il existe un consensus dans toutes les recommandations nationales et internationales pour traiter systématiquement les colonisations urinaires pendant la grossesse, en raison du risque élevé de pyélonéphrite. Le traitement antibiotique doit être adapté aux résultats de l'antibiogramme.
Les antibiotiques suivants peuvent être prescrits :
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- Première intention : Amoxicilline (si la souche est sensible)
- Deuxième intention : Pivmécillinam
- Troisième intention : Association fosfomycine/trométamol (dose unique)
- Quatrième intention : Triméthoprime (à éviter pendant les deux premiers mois de la grossesse)
La durée de traitement recommandée est d'une dose unique pour la fosfomycine et de sept jours pour les autres médicaments. Un ECBU de contrôle est recommandé 8 à 10 jours après l'arrêt du traitement, suivi d'un ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement.
Il faut évoquer également le cas particulier chez la femme enceinte de la colonisation urinaire à streptocoque du groupe B. Chez une femme enceinte correctement traitée pour une colonisation urinaire et/ou vaginale à streptocoque du groupe B, il n’est pas recommandé de réaliser le prélèvement vaginal indiqué entre 34 et 38 semaines d’aménorrhée à la recherche d’un portage vaginal à streptocoque du groupe B. Il faut dans ce cas, du fait des recolonisations fréquentes, effectuer de manière systématique le traitement per-partum par amoxicilline intraveineuse comme recommandé en cas de portage vaginal à streptocoque du groupe B.
Cystite aiguë gravidique
En cas de cystite aiguë gravidique, il ne faut pas attendre l'antibiogramme pour démarrer un traitement antibiotique probabiliste, en raison du risque d'évolution vers une pyélonéphrite aiguë.
Les antibiotiques suivants peuvent être utilisés :
- Première intention : Fosfomycine-trométamol (dose unique)
- Deuxième intention : Pivmécillinam
- Troisième intention : Nitrofurantoïne
- Quatrième intention : Céfixime ou ciprofloxacine (en tenant compte de l'impact sur le microbiote intestinal)
Pyélonéphrite
Parmi les C3G, le céfotaxime est un traitement probabiliste de choix dans les pyélonéphrites durant la grossesse, quel que soit le terme. Le ceftriaxone est également un traitement probabiliste de choix durant la grossesse, excepté près de la naissance, du fait du risque d’ictère nucléaire. On privilégiera donc à ce stade le céfuroxime.
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Antibiotiques à éviter ou à utiliser avec prudence
- Fluoroquinolones : À éviter au dernier trimestre et près de la naissance en raison d'un risque articulaire chez le nouveau-né. Si nécessaire, la norfloxacine est la fluoroquinolone la mieux évaluée pendant la grossesse, mais les bêtalactamines restent à privilégier.
- Nitrofurantoïnes : À éviter au 1er trimestre et près de la naissance en raison d'un risque de malformations cardiaques et de troubles hématologiques.
- Sulfaméthoxazole+triméthoprime : À éviter au 1er trimestre en raison d'un risque tératogène. Son utilisation au 2e trimestre semble sans danger notable.
- Gentamycine : Réservée aux situations graves en association avec les C3G, en raison de l'ototoxicité et des effets indésirables rénaux des aminosides.
- Céfixime : À éviter au dernier trimestre et près de la naissance en raison d'un risque de saignement chez la mère et le nouveau-né.
Prévention des infections urinaires pendant la grossesse
Outre le dépistage et le traitement approprié des infections urinaires, plusieurs mesures peuvent aider à prévenir leur apparition pendant la grossesse :
- Boire beaucoup d'eau : Au moins deux litres par jour pour favoriser la diurèse et l'élimination des bactéries.
- Ne pas se retenir d'uriner : Vider la vessie régulièrement et complètement.
- Hygiène périnéale : S'essuyer de l'avant vers l'arrière après être allée aux toilettes pour éviter la propagation des bactéries de l'anus vers l'urètre.
- Éviter les irritants vésicaux : Limiter la consommation de café et d'épices.
- Consommer des aliments riches en fibres : Pour éviter la constipation, qui peut favoriser la prolifération bactérienne.
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