Introduction
L'angle colique gauche, une zone charnière du côlon, joue un rôle crucial dans le transit intestinal. Cet article explore son anatomie, sa fonction, et les techniques d'exploration, notamment endoscopiques, en soulignant les défis et les stratégies pour les surmonter.
Anatomie du Côlon et de l'Angle Colique Gauche
Le côlon, aussi appelé gros intestin, est un élément essentiel du tube digestif, reliant l'intestin grêle au rectum. D'une longueur d'environ 1,5 mètre, il se divise en quatre segments principaux :
- Côlon ascendant (droit) : Situé du côté droit du corps, il débute au niveau du cæcum, point de jonction avec l'intestin grêle, et s'étend vers le haut jusqu'au côlon transverse.
- Côlon transverse : Traversant la partie supérieure de l'abdomen, il connecte le côlon droit au côlon gauche.
- Côlon descendant (gauche) : Longeant le côté gauche du corps, il relie le côlon transverse au côlon sigmoïde. C'est dans cette portion que se situe l'angle colique gauche.
- Côlon sigmoïde : Dernière portion du côlon, il relie le côlon gauche au rectum, formant une structure en forme de S (sigma en grec).
L'angle colique gauche marque la jonction entre le côlon transverse et le côlon descendant. Cet angle peut présenter des défis lors des explorations endoscopiques en raison de sa position et de sa configuration anatomique.
Vascularisation de l'Angle Colique Gauche
Une confusion existe dans la dénomination, le nombre et la localisation des arcades coliques permettant la connexion entre l’artère mésentérique supérieure (AMS) et l’artère mésentérique inférieure (AMI) au niveau du côlon transverse gauche et de l’angle colique gauche. Une revue systématique de la littérature scientifique a été réalisée à partir de la base de données PubMed. Seules les littératures française et anglo-saxonne ont été analysées. Les termes « arcade de Riolan », « artère marginale de Drummond », « meandering mesenteric artery » ne doivent plus être utilisés. Les principales structures artérielles retrouvées à l’angle colique gauche sont l’artère marginale, la branche gauche de l’artère colique moyenne, la branche ascendante de l’artère colique gauche (ACG), ainsi que les communications centrales entre l’AMS et l’AMI.
Fonction du Côlon
Après la digestion et l’absorption des nutriments dans l’intestin grêle, les résidus alimentaires liquides parviennent au côlon. Le rôle principal du côlon est d'absorber l'eau de ces résidus, transformant ainsi le contenu en matières fécales solides. Ces matières sont ensuite stockées dans le côlon sigmoïde avant d'être acheminées vers le rectum pour l'évacuation. Le côlon est animé de contractions qui font progresser les matières et les acheminent dans l’ampoule rectale. Les parois du rectum se distendent par l’arrivée des matières.
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Exploration Endoscopique : La Coloscopie
La coloscopie est une technique d'imagerie médicale permettant de visualiser l'intérieur du côlon. Elle est essentielle pour le dépistage et le diagnostic des maladies coliques, notamment le cancer.
Préparation du Patient
Avant la coloscopie, une préparation colique est nécessaire pour vider complètement le côlon. Le patient est recouvert d’un drap qui est enlevé une fois seulement que l’anesthésie est débutée.
Technique Endoscopique
L’endoscopiste est debout face à l’écran en position de base. Avancer et reculer d’un pied ou deux sont nécessaires pour que la portion non introduite de l’endoscope ne présente pas de boucles inutiles avec les mains paumes face à face vers l’intérieur, pouces vers le haut. L’insufflation doit être suffisante et minimale pour éviter un allongement artificiel du colon et une fermeture des angles. L’endoscope doit s’adapter à l’anatomie et non l’inverse. La progression s’effectue sous le contrôle de la vue et il ne faut pas avancer à l’aveugle. On retire l’appareil afin de « raccourcir » le colon par le débouclage chaque fois que cela est possible en reculant et avançant d’un pas. Il faut aussi aspirer les résidus, parfois laver et en cas de difficultés on peut mobiliser le patient en toute sécurité, sur le dos ou en décubitus latéral gauche en fonction de la position de base du patient (au mieux décubitus latéral gauche). La main gauche soutient la poignée qui est posée sur sa concavité entre pouce et index, soutenue à sa base par l’auriculaire et l’annulaire. Le pouce se charge des béquillages haut/bas, le majeur du béquillage latéral. (1) Position de base, vision axiale au centre de la lumière digestive, la main droite sert d’axe de rotation à l’endoscope, la main gauche stabilise la poignée. (2) Vision latérale gauche ouverture de l’arc bras/avant bras gauche avec abduction et rotation gauche du corps de l’endoscope.
Difficultés et Solutions lors de la Coloscopie
Plusieurs facteurs peuvent compliquer la progression de l'endoscope, notamment la formation de boucles et les particularités anatomiques de l'angle colique gauche.
Boucles : La formation de boucles (Alpha, Gamma, Oméga) dans le sigmoïde ou le transverse peut rendre la progression difficile. La palpation abdominale a pour but d’empêcher une boucle de se former ou de se reproduire. Elle permet de tenir les zones de colon non fixées.
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La boucle Alpha est une boucle qui épouse l’anatomie du sigmoide (« bonne boucle ») avec une bascule antérieure de la portion haute de l’anse. Sa réduction facilite l’accès au colon gauche et il est préférable de réduire cette boucle dès le franchissement de l’angle sigmoido-colique par un retrait progressif associé à une rotation horaire de 180° du corps de l’endoscope vers la droite. Pour réaliser harmonieusement ce débouclage Alpha, les mains et les pieds vont évoluer selon un schéma reproductive et applicable au débouclage horaire pour les boucles Gamma (D) et Oméga.
- a/Les mains initialement paumes contre paumes en avant au niveau de l’abdomen s’écartent vers la droite avec une pronation progressive de la main gauche qui viendra paume vers l’arrière au niveau de la hanche droite puis vers le bas après l’épaule droite. La main droite s’écarte parallèlement en arrière de l’épaule droite avec un mouvement de supination progressif la conduisant paume en avant au niveau de la hanche droite puis paume en haut au delà de l’épaule droite.
- b/ une fois la boucle Alpha réduite, la progression s’effectue avec une pression abdominale et en réalisant une rotation interne du pied droit qui reprend sa position de base alors que le pied gauche avance d’un pas en reportant le poids du corps sur la jambe gauche pendant cette avancée, la main droite qui fera une pronation vers l’axe du corps paume en avant au niveau de la hanche droite puis légèrement en bas devant l’abdomen tient l’endoscope droit.
La boucle Gamma (D) se constitue dans le colon transverse lorsque son méso est long, très mobile et descend dans le pelvis.
La boucle Oméga est due à un long sigmoide et une implantation basse de l’angle sigmoido-colique dans le pelvis. La réduction de cette boucle dès le franchissement de l’angle sigmoido-colique s’effectue par un retrait progressif associé à une rotation anti-horaire de 180° du corps de l’endoscope (vers la gauche). Pour réaliser harmonieusement ce débouclage Alpha inverse, les mains et les pieds vont évoluer selon un schéma reproductive et applicable au débouclage anti-horaire pour les angles coliques gauche, droit et la boucle Gamma (G).
- a’/ Les mains initialement paumes contre paumes en avant au niveau de l’abdomen s’écartent vers la gauche avec une pronation progressive de la main droite qui viendra paume vers l’arrière au niveau de la hanche gauche puis vers le bas après l’épaule gauche. La main gauche s’écarte parallèlement en arrière de l’épaule gauche avec un mouvement de supination progressif la conduisant paume en avant au niveau de la hanche gauche puis paume en haut au delà de l’épaule gauche.
- b’/ une fois la boucle Alpha inverse réduite, la progression s’effectue avec une pression abdominale et en réalisant une rotation interne du pied gauche qui reprend sa position de base alors que le pied droit avance d’un pas en reportant le poids du corps sur la jambe droite pendant cette avancée, la main gauche fera une pronation vers l’axe du corps paume en avant au niveau de la hanche gauche puis légèrement en bas devant l’abdomen tient l’endoscope droit.
Angle Colique Gauche : L’angle colique gauche peut être difficile à franchir en cas de capotement le plus souvent antérieur de l’angle. Il peut être utile de positionner le patient en décubitus dorsal si la position de base était le décubitus latéral gauche ce qui a tendance à ouvrir l’angle. L’angle colique droit peut aussi être difficile à franchir par capotement antérieur de l’angle et il peut être utile de positionner le patient en décubitus latéral gauche, si la position de base était le décubitus dorsal, ce qui a pour effet d’ouvrir l’angle. L’enchainement pour le franchissement de l’angle colique droit est le même que pour la boucle Alpha inverse. Et souvent après le débouclage l’arrêt de la compression abdominale favorise la progression dans le colon ascendant puis dans le caecum grâce à l’aspiration, l’avancée du poids du corps sur le pied droit et parfois un autre débouclage anti-horaire.
Autres Facteurs : En cas d’antécédent de chirurgie abdomino-pelvienne (colectomie, hystérectomie, ovariectomie, cystectomie…) des adhérences peuvent rendre dangereux l’examen. Le sigmoide peut être fixé sur le plancher pelvien, l’angle sigmoido-colique décalé en baillonette. En cas de diverticulose sigmoidienne il convient d’éviter de rentrer dans un diverticule d’allure arrondie, en passant au centre de la convergence des plis. Une fois la zone franchie, la progression est souvent facilitée par une rigidité colique liée à l’épaississement pariétal. En cas d’obésité il peut être difficile d’exercer les compressions abdominales, ou parfois chez des sujets maigres chez qui des boucles complexes peuvent se former.
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Visualisation de la Valvule Iléo-Caecale
Pour entrer dans la valvule iléo-caecale la manœuvre la plus habituelle consiste à se placer sous la valvule de Bauhin, en dégonflant un peu le caecum. Puis reculer jusque à la lèvre inférieure de la valvule en béquillant vers l’orifice présumé, insuffler pour l’ouvrir. La progression dans le grêle est favorisée par les béquillages et l’aspiration.
Autres Techniques d'Imagerie
La tomodensitométrie abdomino-pelvienne permet l’analyse de la paroi du côlon et du rectum, et de son environnement. Les lésions essentiellement ou exclusivement endoluminales (polypes, certains cancers au début) ne sont détectables que si elles sont volumineuses, ou si une distension de la lumière par l’introduction d’un produit de contraste hypodense (eau ou air) par voie anale est réalisée. Dans certaines indications, l’examen peut être limité à une recto-sigmoïdoscopie.
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