L'anesthésie pédiatrique, particulièrement chez les enfants de moins de deux ans, nécessite une approche spécifique et rigoureuse pour garantir la sécurité et le bien-être du patient. La Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) et l'Association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d'Expression Française (ADARPEF) ont élaboré des recommandations pour encadrer cette pratique délicate. Ces recommandations visent à optimiser l'organisation structurelle, matérielle et fonctionnelle des centres réalisant de l'anesthésie pédiatrique.
Méthodologie des Recommandations : RFE et RPP
La SFAR établit des référentiels selon deux méthodologies principales : les « Recommandations Formalisées d’Experts » (RFE) et les « Recommandations de Pratiques Professionnelles » (RPP).
Recommandations Formalisées d’Experts (RFE)
Les RFE sont élaborées en utilisant la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Cette approche rigoureuse permet d'analyser la littérature scientifique en se basant sur des critères de jugement à fort impact clinique. Les recommandations sont formulées de manière formelle, indiquant s'il « est recommandé de faire » (GRADE 1+) ou s'il « n’est pas recommandé de faire » (GRADE 1-), ou de manière conditionnelle, précisant s'il « est probablement recommandé de faire » (GRADE 2+) ou s'il « n’est probablement pas recommandé de faire » (GRADE 2-).
Recommandations de Pratiques Professionnelles (RPP)
Les RPP sont utilisées lorsque la méthodologie GRADE ne peut être appliquée intégralement. Cela peut être dû à divers facteurs, tels que l'absence de critères de jugement de haute relevance clinique dans la littérature, une littérature insuffisamment abondante pour émettre des recommandations formelles ou conditionnelles, ou une thématique se prêtant peu à des publications de haute qualité (par exemple, les questions organisationnelles). Dans ces cas, les préconisations sont formulées sous forme d'avis d'experts, indiquant que « les experts suggèrent de faire » ou que « les experts ne suggèrent pas de faire ».
Organisation Structurelle, Matérielle et Fonctionnelle des Centres d'Anesthésie Pédiatrique
Les « Recommandations pour la pratique professionnelle : Organisation structurelle, matérielle et fonctionnelle des centres effectuant de l’anesthésie pédiatrique » mises en ligne le 1er avril 2023, ont pour objectif de sécuriser la prise en charge anesthésique des jeunes enfants.
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Conception des Recommandations
Un groupe composé d’experts français de la SFAR et de l’ADARPEF a été réuni pour élaborer ces recommandations. Dès le début du processus, tous les conflits d’intérêts potentiels ont été déclarés, et l'élaboration des recommandations a été menée indépendamment de tout financement de l’industrie.
Méthodes d'Élaboration
Quatre champs ont été définis pour structurer les recommandations :
- Structure et logistique
- Équipement et matériel
- Formation
- Organisation fonctionnelle
Pour chaque champ, l’objectif était de répondre à un certain nombre de questions formulées par les experts selon le modèle PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome). Une recherche bibliographique extensive (2000-2022) a été réalisée en utilisant des mots clés prédéfinis selon les recommandations PRISMA. En raison de la faible quantité d’études permettant de répondre avec la puissance nécessaire au critère de jugement majeur d’importance la plus élevée (i.e. la morbidité), il a été décidé d’adopter un format de RPP plutôt qu’un format de RFE.
Principales Préconisations
Le travail de synthèse des experts et l’application de la méthode GRADE ont abouti à 34 préconisations concernant l’organisation structurelle, matérielle et fonctionnelle des centres effectuant de l’anesthésie pédiatrique.
Cadre Législatif et Recommandations Complémentaires
L’activité de chirurgie pédiatrique nécessite une autorisation délivrée par l’Agence régionale de santé (ARS), selon les articles R6123-206 à R6123-207 du Code de la santé publique (CSP), en application du décret du 29 décembre 2022. Les recommandations de la Sfar s’appliquent à tous pour les structures et le matériel, le maintien des compétences et l’organisation de l’activité anesthésique.
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Accès aux Soins Critiques et Dispositifs Spécifiques Régionaux (DSR)
L’accès à une unité de soins critiques, au besoin par convention de transfert dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité, est indispensable. En outre, le texte instaure un dispositif spécifique régional (DSR) de chirurgie pédiatrique (défini par l’article L.6327-6 du CSP) auquel doit contribuer tout centre pleinement autorisé et auquel doit adhérer tout centre bénéficiant d’une dérogation pour les urgences. Ces dispositifs visent à renforcer l’organisation et les coopérations entre établissements pour fluidifier les parcours des patients, en les orientant vers les structures les plus adaptées, en fonction des disponibilités qu’ils recensent. Ces DSR ressemblent aux réseaux de chirurgie pédiatrique décrits par la Sfar. Les DSR doivent en outre renforcer la qualité et la sécurité des soins, notamment en diffusant les bonnes pratiques mises à jour.
Formation et Maintien des Compétences
Les recommandations de pratique professionnelle en anesthésie de la Sfar et de l’Adarpef précisent ces critères en anesthésie pédiatrique, tant pour les internes que pour les médecins titulaires, conformément aux recommandations européennes.
Formation Initiale des Internes
Tous les internes doivent bénéficier d’un minimum de trois mois de formation dans un centre pédiatrique spécialisé, incluant la prise en charge de patients dans les différentes spécialités chirurgicales et les différents groupes d’âge dont :
- 10 nourrissons de moins de 1 an et au moins 2 nouveau-nés
- 20 enfants de 1 à 3 ans
- 60 enfants de 3 à 10 ans
S’ils envisagent une activité régulière en anesthésie pédiatrique, un module de formation complémentaire en anesthésie pédiatrique d’au moins six mois est recommandé, durée portée à un an pour ceux se destinant à une activité en centre de recours.
Formation Continue
La formation continue, notamment dans le cadre du développement professionnel continu (DPC), dispose de plusieurs ressources : diplôme universitaire, stage en service de recours, participation à un DSR, participation à un congrès ou à des journées de formation, lecture de revues ou autres ressources professionnelles, simulation.
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Formation des Chirurgiens
Pour les chirurgiens, la formation initiale suit la maquette de la spécialité de chirurgie infantile. Leur formation continue entre dans le cadre du DPC sans action clairement identifiée par l’organisme qui en est chargé. Pour les chirurgiens non spécialisés en pédiatrie, cependant susceptibles de prendre en charge des urgences chez les enfants les plus âgés, il n’existe pas de parcours de formation ni de critères d’expérience.
Défis et Nécessités
L’académie nationale de chirurgie a souligné le retard dans la mise en place des DSR et s’inquiète des possibles difficultés de prise en charge dans ce contexte aggravé par la pénurie de chirurgiens spécialistes. Le caractère volontariste de la réglementation et des recommandations professionnelles nécessite donc une adéquation aux conditions réelles. D’autant que de nombreux établissements disposent d’une expérience en chirurgie pédiatrique.
Adaptation des Établissements
Au-delà, l’adaptation de chaque établissement en termes d’équipement, d’organisation et de locaux est indispensable à la qualité et la sécurité des soins prodigués aux enfants. Cela suppose notamment :
- L’accès à tout moment aux examens complémentaires
- L’aménagement d’espaces spécifiques dans les locaux d’hospitalisation et la salle de surveillance post-interventionnelle
- La mise à disposition de vacations opératoires dédiées
- La disponibilité et la formation des personnels non médicaux
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