Le dépistage de la trisomie 21 est proposé à toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge. Ce dépistage n'est pas obligatoire, mais il permet d'évaluer la probabilité que l'enfant à naître soit atteint de cette anomalie chromosomique. Il est essentiel de comprendre les différentes étapes de ce processus, en particulier en cas de risque intermédiaire, afin de prendre des décisions éclairées.
Le Dépistage Prénatal de la Trisomie 21 : Une Vue d'Ensemble
Le dépistage prénatal de la trisomie 21 est un ensemble d'examens proposés pour évaluer la probabilité que le bébé soit porteur d'une anomalie chromosomique. Il est important de souligner que le dépistage n'est pas un diagnostic. Il ne confirme ni n’exclut une anomalie de manière certaine.
Étape 1 : Le Dépistage Combiné (Clarté Nucale et Marqueurs Sériques)
Cette première étape, réalisée entre la 11e et la 14e semaine de grossesse, combine :
- Une échographie mesurant la clarté nucale (épaisseur de la nuque du fœtus). Aucun texte de loi n'a été rédigé à propos de la mesure échographique de la clarté nucale (C.N.) et de son utilisation pour évaluer le risque de grossesse trisomique. Il existe en effet, chez tous les embryons et de façon transitoire, entre la 11ème et la 13ème semaine d'aménorrhée, un œdème dans la partie postérieure du cou, entre la peau fœtale et les tissus rétro-cervicaux.
- Une prise de sang analysant les marqueurs sériques maternels (PAPP-A et l'hCG). Plusieurs marqueurs sériques ont été identifiés au fil des années. En 1987, le taux de l'hormone choriogonadotrope (hCG), sécrétée par le tissu endocrine placentaire, fut repéré comme un marqueur sérique maternel de la trisomie 21. Le sérum de la femme enceinte portant un fœtus atteint de trisomie 21 présente un taux anormalement élevé d'hormone choriogonadotrope. En 1990, deux auteurs proposèrent d'utiliser le dosage spécifique de la chaîne ß libre de l'hCG, produite par "nicking" (coupure) de l'hCG intacte (deux sous-unité a et deux sous-unités b) sécrétée par le syncytiotrophoblaste. La concentration sanguine de la chaîne ß libre de l'hCG augmente jusqu'à la 10ème semaine au cours d'une grossesse "normale" puis diminue régulièrement jusqu'au terme. En 1988, un autre marqueur fut mis en évidence, il s'agit de l'œstriol non conjugué. L'œstriol est une hormone stéroïde synthétisée par l'unité fœtoplacentaire et son origine est strictement fœtale. Les différents marqueurs sériques ne sont pas utilisés au cours des mêmes périodes de la grossesse. La PAPP-A est plus discriminatoire autour de la 10ème SA (completed week), la chaîne ß libre de l'hCG plutôt vers la 14ème SA.
- L'âge maternel.
Le résultat est exprimé sous forme de risque statistique, comme une fraction (par exemple, 1/100, 1/1000). Il est important de noter que chaque valeur est encadrée par un intervalle lié aux nombres de cas de trisomies sur lesquels les mesures ont été faites. Plus le nombre de cas étudiés est petit, plus l’intervalle est grand.
Étape 2 : Le Dépistage Non-Invasif par Prise de Sang (DPNI)
Si le dépistage combiné révèle un risque intermédiaire (généralement entre 1/1000 et 1/50, bien que certaines définitions utilisent 1/51 et 1/1000), un test ADN libre circulant (ADNlc) est proposé. Ce test consiste en une simple prise de sang analysant l'ADN fœtal présent dans le sang maternel. Il a une fiabilité supérieure à 99% pour la détection de la trisomie 21. Le résultat est généralement disponible en 5 à 15 jours et est envoyé directement au prescripteur.
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La stratégie de dépistage de la trisomie 21 a évolué pour gagner en performance avec l’intégration d’un nouvel examen : le test ADN libre circulant. « Le test ADN LC à la recherche d’une trisomie 21 ne remplace ni l’échographie ni les marqueurs sériques, souligne le Dr Roselyne Delaveyne, du service évaluation économique et santé publique à la HAS. Le test ADN LC T21 recherche une surreprésentation statistique du nombre de copies du chromosome 21 au sein de l’ADN libre circulant dans le sang maternel. « Cet ADN libre circulant est un mélange d’ADN issu de cellules maternelles et d’ADN issu majoritairement des cellules trophoblastiques ou placentaires et dans une moindre mesure de la lyse ou apoptose des cellules fœtales passées dans la circulation sanguine maternelle par voie transplacentaire », précise le Dr Delaveyne. La fraction fœtale représente environ 10 % de l’ADN LC. Les faux négatifs sont évalués à 0,08 % seulement. « Les faux positifs sont beaucoup moins nombreux qu’avec les procédures de dépistage en vigueur depuis 2009 », précise le Dr Delaveyne. L’ADN fœtal libéré dans la circulation sanguine maternelle est un ADN dégradé détectable dès la 5e-6e SA. Le principe général des tests ADN LC T21 : rechercher une surreprésentation statistique du nombre de séquences d’ADN fœtal du chromosome 21. En cas de résultat positif, il doit toujours être confirmé par la réalisation d’un caryotype fœtal après amniocentèse ou choriocentèse.
Le Diagnostic Prénatal : Confirmer ou Infirmer la Trisomie 21
Si le DPNI indique un risque élevé, un diagnostic prénatal est proposé pour confirmer ou infirmer avec certitude la présence d'une anomalie génétique.
Les Prélèvements Invasifs : Amniocentèse et Choriocentèse
Le diagnostic prénatal repose sur des examens invasifs donnant accès aux cellules fœtales :
- L'amniocentèse (prélèvement de liquide amniotique), réalisée entre 15 et 18 semaines.
- La choriocentèse (prélèvement de villosités choriales), effectuée plus précocement, entre 11 et 14 semaines.
- La cordocentèse (prélèvement sanguin au cordon), plus rare et réalisée après 20 semaines.
Ces gestes comportent un léger risque de fausse couche (0,3 à 1% selon les études récentes) et ne sont proposés qu'en cas de risque élevé ou suspicion forte d'anomalies chromosomiques.
Interprétation du Caryotype : Vers un Diagnostic de Certitude
L'analyse des cellules fœtales permet d'établir un caryotype qui révèle :
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- La présence éventuelle d'un chromosome 21 surnuméraire (diagnostic de la trisomie 21).
- D'autres anomalies chromosomiques potentielles (trisomies 13 ou 18, ainsi que les autres anomalies de nombre ou de structure des chromosomes).
Le caryotype offre un diagnostic de certitude, particulièrement précieux en cas de résultat positif au test ADN libre circulant ou de signes échographiques évocateurs d'anomalies.
Analyse du Risque Intermédiaire et Conduite à Tenir
Les patientes présentant un risque combiné de trisomie 21 compris entre 1/250 et 1/1000 représentent environ 9 à 10 % des patientes et 9 % des trisomies 21. Dans ces situations de risque intermédiaire, la pratique d’un dépistage non invasif est justifiée.
Augmentation du Taux de Dépistage
Le DPNI permet d’augmenter le taux de dépistage des principales aneuploïdies avec un taux de détection et un taux de faux positifs inchangés. Il faut cependant noter qu’à partir du moment où la prévalence d’une affection diminue dans la population étudiée, la valeur prédictive d’un test positif diminue. Alors qu’en population à haut risque (supérieur à 1/250), la valeur prédictive d’un test non invasif est supérieure à 90 voire 99 %, en population générale, elle ne dépasse pas 50 %.
Prise en Charge en Cas de DPNI Négatif ou Positif
- DPNI Négatif : Si le DPNI est négatif, on considère qu’il n’y a pas de trisomie 21, car c’est un test assez fiable. Le suivi de la grossesse se poursuit de façon normale.
- DPNI Positif : Si le DPNI est positif, c’est-à-dire qu’il y a une très forte suspicion de trisomie 21, on va confirmer ce DPNI en faisant une amniocentèse.
Au-Delà de la Trisomie 21 : Dépistage Étendu et Considérations Éthiques
Depuis plusieurs années, les laboratoires spécialisés dans le dépistage non invasif ont mis au point des outils permettant de dépister d’autres pathologies que les trisomies 21, 13, et 18. Ceci peut inclure le dépistage des trisomies 16 et 22, des anomalies des chromosomes sexuels, de nombreuses microdélétions impliquées dans des pathologies fœtales graves, des délétions supérieures à 7 Mb sur chaque chromosome.
Dépistage des Anomalies des Chromosomes Sexuels
L’ACMG conseille d’informer toutes les femmes enceintes sur la possibilité de réaliser un dépistage des anomalies des chromosomes sexuels par étude de l’ADN fœtal dans le sang maternel.
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De nombreuses interrogations éthiques concernent la possibilité de dépister un syndrome de Turner ou un syndrome de Klinefelter en anténatal sur l’ADN fœtal dans la circulation maternelle. Il est légitime de se demander en quoi il serait moins éthique de les dépister sur un test non invasif et de confirmer le diagnostic par amniocentèse, alors que ces anomalies sont mises en évidence quotidiennement lors de l’établissement du caryotype fœtal, et que de nombreuses informations peuvent être apportées aux couples confrontés à ce diagnostic.
Il existe de nombreux risques potentiels dans le cas du dépistage des anomalies des chromosomes sexuels, à commencer par l’anxiété parentale, le risque de discrimination ou de regard différent des parents, amis, société, la possibilité de demandes d’IMG. Quand le diagnostic est fortuit, une demande d’IMG est exprimée dans environ 11 à 15 % des cas, le recours systématique à un généticien ou à un pédiatre spécialisé permettant d’en diminuer les demandes.
Dépistage des Microdélétions
Les microdélétions peuvent induire des anomalies physiques et neuro-développementales au moins aussi sévères que les aneuploïdies; leur risque est indépendant de l’âge maternel. On considère qu’il existe des microdélétions et des micro-duplications à traduction clinique dans 1 à 1.7 % des grossesses, leur risque étant similaire à celui de trisomie 21 chez les patientes de moins de 30 ans alors que leur pronostic intellectuel est moins bon que celui de la T21.
Parmi les microdélétions, on retrouve notamment :
- Le syndrome de Di George causé par la délétion 22q11.2.
- Les délétions 15q11q12 à l’origine des syndromes de Prader-Willi et d’Angelman.
- Les délétions 1p, 4p, 5p.
Dépistage des Trisomies 16 et 22
Les trisomies 16 et trisomie 22 représentent la première cause de trisomie à la conception. Elles sont pourvoyeuses d’avortements spontanés, le plus souvent précoces, mais pouvant se produire jusqu’à 15-16 SA, d’où l’intérêt de les dépister à 12 SA. Des trisomies 22 homogènes sont rapportées chez quelques enfants vivants avec difficultés d’apprentissages. Des trisomies 16 confinées au placenta, sous formes de mosaïques, se compliquent classiquement de retards de croissance intra-utérins sévères.
L'Importance de l'Information et du Conseil Génétique
L’information délivrée à la femme enceinte ou au couple est capitale tout au long de la procédure de dépistage. Un document a été édité par la HAS pour expliquer aux femmes enceintes le déroulement du dépistage et du diagnostic de la trisomie 21 afin de les aider à faire leur choix. Au cours de la première consultation prénatale, le prescripteur informe de la possibilité de réaliser (ou non) un dépistage de la trisomie 21. Il rappelle que le choix de le faire appartient à la femme et qu’à chaque étape, celle-ci peut renoncer à poursuivre, ou même interrompre, si elle le souhaite, le processus de dépistage. Le prescripteur explique aussi les modalités de ce dépistage.
L’ACMG recommande, avant tout test non invasif, une consultation de conseil génétique expliquant le risque d’aneuploïdie, de translocation, microdélétion, et détaillant ce qui peut être dépisté ou non (anomalies monogéniques). Le but de ce conseil génétique est de faciliter la prise de décision par la patiente dès lors que lui ont été expliqués les résultats des examens déjà réalisés, les performances des tests disponibles en prenant leurs VPP et VPN (valeurs prédictives positives et négatives). La mise à disposition de ces informations permet aux patientes, au travers de leur propre système de valeurs, leurs convictions philosophiques, culturelles, ou religieuses, d’aboutir à une décision éclairée, dont les conséquences, limites, incertitudes doivent être clairement exposées.
Implications Émotionnelles et Accompagnement
Le parcours de dépistage et de diagnostic prénatal peut générer des émotions intenses. Il est important de ne pas rester seul avec ses inquiétudes et de privilégier les échanges avec des professionnels de santé.
Qui Peut Vous Accompagner ?
- Votre médecin ou sage-femme qui suit votre grossesse au quotidien.
- Les équipes spécialisées des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) qui offrent un accompagnement personnalisé.
- Des psychologues dédiés.
Tous ces services sont pris en charge par la sécurité sociale via l’assurance maternité dès la déclaration de votre grossesse.
Vos Droits de Future Maman
En tant que future mère, vous disposez de droits fondamentaux :
- Le droit d'être informée de façon claire et complète avant chaque examen.
- La liberté de refuser tout examen de dépistage ou de diagnostic, même recommandé.
- L'accès à un suivi adapté si vous attendez plusieurs bébés (grossesse multiple).
Ces droits sont protégés par la loi de bioéthique qui garantit votre autonomie dans les décisions concernant votre grossesse.
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