La capacité de concevoir un enfant est une question complexe qui touche de nombreux couples. Chez la femme, cette capacité est intimement liée à la réserve ovarienne, c'est-à-dire au nombre et à la qualité des ovules disponibles. L'analyse du nombre d'ovules à produire, souvent évaluée par différents tests, joue un rôle crucial dans l'évaluation de la fertilité et la planification des traitements de procréation médicalement assistée (PMA).
Fertilité masculine et féminine : un contraste
Contrairement à l'homme, dont la production de sperme est généralement constante de la puberté à la vieillesse, la femme possède un capital ovocytaire limité dès la naissance. Bien que la quantité et la qualité des spermatozoïdes puissent diminuer avec le temps, l'homme conserve généralement sa capacité fertile tout au long de sa vie. En revanche, la capacité à avoir un bébé diminue chez toutes les femmes à mesure qu'elles vieillissent, mais l'âge exact auquel une femme ne peut plus concevoir varie d'une femme à l'autre. Environ un tiers des couples ont des difficultés à concevoir un enfant lorsque le partenaire féminin est âgé de 35 ans ou plus.
Évaluation de la Réserve Ovarienne : Les Tests Clés
Plusieurs tests permettent d'évaluer la réserve ovarienne d'une femme, fournissant des informations précieuses sur son potentiel de fertilité.
Dosage Hormonal : FSH, Œstradiol et AMH
Une façon courante de tester la réserve ovarienne consiste à mesurer les taux sanguins d'hormones. L'hormone folliculo-stimulante (FSH) et l'œstradiol sont vérifiés au début du cycle menstruel. Cette mesure est généralement effectuée le troisième jour du cycle, mais elle peut être prélevée du premier au cinquième jour. L'hypophyse produit de la FSH pour faire croître un follicule, un petit kyste qui contient un ovule. En général, les niveaux de FSH sont les plus bas au début du cycle menstruel, puis ils augmentent, ce qui entraîne la croissance du follicule et la maturation de l'ovule. Au cours de ce processus, le follicule libère de l'estradiol. En retour, ces niveaux plus élevés d'œstradiol indiquent à l'hypophyse de produire moins de FSH. Si l'ovule et le follicule commencent à se développer trop tôt parce que la FSH est déjà en hausse, l'œstradiol est produit plus rapidement.
L'hormone antimüllérienne (AMH) est un autre test de la réserve ovarienne. Elle est produite dans le follicule et est liée au nombre d'ovules. Un faible taux d'AMH est un marqueur de réserve ovarienne réduite. Si les valeurs d'AMH sont comprises entre 0,9 et 0,2 ng/ml, il faut faire attention au niveau de FSH.
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Il est important de noter que les procédures de laboratoire et les taux "normaux" varient d'un laboratoire à l'autre. Cette prise de sang n'est pas remboursée par la Sécurité Sociale mais est indispensable pour l'évaluation de votre capital ovarien.
Test de Stimulation au Citrate de Clomifène
Ce test consiste à prendre un médicament à base de citrate de clomifène pour voir comment les ovaires réagissent. Il est administré au début du cycle menstruel. Les taux sanguins de FSH et d'œstradiol sont mesurés avant et la FSH est mesurée après l'administration du citrate de clomifène.
Comptage des Follicules Antraux (CFA) par Échographie
Une échographie transvaginale peut être réalisée au début du cycle menstruel pour compter le nombre de petits follicules (2mm-10mm) dans l'ovaire. Ces follicules sont appelés follicules antraux et c'est là que les ovules se développent. Le nombre de follicules antraux peut nous indiquer le nombre d'ovules disponibles et la réponse de la femme aux gonadotrophines. Les gonadotrophines sont des médicaments hormonaux (FSH seule ou FSH avec hormone lutéinisante) qui sont administrés pour stimuler l'ovaire afin qu'il produise plusieurs ovules à la fois. Des doses plus élevées de ces médicaments sont généralement nécessaires pour favoriser le développement des ovules à mesure que la femme vieillit.
Le comptage des follicules antraux (CFA) est l’un des premiers tests à effectuer chez une femme qui se soumet à une étude de fertilité. Au cours d’un cycle menstruel normal, un nombre variable d’ovules commencent à se développer et on peut apercevoir comme des petits kystes de 2 à 10 millimètres à l’échographie gynécologique.
L'échographie est réalisée par voie vaginale en début du cycle entre le 4ème et le 8ème jour du cycle. En bougeant la sonde d’échographie, il sera possible de visualiser l’utérus et les ovaires et parfois les trompes si elles sont anormalement dilatées (hydrosalpinx). Elle est pratiquée pendant la première partie du cycle menstruel, c'est-à-dire dans les 15 jours après le début des règles. Le service de Radiologie prescrit une prise de sang à réaliser dans les jours précédents l'examen afin de s'assurer de l'absence de grossesse ni d'infection. Vous n’avez pas besoin d’être à jeun. Vous pouvez manger, boire, prendre votre traitement médicamenteux habituel. Vous pouvez ressentir un inconfort ressemblant à des règles douloureuses. Vous pouvez prendre des antalgiques type paracétamol ou antispasmodiques comme du Spasfon avant l'examen afin de limiter la douleur.
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Interprétation du CFA
Comme pour la réserve ovarienne, le nombre de follicules antraux est en corrélation avec l’âge, et ce que nous considérons comme normal dépend de l’âge. En général, les nombres entre 3 et 6 sont considérés comme faibles. Selon les résultats de la recherche, le nombre de follicules antraux actifs est en corrélation avec le nombre d'ovocytes.
Le comptage des follicules antraux en tant que test de la réserve ovarienne présente certaines limites, avec des variations entre les cycles, bien que généralement faibles, et c’est pourquoi il est souvent associé à la valeur de l’hormone antimüllérienne (AMH) qui ne connaît pas ces fluctuations.
Valeur Pronostique du CFA
L’échographie basale dans les premiers jours du cycle a une valeur pronostique dans l’infertilité. Elle nous aide à prévoir la réponse ovarienne chez les patientes qui doivent subir une stimulation ovarienne et une fécondation in vitro (FIV) ultérieure, et donc à estimer la possibilité d’une grossesse dans le cadre de ce traitement. En fonction de la réserve ovarienne, ainsi que d’autres caractéristiques de la patiente (âge, indice de masse corporelle, réponse aux cycles précédents, et parfois même profil génétique), nous planifierons le traitement le plus approprié pour elle.
Il est important de préciser que la réserve ovarienne n’est pas liée aux possibilités de grossesse naturelle, pour laquelle un seul ovule doit mûrir par mois, comme c’est le cas dans le cycle normal ; mais elle est associée aux possibilités de grossesse en FIV, puisque dans le processus de stimulation ovarienne, nous profitons de cet « excès » de recrutement que l’ovaire fait chaque mois pour faire mûrir plusieurs ovules en même temps et multiplier ainsi les possibilités de grossesse.
Le Rôle des Follicules dans le Cycle Menstruel
Chaque femme naît avec des centaines de milliers de follicules au sein de ses ovaires. Ils sont invisibles à l’œil nu et sont nommés les follicules pré antraux. Chaque premier jour du cycle menstruel, un certain nombre de ces petits follicules, va se détacher du pool de follicules ovariens et apparaitra à la surface de l’ovaire. Ils seront alors visibles en échographie. Ces follicules vont alors grossir au fur et à mesure que les jours passent. Un follicule va devenir plus gros que les autres, c’est le follicule dominant.
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Le cycle menstruel comprend deux phases : folliculaire et lutéale. Au cours de la première, les follicules antraux se préparent à l'ovulation. Transformation en corps jaune après l'ovulation. Sa fonction est de sécréter la progestérone, une hormone qui maintient la muqueuse de l'utérus. Le début de la phase folliculaire est le premier jour des menstruations. La production d'hormone folliculo-stimulante (FSH) commence, ce qui déclenche le processus de maturation des follicules. Après leur augmentation, la production d'œstrogènes augmente et le FSH ralentit. Cela vous permet de ralentir la croissance des petits follicules, tandis que 1-2 augmenteront en taille. Ils libéreront ensuite un ovule. Une fois que 1 à 2 follicules deviennent dominants et commencent à produire encore plus d'œstrogène, le reste s'effondrera. La phase lutéale est la période allant de l'ovulation au début de la grossesse ou au cycle menstruel suivant.
Nombre de Follicules Requis pour les Traitements de Fertilité
Le nombre de follicules requis varie en fonction de la méthode de traitement de la fertilité.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
Comme dans le cas précédent, 1 à 2 follicules matures suffisent. Avec un cours d'hormones, il existe un risque de grossesse multiple, car 3-4 follicules ou plus peuvent mûrir. Important : Si votre médecin vous dit d'éviter les rapports sexuels, suivez cette prescription. Le contact sexuel avec autant de follicules peut entraîner des triplés ou même la grossesse de nombre supérieur. Cela comporte un risque énorme pour votre vie et celle de vos enfants.
Fécondation In Vitro (FIV)
Dans le cas de la FIV, une moyenne de 8 follicules, d'une taille de 13 à 20 mm, est considérée comme suffisante. Selon votre situation, 8 à 15 follicules peuvent être nécessaires. Les ovules seront obtenus à partir d'eux par aspiration avec une aiguille spéciale sous contrôle échographique. Tous ne seront pas nécessairement adaptés à la création d'un embryon. Seuls ceux qui n'ont aucun dommage visible seront sélectionnés.
Interprétation des Résultats et Perspectives de Grossesse
Ces tests tentent de prédire la réponse d'une femme à un traitement de fertilité et ses chances de tomber enceinte par rapport à d'autres femmes du même âge. Des résultats anormaux au test de réserve ovarienne suggèrent que le potentiel de fertilité a diminué, mais ils ne permettent pas de savoir qui concevra ou ne concevra pas. Certaines femmes plus jeunes dont les résultats du test sont normaux ont des difficultés à concevoir.
Les chances de tomber enceinte sont principalement liées à la qualité des ovules. Les femmes de plus de 35 ans dont le test est anormal et qui n'ont pas suivi de traitement réussi ont moins de chances de concevoir. Ces femmes peuvent être candidates à l'utilisation d'ovules ou d'embryons provenant d'une donneuse. Aucun test de réserve ovarienne ne permet à lui seul de prédire la capacité d'une femme à tomber enceinte.
Un petit nombre de follicules ne signifie pas l'impossibilité de tomber enceinte.
Autres Examens du Bilan d'Infertilité
Vous avez consulté votre médecin généraliste ou votre gynécologue et vous avez convenu ensemble qu’un bilan d’infertilité était nécessaire. Votre médecin vous a conseillé de vous adresser à un centre spécialisé, dans un hôpital ou une clinique. Vous vous interrogez à juste titre sur ce que va comporter ce premier bilan qui concerne aussi bien l’homme que la femme.
Prise de Sang et Sérologies
Une prise de sang comportant des sérologies déterminera la situation vis à vis de certaines infections (rubéole, toxoplasmose, VIH, syphilis, hépatites, chlamydiae, etc.). La prise de sang est prescrite par le médecin qui vous recevra. Elle est faite au laboratoire au début de votre cycle menstruel entre le 2ème et le 4ème jour des règles. Elle se pratique dans n'importe quel laboratoire. Vous n’avez pas besoin d’être à jeun. Elle évalue le fonctionnement du cycle menstruel avec le dosage de la FSH, de la LH, l'Œstradiol et la Progestérone. L'AMH (hormone anti mullérienne) évalue spécifiquement la réserve ovarienne
Évaluation de la Perméabilité des Trompes
La perméabilité des trompes est donc un élément indispensable à vérifier. La qualité de l’endomètre, le volume utérin s’évaluent par une hystéroscopie.
- Hystérosalpingographie : elle est faite par un radiologue spécialisé. Il introduit un cathéter dans l’utérus et y injecte un produit iodé radio-opaque.
- Echographie Hyfosy : c’est une échographie au cours de laquelle on injecte un produit moussant dans la cavité utérine et on observe la façon dont il passe dans les trompes. Celle-ci permet de visualiser la perméabilité des trompes , en remplacement de la traditionnelle radiographie des trompes (ou hystérosalpingographie). Nous injectons un produit mousseux (EXEM) dans la cavité utérine. Nous pouvons vous le proposer dès votre première consultation.
- Echographie en 3D avec hystérosonographie : il s’agit d’une échographie par voie endovaginale, au cours de laquelle on introduit un cathéter dans l’utérus après passage du col. On y injecte alors de l’eau qui va décoller les deux feuillets endométriaux et ouvrir la cavité utérine.
- Hystéroscopie : c’est un examen assez objectif, une caméra est introduite dans l’utérus par les voies naturelles après ouverture de la cavité par injection d’eau ou de gaz.
Bien que l’hystérosalpingographie apporte quelques éléments sur la cavité utérine, ce n’est parfois pas suffisant.
Test de Hühner (examen post-coïtal)
Cet examen concerne le couple. L’examen est très simple et non douloureux : la glaire cervicale (sécrétion claire et filante élaborée au niveau de col de l’utérus de la femme) est prélevée au cours d’un examen gynécologique au spéculum, en consultation, 6 à 12 heures après un rapport sexuel. L’objectif est de s’assurer de la qualité de la glaire cervicale de la femme et de la pénétration des spermatozoïdes de l’homme dans celle-ci. Une analyse à l'œil nu permet d'apprécier la qualité de la glaire cervicale et un examen au microscope permet d'évaluer la mobilité des spermatozoïdes au sein de cette glaire.
Synthèse des Résultats
Les résultats de ces différents examens, avec ceux réalisés chez votre conjoint, seront ensuite regroupés et analysés par le médecin qui vous a prescrit le bilan.
Qualité Ovocytaire : Un Facteur Déterminant
Quand une femme naît, ses ovaires ont environ 400.000 ovocytes, dont seulement environ 400 parviendront à maturité et deviendront des ovules mûrs, pouvant être fécondés. «Cependant, définir et mesurer leur qualité est plus difficile. La qualité ovocytaire détermine en grande mesure le succès de la fécondation et donc la probabilité de grossesse. Le temps provoque le vieillissement des cellules de notre corps, dont les ovules. La perte de la quantité d’ovules et de leur qualité peut également se produire chez des femmes plus jeunes si elles ont un dérèglement au niveau des ovaires en raison de l’arrivée précoce de la ménopause, ou bien dû à de mauvaises habitudes comme le tabac, voire encore pour d’autres raisons.
Que Faire en Cas de Réserve Ovarienne Réduite ?
Comme déjà noté, un faible taux d'AMH est un marqueur de réserve ovarienne réduite. Si les valeurs d'AMH sont comprises entre 0,9 et 0,2 ng/ml, il faut faire attention au niveau de FSH. Si les ovaires répondent à la stimulation hormonale, il y a une chance d'obtenir des ovules de bonne qualité. Nous procéderons à un examen complet et, si nécessaire, vous traiterons pour écarter d'autres facteurs qu'une faible réserve ovarienne qui pourraient vous empêcher de tomber enceinte. Si vos chances de réussite de la gestation sont faibles et/ou ne peuvent pas être corrigées, la maternité de substitution peut être la solution.
Quand Consulter pour un Bilan de Fertilité ?
Dans la plupart des cas, les femmes commencent à s'interroger sur la question de l'évaluation de la fertilité, face à des difficultés à concevoir un enfant, ou lorsque la grossesse est «reportée» à un âge plus avancé. Un test de fertilité n’engage à rien. Il vaut mieux le faire un peu trop tôt que trop tard. En cas de cycles menstruels irréguliers, de règles très douloureuses, ou de douleurs pelviennes intenses pendant les rapports, un bilan de fertilité d’emblée peut se discuter. Lorsqu’elle a moins de 35 ans, 1an d’essai avant d’effectuer un bilan de fertilité paraît un délai raisonnable. Les problèmes de fertilité peuvent aussi bien toucher l’homme que la femme.
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