L'incontinence urinaire après l'accouchement est un problème de société qui affecte un nombre important de femmes. Il est essentiel de comprendre les causes, les options de traitement et l'importance d'une prise en charge globale pour améliorer la qualité de vie des patientes. Le post-partum ne se limite pas à quelques semaines de récupération, mais représente une période où les femmes peuvent rencontrer douleurs, fuites urinaires, diastasis, fatigue, charge mentale, difficultés sexuelles et fragilité psychique.
Importance de la Prise en Charge Post-Partum
Depuis le 1er juillet 2022, l'Entretien Post-Natal Précoce (EPNP) est obligatoire en France. Réalisé entre la 4e et la 8e semaine après l'accouchement par un médecin ou une sage-femme, cet entretien vise à identifier les signes de dépression post-partum et les facteurs de risque. Il est crucial de prendre en compte l'impact physique de l'accouchement. Votre cabinet médical devient un lieu privilégié pour évaluer le corps dans sa globalité et écouter le vécu de la patiente.
L'ARS Bretagne a publié en 2024 un document soulignant que la rééducation du périnée est proposée à toutes les femmes après l'accouchement, quel que soit le mode d'accouchement, à partir de 6 semaines environ.
Évaluation Complète en Post-Partum
Un bilan post-partum pertinent va au-delà de la simple question des fuites urinaires. Il doit inclure :
- Abdomen et diastasis : Palpation de la ligne blanche, mesure de l'écartement, évaluation de la tonicité du transverse.
- Plancher pelvien : Trophicité, cicatrices, force, endurance, capacité de relaxation, douleurs à la palpation, hypertonie, ressenti de descente d'organes.
- Statique pelvi-rachidienne : Instabilité du bassin, hypercyphose, épaules enroulées, position de la tête.
Ce bilan permet d'adapter la prise en charge aux besoins spécifiques de chaque patiente. Il n'existe pas de protocole unique, et il est crucial de rappeler qu'une simple goutte est déjà une fuite. Il est essentiel de refuser la dissociation artificielle entre le périnée et les abdominaux, car ils travaillent en synergie.
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Facteurs de Risque et Prévention
L'accouchement par voie vaginale est un facteur de risque important, tout comme la grossesse elle-même, qui peut causer des modifications mécaniques et hormonales. Ces événements étirent les fascias, les tissus et le système nerveux périphérique du plancher pelvien.
Les femmes doivent être informées des facteurs de risque modifiables pendant la grossesse et le post-partum :
- Ne pas fumer (grade B).
- Viser un poids normal (grade B).
- Éviter la constipation (grade C).
- S'informer sur l'entraînement du périnée (grade A).
- Utiliser des compresses tièdes du périnée lors de l'accouchement (grade B).
- La césarienne ne peut pas être recommandée pour éviter l'incontinence (grade D).
Il existe des preuves que l'entraînement des muscles du plancher pelvien (PFMT) commencé pendant le début de grossesse est efficace pour traiter l'IU de fin de grossesse et l'IU du post-partum jusqu'à 6 mois après l'accouchement.
Rééducation Périnéale : Une Particularité Française
La prescription de la rééducation périnéale du post-partum varie considérablement d'un pays à l'autre. La France se distingue par sa prise en charge de la rééducation après l'accouchement. La rééducation périnéale est une idée et une technique attribuées à Arnold Kegel, popularisée en France par Alain Bourcier dans les années 1980. En 1982, Bourcier propose une classification du post-partum, et la rééducation post-natale est prise en charge par la Caisse Nationale d'Assurance Maladie en 1985.
Malgré sa popularité, les techniques et les modalités de la rééducation varient considérablement. Une étude internationale a été menée dans 28 pays pour mieux comprendre les pratiques de rééducation post-natale.
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La rééducation périnéale est proposée entre 6 et 8 semaines après l'accouchement, avec un nombre de séances limité (1 à 6), pratiquées par un physiothérapeute spécialisé. La rééducation est souvent manuelle, avec des exercices de renforcement musculaire de type Kegel à poursuivre à domicile.
Types d'Incontinence et Prise en Charge Spécifique
Incontinence Urinaire d'Effort (IUE)
En cas d'incontinence urinaire d'effort, la patiente doit être informée sur les modalités de la rééducation périnéosphinctérienne et l'importance du travail d'autorééducation entre chaque séance. Elle doit également être informée des possibilités de la chirurgie. L'Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES) a publié des recommandations sur la prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme en médecine générale. Le renforcement des muscles du plancher pelvien en anténatal permet de prévenir et traiter l'incontinence urinaire d'effort, diminuant le risque d'incontinence en fin de grossesse et dans les mois qui suivent l'accouchement.
Autres Types d'Incontinence
Un avis urologique est indispensable pour en connaître le mécanisme et décider du type de traitement. Les incontinences par regorgement, liées à une obstruction urétrale, sont traitées chirurgicalement ou par sondage intermittent ou permanent. Après avoir éliminé les causes locales d'obstruction et les causes médicamenteuses, un bilan urodynamique peut être nécessaire pour objectiver une absence de contractilité vésicale.
Prolapsus
Le symptôme le plus spécifique d'un prolapsus est la sensation d'une boule vaginale. Le traitement non chirurgical, qui comprend l'utilisation d'un pessaire et/ou un traitement rééducatif, peut améliorer la gêne. Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'échec du traitement non chirurgical ou en cas de prolapsus compliqué.
Rôle de la Rééducation Post-Partum
La rééducation périnéale du post-partum est recommandée pour traiter une incontinence urinaire persistant à 3 mois du post-partum (grade A), quel que soit le type d’incontinence, et pour traiter une incontinence anale du post-partum (grade C). Elle n’est pas recommandée pour traiter ou prévenir un prolapsus ou des dyspareunies (grade C).
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Approche Globale de la Rééducation
Pour transformer votre pratique, vous pouvez structurer votre offre en plusieurs temps :
- Séance "check-up post-partum" : Bilan complet périnée-abdos-rachis-posture-respiration-sexualité-humeur.
- Cycle de rééducation globale : Travail combiné périnée + transverse + bassin + ceinture scapulaire.
- Suivi "retour au sport" : Adaptation des exercices pour éviter les pressions excessives sur le plancher pelvien.
Il est essentiel d'établir un lien avec le réseau périnatal, en échangeant avec les sages-femmes, les médecins généralistes, les gynécologues et les PMI.
Médicaments et Traitements
Après avoir éliminé les causes locales d'obstruction, les causes médicamenteuses, une absence de contractilité vésicale liée au vieillissement vésical ou par atteinte neurogène est objectivée au mieux par un bilan urodynamiqueAE.
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