L'aménorrhée, l'absence de règles, peut être source d'inquiétude pour de nombreuses femmes. Lorsqu'elle est associée à des ballonnements et que l'on suspecte une cause sous-jacente, une échographie pelvienne peut être prescrite. Cet article explore les causes potentielles de cette combinaison de symptômes, en mettant l'accent sur l'endométriose digestive, une condition souvent méconnue mais qui peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie.
Introduction
Les douleurs abdominales, les problèmes de constipation ou de ballonnements qui s'intensifient avec l'arrivée des règles, et les fortes crampes dans le bas-ventre pendant la menstruation peuvent évoquer une endométriose digestive. Cette forme de la maladie, bien que touchant environ une patiente sur cinq parmi celles atteintes d'endométriose, reste souvent sous-diagnostiquée. Il est parfois difficile de relier des symptômes affectant les intestins, le côlon ou le rectum à la muqueuse utérine.
Qu'est-ce que l'Endométriose Digestive ?
L'endométriose est une maladie insidieuse caractérisée par la migration de tissus semblables à ceux de l'utérus vers d'autres organes. L'endométriose profonde, dont l'endométriose digestive est une variante, peut affecter l'appareil digestif en infiltrant les différentes couches de la paroi du rectum, du côlon, de l'intestin grêle et de l'appendice. L'ensemble de ces manifestations cliniques définit l'endométriose digestive.
Localisation et Fréquence
L'atteinte du tube digestif est probablement la localisation « non gynécologique » la plus fréquente de l'endométriose. Dans la majorité des cas, elle se situe au niveau du rectum et du côlon sigmoïde. Plus rarement (moins de 10 %), des lésions sont identifiées au niveau de l'appendice, de la partie terminale de l'intestin grêle (les 30-40 derniers centimètres) ou de la partie la plus proximale du côlon (caecum).
Caractéristiques des Nodules Digestifs
Les nodules d'endométriose digestive sont responsables d'un épaississement marqué de la paroi du tube digestif, dû à une prolifération des cellules musculaires qui repoussent la muqueuse vers la lumière digestive. Dans environ deux tiers des cas, l'infiltration reste localisée au niveau de la couche musculaire, tandis que le franchissement de la couche muqueuse est rare (environ 5 %) et caractérise surtout les nodules volumineux et presque obstructifs. Ces nodules infiltrent le tube digestif de l'extérieur vers l'intérieur, leur donnant un aspect en éventail, quartier d'orange ou champignon, avec une base plus large que le sommet. Il est important de noter que ces nodules sont majoritairement constitués de tissu musculaire ou fibreux, tandis que les cellules semblables aux cellules endométriales (hormono-dépendantes) représentent seulement 15 à 20 % du volume du nodule.
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Symptômes de l'Endométriose Digestive
Les symptômes liés aux nodules digestifs peuvent être variés et d'intensité variable selon les patientes. Ils peuvent être non douloureux, avoir une apparition et une évolution insidieuses, entraînant un retard de diagnostic et de prise en charge. Dans d'autres cas, les patientes peuvent être asymptomatiques pendant longtemps.
L'apparition des symptômes est généralement liée à plusieurs mécanismes :
- Inflammation cyclique : L'inflammation cyclique de la paroi digestive autour du nodule, concomitante aux règles, est responsable d'une irritation du tube digestif. Cela peut entraîner des diarrhées ou des crampes pendant les règles, ou paradoxalement, une pseudo-normalisation du transit chez les patientes constipées.
- Épaississement de la paroi digestive : L'épaississement de la paroi digestive avec la perte des propriétés élastiques ou du péristaltisme peut expliquer certaines difficultés défécatoires (dyschésie), une douleur déclenchée par l'arrivée des selles dans l'ampoule rectale et la distension de la paroi rectale.
- Fixation du côlon ou du rectum : La fixation du côlon ou du rectum dans une position anormale, due aux adhérences avec les structures voisines, peut contribuer à la constipation.
- Réduction du diamètre de la lumière rectale : La réduction du diamètre de la lumière rectale, en cas de nodules volumineux, peut entraîner un ballonnement, d'abord pendant les règles, puis permanent, une sensation de nausées, voire des vomissements.
Il est important de noter que les pertes de sang par l'anus (rectorragies) sont rarement dues aux saignements des nodules digestifs. Elles proviennent le plus souvent d'une hémorroïde interne développée en raison des efforts défécatoires chroniques, ou peuvent signaler la présence d'un polype colique.
D'autres mécanismes, indépendants de l'infiltration du tube digestif, peuvent enrichir la symptomatologie digestive et persister malgré une chirurgie complète des lésions digestives :
- Infiltration ou irritation des nerfs pelviens : L'infiltration, l'irritation prolongée ou la destruction des nerfs pelviens destinés au tube digestif (les nerfs splanchniques et les plexus hypogastriques inférieurs) peuvent entraîner un ralentissement marqué du transit digestif et des difficultés majeures pour éliminer les selles.
- Anisme : Dans 80 % des cas, une contraction forte, involontaire et continue du sphincter anal (anisme) rend la défécation encore plus difficile. Ce mécanisme n'est généralement pas corrigé par la chirurgie.
- Troubles fonctionnels du tube digestif : Des troubles fonctionnels du tube digestif, comme le syndrome du côlon irritable ou les colopathies fonctionnelles, peuvent être la cause d'une alternance de diarrhées et de constipation, de crampes abdominales et d'une sensation globale d'inconfort digestif.
Diagnostic de l'Endométriose Digestive
Dans le cas de l'endométriose digestive, une IRM pelvienne, une échographie endovaginale, un coloscanner peuvent être pratiqués pour évaluer précisément l'étendue et la profondeur des lésions. Une IRM qui révèle un épaississement du torus et de l’utéro sacré peut également être un signe en faveur d’une endométriose.
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Traitements de l'Endométriose Digestive
Dès que le diagnostic est posé, des traitements efficaces peuvent être proposés. La prise en charge repose avant tout sur le traitement médical, assurée par une équipe pluridisciplinaire supervisée par un centre expert.
Traitement Médical
Malgré un effet limité sur la taille des nodules digestifs, l'aménorrhée (arrêt des règles) induite par un traitement hormonal permet une amélioration significative des symptômes digestifs dans une majorité des cas. Le traitement de base consiste à stopper les règles et à créer une aménorrhée pour éviter aux lésions de saigner et de se développer dans le ventre, chaque mois. Les options conservatrices (non chirurgicales) incluent le traitement hormonal, comme la pilule en continu, les progestatifs ou le DIU hormonal, pour bloquer les règles. Les antalgiques et anti-inflammatoires (AINS) sont utilisés pour soulager la douleur. Des approches complémentaires, telles que l'ostéopathie, l'acupuncture et une alimentation anti-inflammatoire, peuvent également être bénéfiques.
Traitement Chirurgical
La chirurgie des lésions d'endométriose digestive suit deux grands principes :
- Principe conservateur : Il est basé sur une exérèse qui suit les limites du nodule d'endométriose digestive (découpage du nodule) sans enlever le segment du tube digestif infiltré. Cette exérèse peut être réalisée sans ouverture de la lumière du tube digestif (shaving) ou avec l'ouverture du tube digestif suivie par la suture des berges saines (exérèse discoïde).
- Principe radical : Il est basé sur la résection segmentaire du tube digestif infiltré, suivie par la suture bout à bout des extrémités de l'intestin proximal et distal.
Il est important de proposer aux patientes atteintes d'endométriose le traitement chirurgical le plus adapté à leur situation, c'est-à-dire individualisé ou sur mesure.
Techniques Chirurgicales Spécifiques
- Shaving : L'avantage majeur de cette technique est d'éviter la contamination de la cavité abdominale par les bactéries contenues dans le côlon et de réduire de manière drastique le risque de certaines complications redoutables de cette chirurgie (comme la fistule digestive dont le risque est réduit 5 à 6 fois, ou les hémorragies survenues au niveau des sutures digestives qui sont complètement évitées). L'amélioration des symptômes postopératoires est significative. En revanche, l'exérèse des limites des nodules d'endométriose peut être incomplète, avec un risque de récidive qui pourrait être supérieur aux autres techniques à long terme.
- Exérèse Discoïde : Les avantages de l'exérèse discoïde par rapport à la classique résection segmentaire sont la meilleure conservation du rectum, de sa longueur et son volume, de sa vascularisation, et des nerfs qui contrôlent son fonctionnement, ainsi que l'absence du risque de rétrécissement du côlon après la chirurgie. Ceci pourrait permettre une meilleure fonction du rectum opéré chez les femmes ayant eu une exérèse discoïde par rapport à celles ayant eu une résection segmentaire colorectale, particulièrement lorsque les nodules concernent les 10 derniers centimètres du rectum (endométriose du bas ou du moyen rectum). Par rapport au shaving, l'avantage de l'exérèse discoïde consiste en une exérèse probablement plus complète des limites du nodule, notamment en profondeur, au contact de la lumière du tube digestif. En revanche, par rapport au shaving, l'exérèse discoïde comporte un risque notable : celui de fistule digestive.
- Résection Segmentaire : L'exérèse segmentaire est une technique bien maîtrisée par les chirurgiens digestifs, même par ceux qui n'ont pas une expérience particulière dans l'endométriose, car ils l'utilisent également pour les autres pathologies du tube digestif. L'avantage de cette technique est lié au caractère plus radical de l'exérèse, avec des marges saines larges, comme dans le cancer, qui permet un risque de récidive sur le rectum très faible, d'environ 1%. Également, la résection segmentaire permet d'enlever tous les nodules, quelle que soit leur taille, particulièrement les nodules très volumineux où le shaving et l'exérèse discoïde sont techniquement impossibles à réaliser. En revanche, le risque de complications immédiates après une résection segmentaire est plus élevé par rapport au shaving et à l'exérèse discoïde. Il existe également un risque probablement plus élevé de dysfonction du rectum opéré lorsque le nodule concerne le bas ou le moyen rectum (les derniers 10 cm du rectum), caractérisé par un syndrome appelé LARS (low anterior resection syndrome) qui associe des difficultés pour éliminer les selles, des selles très fréquentes, des difficultés à retenir les selles ou même une incontinence anale.
L'utilisation des trois techniques est choisie avant la chirurgie, en fonction des caractéristiques des nodules d'endométriose digestive et des patientes. Les chirurgiens calculent la meilleure balance bénéfice/risque dans chaque cas, mais la décision définitive appartient aux patientes.
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Complications Chirurgicales Potentielles
Avant la réalisation d'une chirurgie pour endométriose digestive, les chirurgiens doivent connaître le nombre et la localisation des différentes lésions. Ceci est possible grâce à la réalisation d'un bilan d'imagerie préopératoire, incluant selon les cas une IRM, une échographie endopelvienne, une échographie endorectale, un coloscanner, etc. La chirurgie de l'endométriose colorectale est généralement complexe, et le taux de complications doit être connu avant d'accepter la réalisation de l'intervention. La liste des complications suivante n'est pas exhaustive, et concerne seulement les complications dont la fréquence est supérieure à 1%.
La réalisation d'une chirurgie pour une endométriose du tube digestif nécessite la prise en considération de l'éventualité de la mise en place d'une stomie temporaire (anus artificiel). Le but d'une stomie est de dériver les selles en amont du site de la chirurgie, afin de permettre une meilleure cicatrisation. La stomie peut être réalisée d'emblée, pendant la chirurgie de l'endométriose, lorsque les chirurgiens (gynécologue et digestif) estiment qu'il existe un risque significatif de cicatrisation déficitaire de la suture digestive, qui peut entrainer une fistule digestive. La fistule digestive est une des plus sévères complications de la chirurgie digestive et est due à l'ouverture de la suture digestive, avec extériorisation des selles dans l'abdomen (avec l'apparition d'une péritonite) ou dans le vagin (lorsqu'une exérèse du vagin a été réalisée). Lorsque la stomie n'a pas été réalisée d'emblée, la survenue d'une fistule nécessite une reprise chirurgicale en urgence avec la mise en place d'une stomie temporaire. La stomie est maintenue environ 2 mois, et sa fermeture par une nouvelle intervention chirurgicale, est réalisée une fois que la cicatrisation complète de la suture du tube digestif est certaine. En revanche, en cas de fistule digestive, la stomie peut être maintenue plusieurs mois, jusqu'à la cicatrisation complète de la fistule. Une ou plusieurs interventions chirurgicales supplémentaires peuvent également être nécessaires afin de permettre la fermeture définitive de la fistule. La réalisation d'une stomie n'évite pas complètement le risque de fistule digestive, mais réduit le risque des complications secondaires à l'apparition de la fistule (péritonite, désunion complète de la suture digestive, etc.). En revanche, la réalisation d'une stomie expose à des complications spécifiques, qui ne seraient pas survenues si la stomie n'avait pas été réalisée.
Autres Causes d'Aménorrhée et de Ballonnements
Il est important de noter que l'aménorrhée et les ballonnements peuvent avoir d'autres causes que l'endométriose digestive. Parmi celles-ci, on peut citer :
- Causes naturelles : Grossesse, allaitement, ménopause.
- Dérèglements hormonaux : Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), troubles de la thyroïde, hyperprolactinémie.
- Facteurs liés au mode de vie : Stress, perte de poids importante, activité physique excessive.
- Médicaments : Certains médicaments peuvent perturber le cycle menstruel.
- Autres pathologies gynécologiques : Adénomyose, fibromes utérins.
Kystes Ovariens Fonctionnels
Des kystes fonctionnels se développent parfois au niveau des ovaires lors du cycle menstruel. Souvent asymptomatiques et bénignes, ces petites grosseurs provoquent des douleurs chez certaines femmes. Même s’ils disparaissent généralement après quelques semaines, une surveillance gynécologique est nécessaire.
Types de Kystes Ovariens Fonctionnels
- Kyste folliculaire : Se forme quand l’ovule se développe dans le follicule.
- Kyste lutéal (ou « du corps jaune ») : Apparaît après la rupture du follicule et la libération de l’ovule.
Symptômes Possibles
- Douleurs pelviennes (bas ventre).
- Gonflement abdominal d’un seul côté.
- Envies d’uriner fréquentes, en petite quantité (pollakiurie).
- Règles douloureuses.
- Troubles intestinaux (constipation).
- Douleurs lors des rapports sexuels.
- Saignement génital en dehors des règles (métrorragies) provoqué par une rupture du kyste ou une torsion d'ovaire.
Diagnostic et Traitement
Une échographie abdomino-pelvienne ou endovaginale permet de localiser et mesurer le ou les kystes. Les kystes fonctionnels sont transitoires et ont tendance à disparaître spontanément après deux ou trois cycles menstruels. La présence d’un kyste conduit à une consultation de contrôle. Si le kyste est volumineux ou en cas de suspicion d’endométriose, une imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être proposée.
Importance d'un Suivi Gynécologique Régulier
Contraception, grossesse, accouchement, suivi post-partum, ménopause sont des étapes clés dans la vie d’une femme pendant lesquelles vous êtes accompagnée par votre gynécologue. Entre ces étapes et après la ménopause, il importe de maintenir une consultation tous les ans. Ces moments permettent de prévenir certaines maladies ou de détecter des anomalies.
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