Introduction
Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est une condition où un fœtus ne parvient pas à atteindre son potentiel de croissance normal pendant la grossesse. Cette situation peut avoir des implications significatives sur la santé du nouveau-né, tant à court terme qu'à long terme. L'alimentation précoce, en particulier l'allaitement maternel, joue un rôle crucial dans la prise en charge de ces nourrissons vulnérables. Cet article explore les défis nutritionnels spécifiques aux nourrissons atteints de RCIU et les recommandations pour optimiser leur croissance et leur développement, en mettant l'accent sur l'allaitement maternel.
Comprendre le Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU)
Définition et Diagnostic
Le RCIU est défini comme un poids inférieur à la normale pour l’âge gestationnel, associé à des signes en faveur d’une croissance pathologique. Un poids fœtal inférieur au 10e percentile (ou écart-type) suggère un petit poids. Le retard de croissance est jugé sévère quand le poids est inférieur au 3e percentile. Seuls 20 % des RCIU sont diagnostiqués pendant la grossesse grâce à la surveillance échographique.
Le diagnostic obstétrical du RCIU est assuré par l’échographie anténatale. La hauteur utérine est mesurée. Cette méthode non invasive est rapide et efficace pour le dépistage d’un éventuel retard de croissance et de l'insuffisance pondérale. Cette mesure est couplée à des examens de suivis échographiques pendant lesquels plusieurs paramètres biométriques vont être exploités. La mesure du périmètre abdominal, la longueur du fémur, mais aussi l’estimation du poids du foetus donnent de précieuses indications pour établir un diagnostic en cas de suspicion de retard de croissance intra-utérin du foetus. Le suivi de la grossesse par Doppler a transformé le suivi obstétrical du RCIU. Cette technique permet d'apprécier le flux sanguin tant au niveau maternel (artère utérine) que foetal (artère cérébrale, ombilicale, aorte).
Causes du RCIU
Il existe différentes causes pouvant expliquer un retard de croissance utérin du fœtus. Tout d’abord, un cas de retard de croissance utérin pendant la grossesse peut être lié à une diminution du flux sanguin. Certaines pathologies maternelles, comme une hypertension gravidique, une anémie sévère ou une prééclampsie, peuvent être impliquées dans un retard utérin. Certaines affections fœtales (anomalies génétiques, malformations, infections…), enfin, peuvent également être à l’origine d’un retard de croissance utérin. Une insuffisance placentaire, comme il peut s’en développer lors d’un décollement du placenta, peut provoquer un retard de croissance intra-utérin pendant la grossesse.Certains contextes augmentent le risque de cas de RCIU, comme les grossesses gémellaires, la consommation de drogue ou des antécédents de retard de croissance intra-utérin lors d’une précédente grossesse.
Types de RCIU
Dans le monde fascinant de la santé néonatale, le retard de croissance intra-utérin (RCIU) a de nombreuses facettes - l'une d'entre elles est le retard de croissance intra-utérin asymétrique. Le retard de croissance intra-utérin asymétrique, comme son nom l'indique, se caractérise par une croissance inégale des parties du corps du bébé pendant la grossesse. Leretard de croissance intra-utérin asymétrique est un sous-type de RCIU dans lequel la tête et le cerveau du bébé se développent normalement, mais le reste du corps, en particulier l'abdomen et les membres, est en retard de croissance. Cela résulte principalement du mécanisme d'adaptation du corps en cas d'apport insuffisant d'oxygène et de nutriments. Insuffisance placentaire : Ici, le placenta ne peut pas fournir l'oxygène et les nutriments adéquats au fœtus.
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Prévalence
La fréquence du retard de croissance intra-utérin (RCIU) dans les pays industrialisés se situe entre 2 à 5% des naissances.
Impact à Long Terme
La recherche a montré que le RCIU a des répercussions durables sur la croissance et le développement de l'enfant. Il peut le prédisposer à de nombreux problèmes de santé plus tard dans la vie, notamment des retards de développement, des difficultés d'apprentissage et des maladies chroniques comme les maladies cardiaques et le diabète. Les nouveau-nés hypotrophes peuvent présenter dans l'immédiat des troubles de l'adaptation à la vie extra-utérine et, à long terme, un retard staturo-pondéral, des problèmes d'apprentissage ou de comportement. L’enfant RCIU est exposé à une morbidité néonatale accrue. À plus long terme, il expose au retard statural, à des complications neurologiques et à un syndrome mét tabolique.
Allaitement Maternel et RCIU : Bénéfices et Défis
Recommandations Générales
L’allaitement est recommandé pour les nourrissons qui présentent un faible poids de naissance. L’allaitement maternel exerce un effet protecteur vis-à-vis de ces risques. L’allaitement maternel est un élément protecteur important de toutes ces complications.
Défis Spécifiques
Des études ont montré que les nourrissons prématurés qui sont exclusivement allaités ont une croissance plus lente que ceux nourris avec des substituts de lait maternel et sont donc plus susceptibles de subir un retard de croissance extra-utérin (RCEU) au moment de la sortie de l’unité de soins intensifs néonatals.
Impact du RCEU sur le Développement Neurologique
Une équipe de recherche américaine a voulu croiser ces différents facteurs et examiner l’impact du RCEU sur des nourrissons FPN exclusivement allaités. L’objectif de cette étude de cohorte prospective était de déterminer si le RCEU affecte négativement les résultats de neuro-développement de ces nourrissons. Les résultats montrent que les résultats de neuro-développement à 2 ans d’âge corrigé pour les nourrissons FPN exclusivement allaités étaient similaires quel que soit le statut du RCEU. Les résultats montrent que les résultats de neuro-développement à 2 ans d’âge corrigé pour les nourrissons FPN exclusivement allaités étaient similaires quel que soit le statut du RCEU.
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Limitations des Études
L’étude reconnaît que la taille de son échantillon est faible. Elle affirme que ses résultats soulèvent la question de savoir quels paramètres de la vélocité de croissance devraient être pris en compte dans l’évaluation du développement neurologique futur, en particulier lorsque l’allaitement maternel est mis en œuvre pour réduire les morbidités.
Prise en Charge Nutritionnelle du Nouveau-né RCIU
Adaptation à la Vie Extra-Utérine
Les enfants présentant un RCIU sont susceptibles de présenter principalement une asphyxie périnatale, une polyglobulie, des hypoglycémies et des troubles digestifs. La prise en charge nutritionnelle pendant cette période visera donc à assurer une concentration plasmatique de substrats énergétiques suffisante, à contrôler l'hyperviscosité résultant de la polyglobulie et à instaurer une alimentation précoce mais prudente.
Gestion de l'Hypoglycémie
Le nouveau-né hypotrophe est particulièrement prompt à développer une hypoglycémie lors d'un jeûne de courte durée. Les étiologies des hypoglycémies chez ces enfants apparaissent multiples et peuvent être liées à : 1) la nécessité de produire du glucose à un débit élevé 2) des réserves hépatiques en glycogène diminuées et 3) un défaut de la gluconéogénèse par carence en substrats glucoformateurs et/ou par défaut de stimulation de cette voie.
Rôle des Corps Cétoniques
Les corps cétoniques apparaissent très rapidement dans la circulation du nouveau-né après la naissance et, parallèlement, l'utilisation de ces corps cétoniques par les tissus est rapide et corrélée à leur concentration circulante. Leur clairance métabolique est inversement proportionnelle à la concentration circulante et permet une extraction accrue des corps cétoniques aux basses concentrations. Le tissu nerveux du nouveau-né possède une aptitude particulière à extraire les corps cétoniques de la circulation sanguine et leur oxydation peut fournir 20% des besoins caloriques du cerveau. Les capacités de cétogénèse se développent dans le foie du nouveau-né dans les 6 heures qui suivent la naissance.
Alimentation Parentérale Initiale
Une alimentation parentérale initiale est souvent proposée chez ces enfants et permet d'apporter rapidement des calories d'origine glucidique mais aussi lipidique. Elle permet aussi d'apporter un apport protéique dès les premiers jours de vie de 1 à 2 grammes/kg/jour afin d'enrayer le phénomène de catabolisme protéique dans lequel ces enfants se trouvent. Le pédiatre peut alors être confronté à des hyperglycémies qui sont fréquemment observées si la perfusion de glucose est supérieure à 6 mg/mn/kg. Cette hyperglycémie augmente significativement la mortalité périnatale.
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Prévention des Troubles Digestifs
Le risque de troubles digestifs avec à l'extrême le tableau d'entérocolite ulcéro-nécrosante est donc important chez ces enfants. La prématurité rajoute un risque supplémentaire, l'immaturité intestinale étant un des facteurs principaux de l'entérocolite ulcéronécrosante. Dans le but de prévenir cette complication grave, l'alimentation entérale des enfants nés avec un RCIU ne sera débuté qu'en l'absence de troubles digestifs, de ballonnement abdominal et de résidus gastriques. Le recours à une alimentation gastrique continue est souvent préférable afin d'éviter les charges osmotiques et minérales. Les quantités données à l'enfant seront augmentées progressivement et le début de l'alimentation entérale par du lait maternel semble préférable.
Apports Énergétiques et Protéiques Recommandés
Suivant les études, la dépense énergétique des enfants atteints de RCIU est normale ou augmentée par rapport à celle des enfants eutrophiques de même poids. L'apport énergétique total recommandé et permettant d'obtenir une croissance de rattrapage précoce suffisante est, chez l'enfant né avec un RCIU, au moins égal à celui d'un prématuré de faible poids de naissance et se situe entre 120 et 130 kcal/kg/jour. L'apport en graisses doit assurer environ 50% des apports énergétiques. A la naissance, la masse protéique des enfants nés avec un RCIU est diminuée comme en témoigne la diminution de leur masse musculaire et des taux des protéines plasmatiques.
Rôle de la Sage-Femme dans la Prise en Charge du RCIU
Dans le cadre de leur pratique, les sages-femmes sont profondément impliquées dans la prise en charge de la personne enceinte, depuis le début de la gestation jusqu'aux soins postnatals. Cette longue période de soins les place dans une position unique pour observer, évaluer et réagir aux signes potentiels de RCIU.
Détection Précoce
Lors des visites prénatales de routine, les sages-femmes effectuent des mesures de la hauteur du fond de l'utérus pour surveiller la croissance du bébé. Si les mesures sont systématiquement inférieures à ce qui est attendu pour l'âge gestationnel du bébé, cela peut indiquer un RCIU.
Gestion des Facteurs de Risque
Les sages-femmes jouent également un rôle crucial dans la gestion de plusieurs facteurs de risque associés au RCIU. Prenons l'exemple d'une sage-femme qui s'occupe d'une femme enceinte souffrant d'hypertension, un facteur de risque connu de RCIU.
Prise en Charge Multidisciplinaire
Selon la gravité du RCIU, une équipe de prestataires de soins de santé peut être impliquée dans les soins de la mère.
Information et Soutien aux Mères
Dans l'optique de la profession de sage-femme, la mère n'est pas seulement une patiente, mais une participante active à ses soins. Les sages-femmes s'efforcent de donner aux mères les moyens d'acquérir des connaissances sur leur état. Dans le cas où une femme enceinte est diagnostiquée avec un RCIU dû à une insuffisance placentaire, une sage-femme expliquera soigneusement l'impact potentiel sur la croissance et le développement du bébé.
Traitements du RCIU
Le traitement dépend de la sévérité du cas de RCIU, d’éventuels facteurs aggravants, mais aussi du stade de la grossesse, et donc du moment où le diagnostic a été posé. Avant la 34e semaine d’aménorrhée, pour un retard peu sévère, une prise en charge particulière et une administration de corticoïdes peuvent être envisagées. Une mise au repos de la future maman est également indispensable. Pour un RCIU sévère, une hospitalisation est nécessaire. En cas d’hypotrophie sévère liée à un problème vasculaire, un traitement par prise d’aspirine à faible dose est recommandé.Après la 34e semaine d’aménorrhée, le gynécologue peut envisager un déclenchement de l’accouchement prématuré ou une césarienne, en fonction de l’état de santé de la mère et de signes éventuels de souffrance fœtale.
Comment aider bébé à prendre du poids in utero ?
Tout d’abord, l’alimentation maternelle équilibrée doit être revue pour assurer un apport suffisant en calories, mais surtout en nutriments essentiels. Les protéines animales et végétales (viande maigre, poisson, œufs, légumineuses), les acides gras essentiels (oméga-3, notamment via les poissons gras comme le maquereau ou le saumon), ainsi que les vitamines et minéraux (fer, calcium, acide folique, zinc) jouent un rôle crucial dans le développement fœtal. En cas de carences ou de régime spécifique, une complémentation nutritionnelle peut être envisagée sous supervision médicale.Ensuite, l'apport en oxygène, l'oxygénation placentaire, peut être améliorée par une bonne hygiène de vie. Le repos, en particulier en position latérale gauche, favorise le débit sanguin utéro-placentaire. La gestion du stress est également importante : un taux élevé de cortisol maternel peut nuire à la croissance fœtale. Il est aussi recommandé d’éviter le tabac, l’alcool, et d’éventuels toxiques environnementaux.Enfin, un suivi échographique renforcé est souvent mis en place lorsque la croissance fœtale est sous surveillance. Des mesures biométriques régulières (périmètre crânien, abdominal, longueur fémorale) permettent d’évaluer l’évolution du poids estimé.
Traitements interventionnels
Traiter les problèmes à la racine. Il convient de noter que dans les cas de RCIU sévère, si la santé du bébé se détériore et que l'accouchement doit avoir lieu avant la viabilité (environ 23-24 semaines), l'accent est mis sur la fourniture de soins de soutien et de soins palliatifs à l'enfant après l'accouchement.
Croissance Post-Natale et Rattrapage
Les enfants nés avec un RCIU sans anomalie génétique associée effectuent habituellement un rattrapage staturo-pondéral pendant les premières années de vie. Toutefois, le pourcentage d'enfants mauvais rattrapeurs après la naissance est différent suivant les études et varie de 10 à 40%. Une étude récente montre que le rattrapage statural chez les enfants prématurés nés avec un RCIU s'effectue progressivement pendant les premiers mois de vie, puisque 40% des enfants ont rattrapé une taille normale à 6 mois et 82% à 2 ans (5). La croissance postnatale des prématurés hypotrophiques est donc accélérée pendant les 24 premiers mois de vie. Au delà de cette limite, le rattrapage staturo-pondéral peut n’être que partiel et un déficit statural peut être retrouvé à lâge adulte. Outre la taille et le poids de naissance, le gain pondéral et la taille pendant les 6 premiers mois de vie sont des facteurs prédictifs de la qualité du rattrapage staturale (5). Passé la phase d'adaptation à la vie extra-utérine, le suivi staturo-pondéral et la couverture des besoins nutritionnels pendant les premiers mois de vie sera donc la cible de tout pédiatre prenant en charge les enfants nés avec un RCIU afin d'optimiser la qualité du rattrapage.
Ne pas faire de forçage alimentaire
Le rattrapage staturo-pondéral dans les 2 premières années est associé à une amélioration du développement statural et neurologique, mais ne doit pas conduire à du forçage alimentaire.
Effets à Long Terme de la Malnutrition Fœtale
D’après une revue de la littérature récente, présentée par le Professeur J. Rey aux XIIèmes JTA, il semble exister un faisceau d’arguments laissant penser que des modifications de l’état nutritionnel très précoces au cours de la vie, à certains stades critiques du dévelopement, pourraient modifier de façon durable l’activité d’un certain nombre de systèmes et laisser une sorte d’empreinte définitive (6). Il semble en effet exister une relation entre la taille de naissance et la prévalence des maladies cardio-vasculaires, de l’hypertension artérielle chez l’adulte et de la résistance à l’insuline. Toutefois certaines études sont contradictoires et certaines d’entre elles ont également montré que les facteurs déterminants étudiés pouvaient ne pas avoir de rôle significatif si la grossesse était interrompue avant la 33ème semaine (6).
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