L'agitation en pédiatrie d'urgence représente un défi complexe, nécessitant une approche structurée pour identifier les causes sous-jacentes et assurer une prise en charge appropriée. Ce trouble du comportement, caractérisé par une perte de contrôle verbal ou moteur, peut être le reflet d'une variété d'étiologies, allant des causes organiques aux facteurs psychologiques. Cet article vise à explorer les causes de l'agitation chez l'enfant et l'adolescent se présentant aux urgences, ainsi que les stratégies de prise en charge adaptées.
Introduction
Le recours aux urgences hospitalières pour les difficultés de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent s’est établi peu à peu comme un problème social. L'agitation en milieu pédiatrique est un motif de consultation qui, bien que rare, est en augmentation constante. Elle se manifeste par une activité motrice excessive associée à un état de tension intérieure, souvent improductive et stéréotypée. L'association de l'agitation à la violence peut entraîner le recours aux urgences, le plus souvent en raison de la mise en danger de l'enfant lui-même par auto-agression, plutôt que celle de l'entourage.Il est crucial de reconnaître que l'agitation est un symptôme non spécifique, et qu'une enquête étiologique rigoureuse est indispensable pour identifier la cause sous-jacente. Cette enquête doit avant tout rechercher une cause organique ou iatrogène, en particulier des troubles hydroélectrolytiques ou un surdosage médicamenteux, même en cas d'antécédent psychiatrique connu.
Causes Organiques de l'Agitation
L'agitation peut être la manifestation de diverses affections organiques, nécessitant une identification et une correction rapides. Parmi ces causes, on retrouve :
- Troubles métaboliques: L'agitation peut être due à des troubles hydroélectrolytiques, une hypoglycémie, une hypoxie ou une hypercapnie.
- Problèmes infectieux: Une méningoencéphalite doit être envisagée, surtout en cas de fièvre associée.
- Atteintes neurologiques: Un accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique, une tumeur intracrânienne ou une épilepsie peuvent se manifester par de l'agitation.
- Traumatismes: Un traumatisme méconnu doit être recherché, en particulier chez les jeunes enfants.
- Douleur: La douleur, qu'elle soit aiguë ou chronique, peut provoquer de l'agitation.
- Intoxications: L'intoxication à l'alcool, aux drogues ou aux médicaments peut être une cause d'agitation.
- Autres causes: Un globe vésical ou un fécalome peuvent également être responsables d'agitation.
Causes Psychologiques et Psychiatriques de l'Agitation
Outre les causes organiques, l'agitation peut être d'origine psychologique ou psychiatrique. Chez l'adolescent, en dehors des étiologies organiques, la prise en charge relationnelle suffit souvent pour apaiser et contenir les états d'agitation.
- Troubles du comportement: Les « troubles du comportement » occupent une place centrale, pouvant désigner aussi bien des troubles de la conduite que des troubles émotionnels ou du « caractère ».
- Crises émotionnelles: Les crises clastiques, caractérisées par une rupture du lien social, un isolement ou des fugues, peuvent se manifester par de l'agitation.
- Troubles psychiatriques sous-jacents: L'agitation peut être un symptôme d'un trouble psychiatrique connu, tel qu'un trouble de l'humeur, un trouble anxieux ou un trouble psychotique.
Prise en Charge de l'Agitation en Pédiatrie d'Urgence
La prise en charge de l'agitation en pédiatrie d'urgence doit être globale, intégrant à la fois la recherche étiologique et la gestion des symptômes.
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Évaluation Initiale
La séquence ABCDE (« A » = Airways : voies aériennes, « B » = Breath : respiration, « C » = Circulation : circulation, « D » = Disability : état neurologique, « E » = Exposure : environnement) guide l’évaluation systématique du patient. Cette évaluation permet d'identifier rapidement les défaillances vitales et de mettre en place les mesures de réanimation nécessaires.
Enquête Étiologique
L'enquête étiologique immédiate, fondée sur le contexte, les antécédents, l'âge, l'examen clinique et des examens biologiques de première ligne, peut permettre un diagnostic rapide : hypoglycémie, intoxication exogène, infection neuroméningée, troubles hydroélectrolytiques, anoxo-ischémie.
Approche Relationnelle
L'accueil doit être personnalisé. Le premier entretien se déroule en tête-à-tête avec le patient, dans un lieu bien éclairé. L'adolescent doit rester en permanence sous la surveillance d'un adulte qui maintient le contact verbal. Les parents ou les accompagnants sont systématiquement pris en charge. La recherche d'une alliance thérapeutique est essentielle pour apaiser et contenir les états d'agitation.
Traitement Pharmacologique
Le traitement pharmacologique de l'agitation doit être réservé aux situations où l'approche relationnelle est insuffisante ou lorsque l'agitation met en danger le patient ou son entourage.
- Benzodiazépines: Les BZD à demi-vie courte (oxazépam PO) ou autre (hydroxyzine PO) peuvent être utilisées, en l'absence de contre-indications telles qu'une insuffisance respiratoire ou une myasthénie. L'utilisation de BZD IM est déconseillée.
- Antipsychotiques: Les antipsychotiques (cymémazine, loxapine PO) doivent être réservés aux agitations sévères, car ils peuvent aggraver les troubles de la vigilance. Leur administration nécessite un ECG préalable pour dépister un QT long. La rispéridone en solution buvable (utilisable à partir de 5 ans) peut entraîner un surdosage accidentel grave. Il est donc recommandé d'utiliser uniquement la seringue doseuse ou la pipette graduée fournie avec le médicament.
Considérations Spécifiques à l'Adolescence
Chez l'adolescent, la prise en charge de l'agitation doit tenir compte des spécificités de cette période de développement.
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- Évaluation psychosociale: Il est important d'évaluer les facteurs de stress psychosociaux, tels que les problèmes familiaux, scolaires ou relationnels.
- Recherche de comorbidités psychiatriques: L'agitation peut être associée à des troubles psychiatriques tels que la dépression, l'anxiété ou les troubles de la conduite.
- Prévention du suicide: L'agitation peut être un signe de détresse suicidaire, nécessitant une évaluation approfondie et une prise en charge adaptée.
Défis et Limites de la Prise en Charge
La prise en charge de l'agitation en pédiatrie d'urgence est confrontée à plusieurs défis et limites.
- Complexité étiologique: L'agitation peut être le reflet d'une variété de causes, rendant le diagnostic étiologique difficile.
- Manque de ressources: Le manque de personnel formé et de ressources spécialisées en pédopsychiatrie peut entraver la prise en charge.
- Temps d'attente aux urgences: Les longs temps d'attente aux urgences peuvent exacerber l'agitation et rendre la prise en charge plus difficile.
- Embarras de l’expertise: Les professionnels sont parfois dépassés par les événements ; ils n’arrivent pas à tout mener de front, ils hésitent entre différentes manières d’agir.
- Inquiétude autour des risques: Divergences d’appréhensions des professionnels quant aux « troubles du comportement » des adolescents.
Coordination Interinstitutionnelle
L’histoire du traitement institutionnel des « troubles du comportement » adolescents est indissociable d’une histoire de la diversité des acteurs et des agencements interinstitutionnels qui se sont noués entre médecine générale, soins pédopsychiatriques, éducation spécialisée, champ du handicap, justice des mineurs, etc.
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