Introduction
La physiologie pédiatrique est un domaine crucial de la médecine qui se concentre sur le fonctionnement normal du corps des enfants, de la naissance à l'adolescence. Comprendre cette physiologie est essentiel pour diagnostiquer et traiter efficacement les maladies infantiles. Parallèlement, le dépistage joue un rôle important dans la détection précoce des problèmes de santé chez les enfants, permettant une intervention rapide et améliorant les résultats à long terme. Cet article examinera divers aspects de la physiologie pédiatrique et du dépistage en France, en mettant l'accent sur les recommandations récentes et les débats en cours.
Vaccination contre le Méningocoque B : Obligation et Efficacité
En France, le méningocoque B est le sérotype prédominant responsable des infections invasives à méningocoque (IIMB) chez les jeunes enfants. En 2024, il a été responsable de 56 cas d'IIMB chez les enfants de moins de 5 ans, dont 28 chez les nourrissons de moins de 1 an (incidence de 4,4/100 000) et 25 chez les enfants de 1 à 4 ans (incidence de 1/100 000). La létalité des infections à méningocoque est une préoccupation majeure, le méningocoque B ayant causé 3 décès chez les enfants de moins de 5 ans en 2023. Bien que la mortalité globale qu'il provoque soit inférieure (7 %) à celle liée au méningocoque W (19 %), la prévention reste essentielle.
Le vaccin contre le méningocoque B, Bexsero®, est recommandé par la Haute Autorité de Santé (HAS) depuis 2021 pour les nourrissons et les jeunes enfants. Il est devenu obligatoire depuis le 1er janvier 2025, faisant de la France le seul pays d'Europe à avoir instauré cette obligation. L'efficacité du vaccin a été évaluée sur la réduction de l'incidence des IIMB, mais aucun essai clinique évaluant directement cette efficacité vaccinale chez les nourrissons n'a été publié. La durée de protection individuelle après la primovaccination du nourrisson, estimée sur la persistance des anticorps, est d'environ 3 ans avec 7,5 années de recul.
Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont une sensibilité et un érythème au site d'injection, ainsi qu'un risque potentiel de fièvre. Dans son avis de 2025, la HAS a actualisé ses recommandations vaccinales contre les infections invasives à méningocoques, notamment pour le sérogroupe B. Cependant, la HAS ne fournit pas de nouvelles données concernant le rapport coût-efficacité d'une généralisation de la vaccination contre le méningocoque B à tous les nourrissons ou adolescents.
Compte tenu de ces données, le Conseil Scientifique (CS) du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) s'interroge sur le fait que cette vaccination ait été imposée comme obligatoire en France sans concertation avec les professionnels de santé.
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Dépistage en Médecine Générale : Pertinence et Limites
Un dépistage a pour objectif de détecter les personnes qui, dans une population apparemment en bonne santé, ont un risque plus élevé de contracter une pathologie ou un problème de santé, pour qu'un traitement ou une intervention précoce soit proposé. De nombreux critères sont nécessaires pour évaluer l'intérêt clinique d'un dépistage, ce qui explique pourquoi il n'est pas justifié de dépister toutes les pathologies asymptomatiques. Les raisons peuvent inclure un faible impact sur la santé des patients dépistés, ou un risque trop élevé d'effets indésirables liés au test ou au traitement, notamment le risque de surdiagnostic et de surtraitement. De plus, le rapport coût/efficacité du dépistage n'est pas toujours favorable et dépend des ressources disponibles au sein de chaque système de santé.
En tant que praticien de premier recours et par son approche centrée sur le patient, la médecine générale est au coeur de la médecine préventive. Les médecins généralistes (MG) prennent en charge en moyenne 2,2 problèmes de santé par consultation, dont 22 % correspondent à une situation de prévention, initiée par le MG dans la moitié des cas. Le MG doit notamment identifier l'éligibilité de ses patients aux dépistages recommandés, puis prioriser avec eux ceux qu'il convient de réaliser.
Une revue systématique publiée en 2024 montrait que la Haute Autorité de Santé (HAS) recommandait le dépistage de 67 problèmes de santé : deux fois plus qu'au Royaume-Uni (n = 32) ou aux États-Unis (n = 30). Ces deux derniers pays disposent d'agences indépendantes, consacrées à l'évaluation de la pertinence des dépistages : l'US Preventive Service Task Force (USPSTF), et le UK National Screening Committee (UK-NSC). En France, la HAS ne publie pas de recommandations dédiées spécifiquement à l'ensemble des dépistages. Parmi les préconisations de dépistage de la HAS, 75 % n'avaient pas fait l'objet d'une évaluation de leur niveau de preuve. Parmi le quart restant, 70 % étaient gradés « avis d'expert », soit un niveau de preuve très faible. La HAS recommande de dépister la moitié des problèmes de santé pour lesquels l'USPSTF juge la pertinence incertaine : par exemple, le dépistage de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
L'absence de recommandations dédiées en France limite l'évaluation complète de la pertinence des dépistages.
L'Importance de l'Épistémologie Médicale : Empirisme vs Rationalisme
L'histoire de la pharmacie est très ancienne, remontant au néolithique (8 500 ans av. J.-C.) où l'Homme utilisait probablement du pavot pour soigner. L'épistémologie médicale décrit une tension entre empirisme et rationalisme, c'est-à-dire entre ceux qui observent et se nourrissent de leurs expériences sensorielles et ceux qui cherchent à comprendre et qui raisonnent. En 2025, l'empirisme peut apparaître comme un stigmate préscientifique, évoquant l'Antiquité et la pharmacopée traditionnelle composée essentiellement de plantes. Le rationalisme peut au contraire être synonyme de science, de physiopathologie et de progrès de la connaissance.
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Au XVIIe siècle, Paracelse, médecin, philosophe, alchimiste et théologien, cherchait des explications « aux désordres du grand tout ». Ce rationaliste utilisait l'iatrochimie et raisonnait par analogie avec la théorie des signatures. Par exemple, la noix est utile pour le cerveau puisque le cerveau ressemble à la noix. La chimie moderne a permis l'extraction d'alcaloïdes et la fabrication de la morphine (1806) ; l'usage probablement empirique préhistorique devient rationnel. En 1921, l'insuline a été probablement le premier médicament développé rationnellement à partir de la compréhension de la physiopathologie. Les anticorps monoclonaux répondaient à l'hypothèse de la cascade amyloïde, liant la maladie d'Alzheimer à une surproduction et un défaut d'élimination d'amyloïde β conduisant à la formation de plaques séniles extracellulaires.
La contre-révolution de l'Evidence-Based Medicine (EBM) des années 1990, une sorte d'empirisme drapé dans de beaux habits statistiques, a mis fin à ce triomphe. Les essais comparatifs contre placebo sont sans appel : absence de pertinence clinique. En 2023, des chercheurs ont publié les résultats d'un essai contrôlé randomisé, Walnuts And Healthy Aging. La supplémentation en noix pendant deux ans n'a eu aucun effet sur les fonctions cognitives chez les personnes âgées en bonne santé, bien que des analyses post hoc suggéraient que les noix pourraient retarder le déclin cognitif chez les sous-groupes à haut risque.
Pandémies : Représentations Sociales et Rôle du Médecin
Une thèse récente propose une analyse comparée des représentations sociales, politiques et symboliques de deux grandes pandémies : la peste antonine (IIᵉ siècle) et l'épidémie de Covid-19 (XXIᵉ siècle). Peu importe l'époque, une épidémie désorganise profondément les civilisations dans lesquelles elle survient. Cette recherche démontre que les sociétés, malgré leurs différences culturelles, technologiques et structurelles, réagissent selon des schémas similaires tant sur les plans sociétaux, politiques ou culturels.
Au coeur de ces dynamiques, le médecin occupe une place singulière. Témoin privilégié de la crise, il est à la fois expert, combattant et victime potentielle. La thèse explore les ressentis du médecin antique, comme Galien, et du soignant contemporain, confronté à l'impuissance face à un mal incontrôlable. En définitive, cette thèse montre que l'épidémie n'est pas seulement un phénomène biologique : elle est une épreuve collective et une fabrique de représentations.
Le Zona et la Vaccination : Recommandations et Interrogations
Il existe peu d'études sur l'épidémiologie et le fardeau du zona en population générale. L'incidence du zona a été évaluée en 2022 par le réseau Sentinelles à plus de 500 cas chez les personnes de plus de 50 ans. Le zona est responsable de quelques décès, environ 40 par an, parmi les cas hospitalisés (1,5 %), principalement chez les sujets de 70 ans et plus (96 %). Le vaccin Shingrix® est recommandé depuis février 2024 et remboursé depuis décembre de la même année. Il est indiqué pour la prévention individuelle du zona et des névralgies post-zostériennes (NPZ) chez les adultes âgés de 65 ans et plus immunocompétents, ou dès l'âge de 18 ans chez ceux à risque accru de zona.
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C'est un vaccin recombinant, adjuvanté, qui peut être administré aux patients immunodéprimés contrairement au Zostavax®, vaccin vivant qui n'est plus commercialisé. Cette recommandation est essentiellement basée sur les résultats des essais ZOE-50 et ZOE-70. Ces deux essais ont été menés entre 2010 et 2011 dans 18 pays auprès de respectivement 16 160 et 13 900 sujets volontaires. Dans ZOE-50, les volontaires étaient immunocompétents et recrutés à partir de l'âge 50 ans, et dans ZOE-70, ils l'étaient à partir de 70 ans. Il s'agissait d'essais cliniques randomisés en double insu. Pour chacun de ces essais, le critère de jugement principal était le risque de développer un zona.
Le taux d'effets indésirables graves était similaire entre le groupe vacciné et le groupe placebo, avec respectivement 0,2 et 0,1 % de survenue et une incidence de 2 cas pour 1 000 participants par an, quelle que soit l'injection allouée. Les effets indésirables bénins étaient significativement plus fréquents dans le groupe Shingrix® avec 74,1 % de patients signalant une réaction au site d'injection, essentiellement de la douleur, versus 9,9 % dans le groupe placebo.
L'absence d'essai spécifique sur les populations ciblées par la recommandation de la Haute Autorité de Santé (HAS), en particulier celles âgées de 18 ans et plus avec facteur de risque, suscite des interrogations. À partir des résultats cliniques, le conseil scientifique s'interroge sur la pertinence de la recommandation du vaccin chez tous les sujets de 65 ans et plus immunocompétents, quel que soit leur état de santé, leurs facteurs de risque et comorbidités. Sur le plan médico-économique et compte tenu du prix élevé et de la cible très large, le conseil scientifique du CNGE s'interroge sur le rapport coût/efficacité de cette vaccination et sur l'importance de l'enveloppe budgétaire qui y est dédiée.
Dans ce contexte, le CNGE a construit un outil d'aide à la décision dont la méthode d'élaboration a été empruntée au Harding Center for Risk Literacy. Cet outil vise à fournir des informations limitées, mais factuelles sur les bénéfices et les risques cliniques de Shingrix®, à l'usage des professionnels de santé de premier recours.
Dépistage des Cancers Cutanés : Bénéfices et Surdiagnostic
Les cancers cutanés sont parmi les plus fréquents dans le monde et leur prévalence augmente, atteignant 1 adulte sur 20 au cours de sa vie. Parmi les tumeurs cutanées, le mélanome compte pour 1 % des cas de cancers et est à l'origine de la majorité des décès par cancer de la peau, soit 1 975 décès/an et 15 513 nouveaux cas/an en 2018.
En 2008, l'Allemagne a été le premier pays à mettre en oeuvre un programme national de dépistage des cancers cutanés. Ce programme a été évalué à partir des taux d'incidence d'hospitalisations, de décès et d'arrêts de travail dus aux cancers cutanés dans une population non sélectionnée et dans une population à haut risque. Les résultats, publiés en 2018, sur une population de 18 millions d'habitants, ont montré une stabilité du taux d'hospitalisation et estiment qu'il faut dépister 34 000 sujets pour éviter un décès dû au mélanome cutané (avec l'hypothèse d'une réduction du risque de décès liée au dépistage de 50 %). Sept ans après l'introduction de ce programme de dépistage, les auteurs ont souligné qu'aucun effet bénéfique du dépistage systématique n'était perceptible dans la population générale.
Par ailleurs, des études ont montré qu'environ 50 % des mélanomes diagnostiqués relèveraient du surdiagnostic, soit 44 000 cas chez l'homme et 39 000 chez la femme dans la population américaine en 2018.
Amnésie Rétrograde : Études de Cas et Mécanismes
L'amnésie rétrograde se caractérise par un problème massif d'accès aux souvenirs. Elle est une situation clinique rarement observée. Elle est alors fréquemment rapportée au décours d'épisodes neurologiques bénins ne provoquant pas de lésions visibles aux examens d'imagerie cérébrale. Ce tableau d'amnésie a également été décrit dans un contexte de stress intense. Quelle que soit la cause (organique, psychogène ou mixte), les mécanismes du « blocage » associé à l'amnésie rétrograde restent encore largement inexpliqués. Quant à l'évolution de ce trouble mnésique, elle est peu connue et semble être très variable.
L'ensemble des cas rapportés montre que l'amnésie rétrograde, qui se caractérise par une incapacité à récupérer explicitement ses souvenirs biographiques, n'implique pas une perte de la mémoire implicite, que celle-ci soit procédurale (automatismes inconscients), sémantique (celle du langage et des connaissances sur le monde et sur soi) ou épisodique (qui permet de nous situer dans le temps et l'espace). Il importe donc d'évaluer, en utilisant des tests neuropsychologiques, la présence ou l'absence de mémoire implicite concernant les événements survenus avant le début d'une amnésie rétrograde. Chaque souvenir pourrait être associé à des émotions et des sentiments. Le rappel mnésique de ceux-ci pourrait être possible, quand bien même le contenu du souvenir ne peut, lui, être explicitement accessible.
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