L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit fondamental en France, acquis depuis la loi Veil de 1975 et renforcé par des évolutions législatives récentes. Cependant, malgré ces avancées, l'accès à l'IVG demeure fragile et inégal, soulevant des questions cruciales sur les moyens alloués à cette politique de santé publique.
Cadre légal et conditions d'accès à l'IVG
L'interruption volontaire de grossesse peut, à tout moment, être pratiquée si deux médecins membres d'une équipe pluridisciplinaire attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, soit que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, soit qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic.
Lorsque l'interruption de grossesse est envisagée au motif que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme comprend au moins un médecin qualifié en gynécologie-obstétrique membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, un praticien spécialiste de l'affection dont la femme est atteinte, un médecin ou une sage-femme choisi par la femme et une personne qualifiée tenue au secret professionnel, qui peut être un assistant social ou un psychologue. Le médecin qualifié en gynécologie-obstétrique et le médecin qualifié dans le traitement de l'affection dont la femme est atteinte doivent exercer leur activité dans un établissement de santé.
Lorsque l'interruption de grossesse est envisagée au motif qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme est celle d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Lorsque l'équipe du centre précité se réunit, un médecin ou une sage-femme choisi par la femme peut, à la demande de celle-ci, être associé à la concertation.
Lorsqu'elle permet de réduire les risques d'une grossesse dont le caractère multiple met en péril la santé de la femme, des embryons ou des fœtus, l'interruption volontaire partielle d'une grossesse multiple peut être pratiquée avant la fin de la douzième semaine de grossesse si deux médecins, membres d'une équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme, attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, que les conditions médicales, notamment obstétricales et psychologiques, sont réunies. L'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme est celle d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal ayant requis, si besoin, l'avis d'un médecin qualifié en psychiatrie ou, à défaut, d'un psychologue. Lorsque l'équipe du centre précité se réunit, un médecin ou une sage-femme choisi par la femme peut, à la demande de celle-ci, être associé à la concertation.
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Évolution du recours à l'IVG
Le nombre d'IVG a considérablement augmenté en France depuis trente ans. En 2022, 234 300 IVG ont été enregistrées en France, soit 17 000 de plus qu'en 2021 et environ 7 000 de plus qu'en 2019. Le taux de recours à l'IVG dépasse le niveau de 2019 - qui était à l’époque le plus élevé depuis 1990. Les IVG restent les plus fréquentes chez les femmes jeunes, avec un taux de recours de 26,9 ‰ pour les 20-24 ans et 28,6 ‰ pour les 25-29 ans. Entre 2021 et 2022, le taux de recours a augmenté « pour toutes les femmes majeures avec une hausse plus marquée chez les 20-29 ans ».
L'allongement de deux semaines (de douze à quatorze) du délai légal de recours, prévu dans la loi de mars 2022, « ne suffit pas à expliquer cette augmentation », relève la Drees, car les IVG les plus tardives représentent « moins d’un cinquième du surplus observé par rapport à l’année 2021 ».
On observe une augmentation du nombre d'IVG en France depuis 1990. Le taux de recours a augmenté en France depuis 1990. En 2022, le nombre d'IVG s'élevait à environ 234 300, contre 226 000 en 2019. En 2000, le taux était de 13,7 ‰. Le taux de recours est plus élevé chez les femmes de moins de 30 ans. L'IVG concerne les femmes âgées de plus de 25 ans.
Les professionnels impliqués se sont diversifiés ces dernières années. La pratique de l'IVG s'est développée ces dernières années. La loi de 2001 relative à l'IVG a facilité le recours à l'IVG. Les sages-femmes peuvent pratiquer l'IVG, à l'hôpital comme en ambulatoire. La téléconsultation est possible pour les professionnels hospitaliers.
Méthodes d'IVG
Jusqu’en 2005, les IVG étaient réalisées intégralement dans les hôpitaux et cliniques. Elles peuvent désormais être effectuées aussi dans les centres de santé ou de planification et d’éducation familiale, ou dans des cabinets en ville (généralistes, gynécologues, sages-femmes). Les avortements se font encore majoritairement à l’hôpital, avec 62 % des IVG réalisées, en 2022, dans les 548 établissements hospitaliers recensés par la Drees, essentiellement dans le public, mais cette proportion est en baisse constante au profit des centres de santé, cabinet et même en téléconsultation.
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Deux tiers des IVG pratiquées à l’hôpital. Au sein même de l’hôpital, la méthode médicamenteuse est en forte hausse, alors que la méthode chirurgicale, dite aussi « instrumentale » (technique par aspiration sous anesthésie locale ou générale), ne représente plus que 21 % du total des IVG.
L'évolution des méthodes montre une progression continue de la technique médicamenteuse, plus légère en termes de prise en charge (la patiente prend par voie orale deux médicaments à quelques jours d’écart pour expulser l’embryon). La méthode médicamenteuse est favorisée par la loi de 2001 relative à l'IVG, qui autorise sa pratique jusqu'à la septième semaine de grossesse. La méthode médicamenteuse représente 68 % des IVG en 2019, contre 31 % en 2000.
La méthode chirurgicale, ou instrumentale, a diminué. La formation des sages-femmes à la réalisation des IVG instrumentales est importante. La méthode instrumentale est moment résiduelle.
Défis et Inégalités d'accès à l'IVG
L’accès à l’IVG pâtit du contexte actuel d’inégal accès aux soins sur le territoire français. Ainsi, le rapport parlementaire de 2020 pointe des « infrastructures [qui] ne sont pas à la hauteur des besoins dans certains départements, ce qui engendre des inégalités territoriales qui sont difficilement acceptables ». Avec, pour conséquence, l’allongement des délais de consultation et le rallongement des trajets pour les femmes.
En France, le délai qui s’écoule entre la première demande pour une IVG et sa réalisation est en moyenne de 7,4 jours. Or, ce délai « peut varier de trois à onze jours en moyenne selon les régions », soulignent les autrices du rapport parlementaire. A cela s’ajoutent les fermetures de plusieurs structures ces dernières années. Le Planning familial estime que, depuis quinze ans, 130 centres d’IVG ont fermé leurs portes. Le Monde a, de son côté, dénombré la fermeture de 45 établissements hospitaliers pratiquant l’IVG entre 2007 et 2017.
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Selon le rapport parlementaire de 2020, les disparités territoriales subsistent et « les femmes originaires de zones rurales sont les premières touchées par ce déficit de praticiens ». En zone urbaine, les femmes « ne sont pas non plus épargnées en raison de l’insuffisance générale des capacités d’accueil et des politiques variables menées par les établissements », précise le rapport. En termes de répartition de la pratique sur l’ensemble du territoire, la Drees pointe également des « disparités régionales » qui « demeurent » avec le recours à l’IVG qui varie du simple à plus du double en France métropolitaine. Le minimum est constaté en Mayenne (9,9 ‰) et des taux les plus élevés le sont dans le Sud-Est (23,5 ‰ dans le Var) et en Ile-de-France (22,4 ‰ en Seine-Saint-Denis).
L'accès à l'IVG demeure, en France, fragile et inégal. Des inégalités territoriales demeurent dans l'accès à l'IVG. La région Île-de-France présente un taux de recours élevé. Les Pays de la Loire affichent un taux plus faible, contre 43,5 % en région Sud. La répartition de l'offre d'IVG en ville contribue très partiellement ces disparités. L'inégal engagement des professionnels de santé est un facteur explicatif. La garantie d'anonymat est essentielle pour faciliter l'accès à l'IVG.
Le nombre de professionnels pratiquant les IVG est limité. Peu de professionnels pratiquent les IVG. Les avortements réalisés en ville l’ont été au total par 1 932 praticiens conventionnés (dont 832 gynécologues, 662 généralistes et 420 sages-femmes). « Rapporté au nombre de praticiens installés en cabinet, cela représente 2,9 % des généralistes et gynécologues et 3,5 % des sages-femmes », ont calculé les autrices du rapport parlementaire de 2020, Marie-Noëlle Battistel et Cécile Muschotti, qui tirent la sonnette d’alarme : « La principale explication aux difficultés d’accès à l’IVG résulte essentiellement du désintérêt à l’égard d’un acte médical peu valorisé et considéré comme peu valorisant. La charge du maintien effectif de ce droit repose essentiellement sur une poignée de praticiens militants dont beaucoup se trouveront bientôt à la retraite. »
En 2016, un décret avait élargi la pratique des IVG médicamenteuses aux sages-femmes. La loi de 2022 les autorise à pratiquer des IVG instrumentales.
Le manque de conventionnement des professionnels de santé est un frein à l'accès à l'IVG. La clause de conscience permet aux médecins de refuser de pratiquer un IVG. Des femmes sont confrontées à un refus de leur médecin. Des professionnels de santé refusent de pratiquer une IVG.
La fermeture de centres d'IVG est un obstacle à l'accès à l'IVG. La concentration de l'offre d'IVG se concentre fortement ces dernières années. On observe une diminution de presque 24 % depuis 2005. La mise en place de centres périnataux de proximité (CPP) peut entraîner la fermeture de services d'IVG. Certains établissements ne proposent pas une offre complète d'IVG.
L'accès à l'IVG est plus difficile dans certains territoires d'outre-mer. L'éloignement géographique est une difficulté supplémentaire. Les femmes doivent parfois parcourir de longues distances. L'accès à l'IVG peut se faire que par voie maritime ou aérienne.
Des études ont souligné l'importance de la formation pour la diffusion de cette pratique. Les besoins de formation sont importants.
Information et Désinformation
Le rapport s'attarde, enfin, sur les enjeux entourant l'information des femmes. L'accès à une information fiable est essentiel. Les femmes fragiles, souffrant d'illettrisme, sont particulièrement vulnérables.
Le rapport souligne les risques attachés aux campagnes de désinformation. La lutte contre les sites anti-choix est un enjeu majeur. Les discours anti-avortement sont virulents. Des campagnes de désinformation sont menées, y compris par des mouvements américains. Il est nécessaire de prévenir ce type de désinformation.
Plusieurs initiatives visent à améliorer l'information sur l'IVG. Un site internet gouvernemental (ivg.gouv.fr) est disponible. Un annuaire des centres de santé sexuelle est également disponible.
Le gouvernement a mis en place des sites d'information fiables sur l'IVG, comme ameli.fr ou ivg.gouv.fr, puis le site du planning familial. Il est important de contrer la désinformation en ligne.
Initiatives et perspectives d'amélioration
Plusieurs initiatives ont été prises ces dernières années pour améliorer l'accès à l'IVG. La suppression du délai de réflexion en 2022 a permis et facilité l'accès à l'IVG. Les frais associés sont intégralement pris en charge. La constitutionnalisation du droit à l'IVG est en cours.
La loi de 2022 prévoyait deux mesures supplémentaires. Un répertoire des professionnels pratiquant les IVG devait être créé. Ce répertoire n'existe toujours pas. De nouveaux répertoires nous ont été signalés. Certains professionnels exercent l'activité d'IVG à leur seule patientèle. D'autres ne disposaient pas encore d'un répertoire opérationnel. La création d'annuaires est pourtant indispensable.
La mobilisation des professionnels impliqués est essentielle. Il est important de renforcer la sensibilisation et l'accompagnement des professionnels de santé.
Le rôle des associations est crucial pour l'orientation des femmes. Les associations locales sont bien présentes sur le terrain.
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