La grossesse est une période de changements physiologiques et biologiques importants pour la mère et l'enfant à naître. Le suivi médical inclut des examens biologiques pour détecter précocement certaines anomalies. Parmi ces examens, le test ADN libre circulant (ADNlc) et l'amniocentèse jouent un rôle crucial dans le dépistage et le diagnostic prénatal.
Dépistage prénatal non invasif (DPNI) : ADN libre circulant
Principe du test ADNlc
Le test ADNlc est un test non invasif, sans risque pour le fœtus, réalisé à partir d’une prise de sang de la femme enceinte. Il peut être réalisé au laboratoire dès la 12ème semaine d’aménorrhée (10ème semaine de grossesse) et tout au long de la grossesse. Pendant la grossesse, de l’ADN fragmenté provenant du placenta est relargué dans la circulation sanguine maternelle. Cet ADN est très proche de celui du fœtus. Le test ADNlc permet d'analyser cet ADN pour dépister certaines anomalies génétiques.
Anomalies génétiques dépistées
Le test NIPT VeriSeq V2 de la société Illumina®, marqué CE-IVD, est une solution entièrement automatisée utilisée pour le dépistage. Il permet de rechercher les trisomies 13, 18 et 21, ainsi que des anomalies chromosomiques plus rares. Il s’agit d’un dépistage étendu (genome wide). Le recul sur le dépistage étendu est moins important que pour le dépistage classique. Il est important de noter que ces anomalies chromosomiques plus rares sont plus souvent confinées au placenta, sans affecter le fœtus.
Ce qui n'est pas dépisté
Il est essentiel de comprendre que le test ADNlc ne dépiste pas toutes les anomalies génétiques. Le dépistage de la trisomie 21 doit obligatoirement être proposé à toute femme enceinte lors d’une consultation par un médecin ou une sage-femme.
Déroulement du test
Une équipe de biologistes médicaux spécialisées et agréés en génétique par l’Agence de la Biomédecine valide les résultats, qui sont ensuite adressés uniquement au prescripteur. Ce dernier est la seule personne autorisée à communiquer le résultat à la patiente. Il s’agit d’un test de dépistage offrant une excellente sensibilité et spécificité. Pour le test classique, dépistant les trisomies 13,18 et 21, la sensibilité est > 99,9% dans le cas d’une grossesse monofœtale.
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Interprétation des résultats
DPNI négatif
Un résultat négatif indique un faible risque que le fœtus soit atteint des anomalies dépistées.
DPNI positif
Un résultat positif ne signifie pas que le fœtus est nécessairement atteint. Il indique un risque accru et nécessite des examens complémentaires, tels que l'amniocentèse, pour confirmer le diagnostic.
Importance du dépistage de la trisomie 21
La trisomie 21 (T21) est la première cause de retard mental, elle concerne un nouveau-né sur 700 naissances en France. Le dépistage par les seuls marqueurs sériques du 2èmetrimestre (hCG + Alpha Foeto Protéine). Ce test permet de déterminer s’il existe un risque accru de porter un enfant atteint de trisomie 21.
Place de l'ADNlc dans le dépistage
En matière de dépistage de la trisomie 21, le rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS) recommandant l’introduction dans le dispositif existant de l’ADN libre circulant (ADNlc) et le décret introduisant l’ADNlc dans la liste des examens de dépistage sont parus en avril et mai 2017. Les arrêtés de recommandations de bonnes pratiques et de remboursement ont été publiés respectivement en décembre 2018 et janvier 2019. L’autorisation des structures a débuté en 2019. En 2020, 660 590 femmes ont bénéficié d’un dépistage par marqueurs sériques maternels (MSM). ce taux est en hausse par rapport à 2019 (89,8% contre 85%). En 2020, 117 756 femmes ont eu un examen de l’ADNlc. Les marqueurs sériques constituent l’indication de plus de 80% des examens par ADNlc. En 2020, 78,6% des examens ADNlcT21 ont été réalisés après marqueurs sériques du premier trimestre (dépistage combiné, 67%) ou du 2ème trimestre (33%) indiquant un risque compris entre 1/50 et 1/1 000. Les autres indications retenues représentent une part beaucoup plus faible du total des indications (grossesses multiples 9% et anomalie chromosomique parentale ou antécédent pour le couple de grossesse avec caryotype anormal 1,6%). En 2020, parmi les 117 756 ADNlc examinés, 1421 (1,2%) étaient positifs, dont 1041 (0,9% du total ; 73% des positifs) étaient positifs pour la trisomie 21. L’indication « marqueurs sériques » rend compte de près de 90% (932 sur 1041) des examens de l’ADNlc positifs pour la trisomie 21. En considérant les 92 534 examens de l’ADNlc réalisés en raison d’un risque après marqueurs sériques compris entre 1/50 et 1/1 000, 657 examens (0,7%) ont dépisté une trisomie 21. continue de décroitre au fil du temps, avec une diminution de 64,3% entre 2013 et 2020. Cette diminution est toutefois moins marquée au cours des 2 dernières années, de 16,3% entre 2018 et 2020. met en évidence la montée en charge des examens ADNlcT21 comme indication conduisant au diagnostic de la trisomie 21. montre qu’en 2020 le diagnostic (caryotype fœtal) de la trisomie 21 a été posé dans 37% des cas après un dépistage utilisant l’examen de l’ADNlc positif et dans 15,9% sur l’indication de l’examen de dépistage « MSM à risque ≥1/50 ». montrent également l’existence de faux négatifs et en 2020, 6 examens sur ADNlc sont rapportés négatifs, alors que le résultat du caryotype fœtal, réalisé pour d’autres indications, établit le diagnostic de trisomie 21. Un cas de trisomie 21 a été diagnostiqué par le caryotype alors que l’examen de l’ADNlc indiquait une trisomie 13 et parmi les caryotypes réalisés suite à des examens ADNlc non exploitables, 3 ont montré une trisomie 21. Pour la période 2016 à 2020, on peut noter une tendance à la diminution du nombre des enfants chez lesquels le diagnostic de trisomie 21 est posé après la naissance, passé de 488 en 2016 à 389 en 2020 (cf rapport génétique postnatal). Parmi ces naissances, le parcours prénatal des femmes est inconnu pour près de 29% (n= 114) d’entre elles. Parmi celles dont le parcours est connu, 24,5 % (n= 96) des femmes n’avaient pas réalisé de dépistage par marqueurs sériques maternels. Le parcours prénatal révèle que 46% des femmes (179 sur les 389) avaient une classe de risque de marqueurs sériques maternels connu, dont 56 avaient un risque inférieur à 1/1000 (faux négatif) soit 31,6%.
Alternatives au dépistage invasif
Cet examen est indiqué pour les patientes à risque lors du dépistage classique par les marqueurs sériques maternels (dépistage combiné de la trisomie 21) mais qui ne souhaitent pas recourir à un geste invasif en première intention (amniocentèse ou choriocentèse). Comme le souligne la HAS, la réalisation d’un test ADNlcT21 ou d’un caryotype fœtal d’emblée reste un choix personnel. Cela implique que les personnes puissent avoir une présentation des avantages et inconvénients de chacun de ces tests et si besoin recevoir un conseil génétique.
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Diagnostic prénatal invasif : Amniocentèse
Principe de l'amniocentèse
L’amniocentèse consiste à prélever, à partir de 15 semaines après les dernières règles, un peu de liquide amniotique afin d’examiner les cellules fœtales et de réaliser un caryotype. Pendant la grossesse, l’enfant libère ses propres cellules dans le liquide. Des cellules que l’on peut prélever en introduisant une aiguille montée sur une seringue dans la cavité amniotique. C’est le principe de l’amniocentèse.
Utilité de l'amniocentèse
L’amniocentèse permet d’analyser le caryotype de l’enfant, puisque le noyau de chaque cellule fœtale retrouvée dans le liquide amniotique abrite son ADN sous la forme des chromosomes. Le caryotype désigne l’ensemble des chromosomes lorsqu’ils sont étalés côte à côte et appariés deux à deux. Rappelons qu’il existe 46 chromosomes chez l’homme, dont 22 paires de chromosomes identiques (chacun est apporté par un parent), appelés «autosomes», ainsi qu’une paire de chromosomes dits «sexuels», XX pour les femmes, XY pour les hommes. En revanche, un caryotype ne permet pas de repérer les maladies génétiques, car l’anomalie génétique réside dans la structure même de l’ADN (le gène est un segment minuscule d’ADN).
Déroulement de l'amniocentèse
Elle ne nécessite pas forcément d’anesthésie, mais réclame un guidage échographique afin de bien guider l’aiguille dans l’abdomen pour ne pas blesser l’enfant. Le geste ne dure que quelques secondes. L’hospitalisation n’est pas nécessaire, mais le repos est conseillé dans les 24 heures qui suivent. Après analyse dans un laboratoire spécialisé, les résultats sont connus en 10 à 15 jours lorsque l’amniocentèse est effectuée dans le cadre de l’étude du caryotype fœtal.
Risques de l'amniocentèse
Le risque de fausse couche est de l’ordre de 0,5 à 1 %. Toute anomalie dans les jours suivants réclame une consultation (saignements, perte de liquide, douleurs abdominales, fièvre…).
Prélèvement de villosités choriales (choriocentèse)
Le prélèvement de villosités choriales (choriocentèse) peut être réalisé entre 11 et 14 semaines après les dernières règles. Il consiste à prélever un échantillon de placenta par voie trans cervicale ou trans abdominale. On réalise ensuite un caryotype.
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Cadre légal du diagnostic prénatal
L’article L. 2131-1 du code de la santé publique précise que le « diagnostic prénatal s'entend des pratiques médicales, y compris l'échographie obstétricale et fœtale, ayant pour but de détecter in utero chez l'embryon ou le fœtus une affection d'une particulière gravité. En cas de risque avéré, de nouveaux examens de biologie médicale et d'imagerie à visée diagnostique peuvent être proposés par un médecin, le cas échéant membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, au cours d'une consultation adaptée à l'affection recherchée. Les examens de dépistage et de diagnostic prénatal sont listés à l’article R. Dépistage : Les examens de biologie médicale ou d'imagerie permettant d'évaluer le risque que l'embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de la grossesse, mentionnés au II de l'article L. Diagnostic : Les examens de biologie médicale et d'imagerie à visée diagnostique mentionnés au IV de l'article L.
Techniques de diagnostic génétique
Concernant le diagnostic génétique, si l’anomalie génétique est visible au niveau du chromosome, les techniques utilisées seront le plus souvent des techniques de cytogénétique (caryotype), y compris de cytogénétique moléculaire (FISH ou hybridation in situ en fluorescence). Si l’anomalie est trop petite pour être visible au microscope ou s’il s’agit d’une variation ponctuelle, une technique de génétique moléculaire sera nécessaire. Cette frontière autrefois franche entre cytogénétique et génétique moléculaire tend à disparaitre avec l’avènement de techniques qui permettent d’analyser des remaniements chromosomiques au niveau moléculaire (analyse chromosomique par puce à ADN ou ACPA). L’activité de biologie prénatale reste une activité très spécialisée soumise à autorisation des laboratoires.
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