Introduction
L'acupuncture, une pratique ancestrale de la médecine traditionnelle chinoise, suscite un intérêt croissant dans le domaine de l'obstétrique, notamment pour sa capacité potentielle à influencer le travail d'accouchement. Cet article explore l'efficacité et la sécurité de l'acupuncture dans ce contexte, en s'appuyant sur des études récentes et des revues systématiques, tout en examinant les aspects méthodologiques et les recommandations actuelles.
Acupuncture pour l'Induction du Travail : Une Étude Récente
Une étude randomisée contrôlée multicentrique, l'étude ACUPUNT, menée dans trois hôpitaux espagnols (Hôpital Clínic de Barcelone, Hôpital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelone, et Hôpital Universitario Hospiten Sur à Tenerife), a évalué l'efficacité de l'acupuncture pour induire le travail avant la date prévue d'un déclenchement artificiel. L'objectif était également d'examiner la sécurité et la satisfaction des patientes.
Méthodologie de l'étude
L'étude a inclus 212 femmes enceintes de plus de 18 ans, avec une grossesse unique et un fœtus en présentation céphalique, présentant une grossesse à faible ou moyen risque et un déclenchement du travail planifié. Les indications de déclenchement étaient principalement une grossesse prolongée (41 semaines) ou un âge maternel ≥ 40 ans ou un IMC prégestationnel ≥ 30 kg/m² (à 40 semaines). Les participantes ont été randomisées en deux groupes :
- Groupe acupuncture (n = 106) : séance d'acupuncture quotidienne pendant un maximum de quatre jours avant la date prévue de déclenchement du travail. Le protocole d'acupuncture utilisait un ensemble spécifique de points.
- Groupe contrôle (n = 106) : aucune intervention spécifique avant le déclenchement.
Le critère principal d'évaluation était l'admission pour début spontané du travail (contractions utérines régulières et dilatation cervicale ≥ 3 cm) ou rupture prématurée des membranes avant le moment prévu de déclenchement artificiel. Les critères secondaires incluaient le score de Bishop à l'admission, le temps entre l'admission et l'accouchement, le type de méthode de maturation cervicale utilisée, le taux d'utilisation de l'ocytocine, le mode d'accouchement, la morbidité maternelle et néonatale, et le score de satisfaction des patientes à la sortie de l'hôpital.
Résultats Principaux
Les résultats ont montré qu'une proportion significativement plus importante de femmes dans le groupe acupuncture a été admise pour un début spontané du travail ou une rupture prématurée des membranes avant la date prévue du déclenchement, par rapport au groupe contrôle. Cependant, aucune différence significative n'a été observée entre les groupes concernant le temps entre l'admission et l'accouchement, le taux de césariennes, ou les autres résultats maternels et néonatals. Les patientes du groupe acupuncture ont rapporté une plus grande satisfaction. Les événements indésirables étaient minimes et comparables entre les deux groupes.
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Conclusions de l'étude
Les auteurs ont conclu que l'acupuncture administrée quatre jours avant la date prévue d'un déclenchement artificiel augmente le taux de début spontané du travail et de rupture prématurée des membranes sans compromettre la sécurité maternelle ou néonatale.
Analyse du Protocole d'Acupuncture
Le protocole d'acupuncture utilisé dans l'étude ACUPUNT impliquait un total de 11 points, nécessitant l'insertion de 19 aiguilles, sans compter un dispositif d'acupression auriculaire. Cette approche est considérée comme intensive par rapport à d'autres études. Une analyse de 25 essais contrôlés randomisés (ECR) a révélé que près des trois quarts d'entre eux utilisaient ≤ 8 aiguilles.
Points d'Acupuncture Couramment Utilisés
Parmi les 25 ECR analysés, 12 points d'acupuncture étaient mentionnés dans plus d'une étude. Neuf des 11 points utilisés dans l'étude espagnole figuraient dans cette liste, suggérant un ensemble de points de référence pour l'induction du travail. L'inclusion des points 6Rte et 4GI est particulièrement fréquente, ce doublet étant parfois utilisé seul sous l'appellation de "double acupuncture".
Justification du Choix des Points
Les auteurs de l'étude ACUPUNT ont justifié leur choix de points en se basant sur l'acupuncture classique, la bibliographie disponible jusqu'en 2017 et les fonctions des points. Cependant, ces justifications peuvent être perçues comme superficielles et peu spécifiques. Par exemple, affirmer que le 60V est utilisé dans l'induction du travail parce qu'il fait descendre le fœtus est une tautologie. Une justification plus pertinente serait de reconnaître que l'utilisation de certains points est basée sur l'expérience accumulée, les pratiques et les études antérieures.
Recommandations STRICTA
Les recommandations STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture), publiées en 2001 et révisées en 2010, visent à normaliser les rapports d'essais cliniques en acupuncture. L'item 1 porte notamment sur la motivation du choix des points, en demandant une justification et des sources pour cette sélection.
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Efficacité et Sécurité de l'Acupuncture : Revues Systématiques et Méta-Analyses
L'efficacité et la sécurité de l'acupuncture pour l'induction du travail ont été évaluées dans plusieurs revues systématiques et méta-analyses.
Revue Systématique de 2023
Une revue systématique incluant 17 études portant sur 3262 femmes, publiée en 2023 par la même équipe espagnole que l'étude ACUPUNT, a montré une augmentation significative du taux de déclenchement spontané du travail en faveur de l'acupuncture versus absence d'acupuncture (10 ECR), mais pas versus fausse acupuncture (7 ECR).
Revue Cochrane de 2017
Une revue Cochrane de 2017 avait conclu à l'absence de bénéfice de l'acupuncture dans l'induction du travail, notamment sur la réduction des risques de césarienne et de non-réalisation d'un accouchement vaginal dans les 24 heures. Cependant, ces critères peuvent ne pas être appropriés à la diversité des contextes cliniques des études incluses.
Différents Contextes Cliniques
Les études sur l'acupuncture et l'induction du travail posent trois questions différentes, nécessitant des analyses avec des critères d'évaluation adaptés :
- L'acupuncture réalisée en fin de grossesse normale peut-elle améliorer les conditions de l'accouchement ?
- L'acupuncture réalisée avant un déclenchement artificiel programmé peut-elle l'éviter ?
- L'acupuncture peut-elle se substituer ou être associée aux méthodes usuelles de déclenchement artificiel ?
Les critères utilisés par la Cochrane ne répondent qu'à la troisième question.
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Sécurité Maternelle et Néonatale
Les deux revues (celle de 2023 et celle de Cochrane de 2017) concluent à la sûreté de l'acupuncture en ce qui concerne la santé maternelle et néonatale, sans augmentation significative des événements indésirables graves comparativement aux soins habituels ou aux interventions simulées. Il est suggéré de poursuivre les recherches, en particulier pour les populations sous-représentées comme les femmes âgées de plus de 35 ans et celles ayant un IMC élevé, afin de renforcer ces conclusions.
Recommandations de Bonne Pratique
Sept guidelines de cinq pays (France, Royaume-Uni, Canada, Australie, Japon) et d'une organisation internationale (OMS) incluent l'acupuncture dans leur analyse, mais aucun ne recommande l'acupuncture dans l'induction du travail. En France, la Haute Autorité de Santé (HAS 2008) et le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF 2011) partagent cet avis, basé en grande partie sur les revues Cochrane concluant à l'absence de preuve ou à des preuves insuffisantes.
Méthodes de Déclenchement Validées
Il existe un large consensus pour l'utilisation des techniques mécaniques, des prostaglandines intravaginales, du misoprostol oral et de l'ocytocine pour le déclenchement du travail.
Évaluation des Différentes Méthodes
Pour l'acupuncture, la comparaison de base est celle versus fausse acupuncture, distincte de la comparaison versus absence d'intervention. Cependant, pour les autres méthodes, la comparaison utilisée est versus placebo ou absence d'intervention, ce qui ne permet pas d'éliminer un effet contextuel. L'essai contrôlé randomisé en double aveugle versus placebo est pourtant la base de l'évaluation des thérapeutiques médicamenteuses.
Pour les techniques mécaniques, la comparaison placebo/absence de traitement a même été exclue depuis 2019, au prétexte que les avantages versus absence de traitement auraient déjà été démontrés et que, de plus, "dans le cas des méthodes pharmacologiques, il est possible de réaliser une étude contrôlée par placebo, mais avec les méthodes mécaniques d'induction du travail, cela n'est pas possible".
Interprétation des Résultats
L'acupuncture n'est donc pas évaluée de la même façon que les autres thérapeutiques, avec un niveau d'exigence supérieur. Toutes les thérapeutiques sont évaluées sur les taux de césarienne et de non-réalisation d'un accouchement vaginal à 24 heures. Pour l'acupuncture, l'absence de diminution du taux de césarienne est interprétée comme un signe d'inefficacité, tandis que pour les autres méthodes, elle est interprétée comme un signe de sécurité.
L'ocytocine montre une réduction du risque de non-réalisation d'un accouchement vaginal dans les 24h, mais avec une augmentation du risque de césarienne.
Comparaisons Directes avec d'Autres Méthodes
En ce qui concerne les comparaisons directes entre acupuncture et les autres méthodes dans le contexte d'un déclenchement artificiel :
- L'acupuncture versus misoprostol oral s'est révélée supérieure avec augmentation des accouchements vaginaux.
- L'acupuncture + misoprostol s'est révélée supérieure au misoprostol seul.
- L'acupuncture versus ocytocine s'est révélée supérieure.
- L'association ocytocine + acupuncture est supérieure à l'ocytocine seule. Dans ce dernier cas, l'acupuncture est réalisée une heure avant l'administration d'ocytocine dans le but d'améliorer la maturité cervicale et d'augmenter la sensibilité à l'ocytocine, facilitant ainsi l'induction du travail.
- L'acupuncture s'est révélée supérieure à la sonde de Foley.
Mécanisme d'Action
Un ensemble d'études expérimentales animales, essentiellement chez les murins, montrent que l'acupuncture contribue à créer un environnement biochimique favorable à l’assouplissement et à la dilatation du col, facilitant ainsi l’induction du travail :
- L’acupuncture augmente les niveaux de prostaglandine E2 (PGE2) au niveau sérique ou amniotique, les PGE2 jouant un rôle clé dans la maturation du col. On note également que cette augmentation sous acupuncture s'accompagne d'une élévation des cytokines pro-inflammatoires telles que l’IL-6 et l’IL-8, et d'une stimulation de la métalloprotéinase de la matrice 9 (MMP-9), une enzyme essentielle pour la dégradation de la matrice extracellulaire et la préparation cervicale.
- L’acupuncture influence la réponse hormonale en amplifiant les effets de l’estradiol et de l’ocytocine, tout en atténuant ceux de la progestérone, ce qui optimise la coordination et la force des contractions utérines.
Déroulement d'une Séance d'Acupuncture pour Préparation à l'Accouchement
Une séance d’acupuncture se déroule généralement en deux parties. L’acupuncteur invite d'abord la patiente à exprimer les raisons de sa présence, ses sources de stress et d’inquiétude. L’objectif est de dresser un bilan énergétique qui aidera à déterminer les points sur lesquels le praticien travaillera et le nombre de séances nécessaires avant l’accouchement.
L’acupuncture peut aider à déclencher l’accouchement, permettre d’avoir un périnée souple et détendu et va diminuer les douleurs liées aux contractions. Certains points, comme le gros intestin 4, rate 6 ou vessie 31 à vessie 34, vont aider à raccourcir et à ouvrir le col de l’utérus de manière à déclencher l’accouchement.
Il existe également un point à stimuler au moins une fois par mois durant la grossesse au niveau du méridien du rein, appelé « accueillir l’hôte » ou le point du « beau bébé », qui permet de faire venir au monde des bébés forts et en bonne santé.
Le tarif des séances d’acupuncture varie généralement entre 35 et 80 euros. Avec une ordonnance du médecin traitant et en consultant un acupuncteur conventionné, la Sécurité sociale rembourse les frais à hauteur de 70 %.
Témoignages
De nombreux témoignages de femmes ayant eu recours à l'acupuncture avant ou pendant l'accouchement mettent en évidence des résultats variables. Certaines rapportent un déclenchement rapide du travail après une ou plusieurs séances, tandis que d'autres n'ont constaté aucun changement significatif. Malgré ces variations, l'acupuncture reste une option naturelle intéressante pour favoriser le déclenchement de l'accouchement. Il est conseillé de faire une séance d’acupuncture dès le début du 9ème mois pour préparer un accouchement physiologique sain et serein.
Acupuncture pendant la Grossesse : Indications et Bénéfices
L’acupuncture est indiquée dans le traitement des pathologies fréquentes et bénignes de la grossesse, telles que :
- Nausées et vomissements
- Stress et anxiété
- Lombalgies
- Douleurs ligamentaires
- Troubles du sommeil
- Syndrome du canal carpien
- Troubles circulatoires (œdèmes, varices, hémorroïdes…)
- Troubles du transit
L’acupuncture accompagne aussi des traitements médicamenteux et peut être une aide lors des hospitalisations pour des pathologies plus lourdes : menace d’accouchement prématuré, retard de croissance intra-utérin, diabète gestationnel, hypertension artérielle, pré-éclampsie, cholestase gravidique, stress et anxiété dus à l’hospitalisation…
Pendant l’accouchement et durant les suites de couches, l’acupuncture favorise un travail harmonieux et diminue l’usage de l’ocytocine. Elle soulage lors de la montée de lait, les douleurs du périnée, les hémorroïdes et plus généralement les douleurs résultant de l’accouchement.
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