L'accouchement spontané, un processus naturel et complexe, marque la fin de la grossesse et le début d'une nouvelle vie. Cet article explore la définition de l'accouchement spontané, ses étapes, les facteurs qui l'influencent, ainsi que les complications potentielles et les interventions médicales associées.
Définition de l'Accouchement Spontané
L'accouchement spontané est l'ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles. Un accouchement est considéré comme spontané lorsque le travail se déclenche naturellement, soit par la rupture de la poche des eaux, soit par des contractions utérines régulières et efficaces, menant à la dilatation du col de l'utérus et à la descente du bébé.
Accouchement Eutocique vs. Dystocique
Dans le jargon médical, on distingue l'accouchement eutocique de l'accouchement dystocique. Le terme "eutocie" vient du grec "eu" (vrai, normal) et "tokos" (accouchement), désignant un accouchement normal et physiologique. À l'inverse, un accouchement dystocique fait référence à un accouchement difficile ou anormal, nécessitant souvent une intervention médicale.
Accouchement à Terme, Prématuré et Post-Terme
La durée de la grossesse est un facteur important dans la définition de l'accouchement. On distingue :
- Accouchement à terme : Il se produit entre le début de la 38e semaine d'aménorrhée (SA) et la fin de la 42e SA, soit entre 37 et 41 semaines de grossesse.
- Accouchement prématuré : Il survient avant la 37e semaine d'aménorrhée (SA) ou 35 semaines de grossesse.
- Accouchement post-terme : Il se produit au-delà de 42 semaines d'aménorrhée.
Facteurs Influant sur le Déclenchement de l'Accouchement
Pendant longtemps, on a cru qu’il suffisait de provoquer des contractions utérines pour déclencher l’accouchement. La réalité est plus complexe. Une meilleure connaissance de la physiologie du col de l’utérus a permis de comprendre que celui-ci ne pouvait se dilater qu’après avoir subi des modifications de structure. Si le col n’est pas encore favorable (pas « mûr »), il faut d’abord préparer le col : c’est la maturation. Le travail peut sembler plus long.
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Les Étapes de l'Accouchement Spontané
L'accouchement spontané se déroule en plusieurs étapes, chacune ayant ses propres caractéristiques et objectifs.
Phase de Dilatation
C'est l'ensemble des contractions utérines (CU) régulières, devenant douloureuses, croissantes en intensité et en fréquence, qui entraînent des modifications cervicales : le col se centre, s’efface et se dilate. L’effacement du col correspond à une réduction progressive de sa longueur (de ≈ 3 cm à 0 cm).
Phase d'Expulsion
C’est l’ensemble des mécanismes aboutissant à la sortie du foetus. Ils comprennent l’engagement (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit supérieur du bassin), la descente (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit moyen du bassin) et le dégagement ou l’expulsion (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit inférieur du bassin osseux et musculaire).
Phase de Délivrance
C’est l’expulsion des annexes (placenta et membranes) hors des voies génitales, généralement dans les 30 min suivant l’expulsion. Elle est spontanée lorsqu’elle est réalisée grâce aux efforts expulsifs de la mère. Elle est dirigée lorsqu’il y a eu injection d’ocytociques lors du dégagement des épaules du fœtus. Il est indispensable de s’assurer de l’intégrité du placenta et des membranes expulsés. En cas de rétention, une révision utérine préviendra la survenue d’une hémorragie de la délivrance.
Accouchement Prématuré
Un accouchement prématuré survient lorsqu'un enfant naît avant 37 semaines d'aménorrhée (SA) ou 35 semaines de grossesse, soit avant 8 mois et demi de grossesse.
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Causes de la Prématurité
Ils sont provoqués par des causes naturelles qui n'ont pas pu être évitées. Le risque peut être lié au fœtus, comme dans le cas de grossesses multiples, de malformations ou de retard de croissance du fœtus. Il peut également être liés à une pathologie de la future maman comme une infection locale, utérine ou urinaire par exemple, un diabète ou une anomalie du placenta, type placenta praevia. Il peut être décidé par l'équipe médicale pour des raisons médicales, si la poursuite de la grossesse représente un risque plus important pour la maman ou le bébé (hypertension artérielle de la future maman, rupture prématurée des membres qui protègent le fœtus etc). On parle alors de prématurité "induite" ou "médicalement consentie".
Conséquences de la Prématurité
Généralement, le bébé prématuré est fragile, il n'a pas un poids et une taille normaux. Il a la peau fine, rouge et ses veines se voient bien. Ses ongles sont peu développés et il n'a que quelques cheveux. Son organisme n'a pas atteint un degré de développement suffisant, en particulier ses poumons, son appareil digestif et son système immunitaire. Il y a trois risques majeurs suivant les premiers jours après l'accouchement : les problèmes respiratoires, l'hémorragie intracrânienne et les infections.
Complications Possibles
Plusieurs complications peuvent survenir pendant l'accouchement spontané, nécessitant une intervention médicale.
Rupture Prématurée des Membranes (RPM)
Si la poche des eaux est rompue en dehors du travail, on parle de rupture prématurée des membranes (RPM), cela impose l’hospitalisation de la patiente afin de prévenir une infection fœtale : garnitures stériles après rasage de la vulve, limitation des touchers vaginaux et antibioprophylaxie selon le terme et les protocoles du service. La patiente doit rester allongée afin d’éviter une procidence du cordon (ce dernier est situé en avant du fœtus alors que les membranes sont rompues).
Travail Prématuré Spontané
Il correspond à un début de travail avant le terme normal de la grossesse (37 SA), les membranes étant intactes (poches des eaux non rompues au moment du début du travail). Le rôle des infections est là encore fortement suspecté. Au moins 15% des femmes accouchant après un travail prématuré spontané seraient porteuses d’une infection utérine (chorioamniotite).
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Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU)
Il correspond à un poids de naissance trop petit pour l’âge gestationnel. Pour l’identifier, on utilise des courbes de croissance (comme celles qui figurent dans le carnet de santé, mais en fonction de l’âge gestationnel). Cela permet de repérer les enfants dont la croissance in utero est insuffisante.
Hémorragies de la Délivrance
Elles correspondent à des saignements abondants qui mettent en danger la mère et l’enfant.
Hypertension Artérielle
On parle d’hypertension lorsque la pression artérielle systolique est supérieure ou égale à 140 mm Hg et/ou la pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mm Hg.
Déclenchement Artificiel du Travail
Le déclenchement artificiel du travail consiste à provoquer des contractions utérines pour faire démarrer le travail, c’est-à-dire le processus qui aboutit à l’accouchement. Lorsque le col est immature, nous recourons à une maturation, qui peut durer jusqu’à 24h. Nous utilisons une méthode mécanique, par la pose d’un ballonnet intra-utérin (sonde de Foley). Cette maturation se fait dans la plupart des cas « en externe », c’est-à-dire que la femme repart chez elle après la pose du ballonnet.
Accouchement Inopiné Extra-Hospitalier (AIEH)
L'accouchement inopiné extra-hospitalier (AIEH) est une situation rare mais qui peut survenir à tout moment. Il s'agit d'un accouchement qui se déroule en dehors d'une structure hospitalière, souvent de manière imprévue, que ce soit à domicile, sur le lieu de travail, ou même dans un véhicule. Appeler les secours : Contactez immédiatement le 15 (SAMU) ou le 112 pour obtenir de l'aide et des conseils en direct. Accompagner sans forcer : Ne tirez pas sur le bébé.
Suites de Couches
La période des suites de couches (post-partum) dure jusqu'à la reprise des règles (retour de couches), qui survient en moyenne 6 semaines après l'accouchement. En cas d'allaitement, le retour de couches est différé et intervient après l'arrêt de l'allaitement.
Suites de couches précoces et tardives
Les suites de couches dites «précoces» se produisent les premiers jours (3 ou 4) suivant l’accouchement, que la plupart des femmes passent en milieu médical. Les suites de couches dites «tardives» correspondent au retour à domicile de la mère et de l’enfant.
Involution utérine
L’involution utérine (rétractation de l’utérus) s’accompagne dans les premiers jours de douleurs appelées tranchées. Elles sont majorées par l'allaitement, et chez les multipares. L'organisme retrouve peu à peu son équilibre antérieur, l'utérus se rétracte et reprend son volume initial au bout de 2 mois.
Surveillance Post-Accouchement
Le pouls et la température de l'accouchée sont surveillés, ainsi que ses seins et ses urines. Les soins à apporter à la mère sont particulièrement importants après une épisiotomie ou une césarienne. Les risques de complications spécifiques à cette période justifient une surveillance sérieuse : phlébite (formation d'un caillot veineux), endométrite (lésion inflammatoire du corps de l'utérus) ou complications liées à l'allaitement (crevasses ou abcès du sein, par exemple).
Soutien Psychologique
Après un premier accouchement, la mère peut ressentir une certaine mélancolie, où se succèdent des moments de découragement, de rejet, de lassitude, des envies de pleurer incontrôlables et des moments de grande joie. Le baby blues, également appelé dépression du post-partum, peut s'expliquer par la chute hormonale qui se produit en fin de grossesse, comparable à celle qui affecte l'humeur de certaines femmes avant leurs règles. Mais cette fragilité est également liée au bouleversement que produit l'arrivée d'un petit enfant, à l'inquiétude due à l'impression diffuse de ne pouvoir faire face à son nouveau rôle. L'entourage médical et familial doit soutenir la jeune mère.
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