L'accouchement est un processus physiologique complexe où la poussée joue un rôle crucial. Cependant, la manière dont les femmes sont encouragées à pousser pendant le travail a été remise en question. Cet article explore les aspects physiologiques de la poussée, les différentes techniques utilisées et leurs impacts potentiels, ainsi que les complications possibles liées à la poussée pendant l'accouchement.
La Physiologie de la Poussée
Il est important de comprendre que la poussée lors de l'accouchement est en grande partie un réflexe involontaire. Ce réflexe, souvent comparé à l'envie de vomir ou d'aller à la selle, est déclenché par la pression de la tête du bébé sur les releveurs de l’anus. Le système moteur extrapyramidal, qui contrôle les mouvements involontaires, joue un rôle essentiel dans ce processus.
Ce réflexe d'expulsion, comme le décrit le Dr Bernadette de Gasquet, est une "envie incoercible". La partie basse des abdominaux pousse l’utérus vers le haut, ce qui aide le bébé à descendre. Tenter de se retenir de pousser peut bloquer la descente du bébé.
Poussée Spontanée vs. Poussée Dirigée
Traditionnellement, les femmes étaient encouragées à pousser de manière dirigée, en retenant leur souffle et en forçant les muscles abdominaux. Cependant, cette technique peut être néfaste pour le périnée et entraîner une hyperpression vers le bas. En France, la durée moyenne des efforts de poussée ne devait pas excéder 30 minutes, au-delà de ce délai, le médecin utilisait des instruments (forceps, ventouses etc.) pour faire naître le bébé.
Une approche plus physiologique consiste à laisser la femme suivre son instinct et à pousser de manière spontanée, en expirant doucement. Cette méthode permet au bébé de descendre naturellement avec les contractions, réduisant ainsi le risque de traumatisme périnéal.
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L'Impact de la Péridurale
La péridurale, une forme d'anesthésie couramment utilisée pendant l'accouchement, peut affecter le réflexe de poussée. Lorsqu'elle est trop dosée, elle peut engourdir le bas-ventre et perturber les sensations, rendant difficile pour la femme de sentir le moment propice pour pousser.
Dans ces cas, l'équipe médicale peut indiquer à la patiente quand pousser, en se basant sur la dilatation du col et l'état de santé du bébé. Cependant, certaines femmes peuvent conserver une certaine sensibilité et sentir leur bébé pousser, même sous péridurale.
Positions d'Accouchement et Poussée
La position d'accouchement peut également influencer l'efficacité de la poussée. La position gynécologique, où la femme est allongée sur le dos avec les pieds dans les étriers, est couramment utilisée dans les hôpitaux, mais elle peut être moins propice à une poussée efficace.
Des positions alternatives, telles que l'accouchement en suspension, sur le côté, à quatre pattes ou accroupie, peuvent faciliter la descente du bébé et réduire la tension sur le périnée. Ces positions sont souvent privilégiées par les femmes qui accouchent sans intervention médicale.
Complications Possibles Liées à la Poussée
Bien que la poussée soit un processus naturel, elle peut parfois entraîner des complications, notamment :
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- Incontinence anale : Des études ont montré qu'une incontinence anale de novo peut survenir chez 13 % des femmes après un premier accouchement par voie vaginale. Les fuites de gaz sont les plus fréquentes, mais des pertes de selles peuvent également survenir. Les facteurs de risque incluent les déchirures du périnée, l'utilisation de forceps et l'épisiotomie médiane.
- Déchirures du périnée : Une poussée excessive ou mal dirigée peut entraîner des déchirures du périnée, en particulier si le bébé est gros ou si des instruments sont utilisés.
- Prolapsus : Dans de rares cas, la poussée peut contribuer à la descente d'organes pelviens, tels que l'utérus, la vessie ou le rectum.
Préparation à la Poussée et Rôle des Professionnels de Santé
Une préparation adéquate à la poussée est essentielle pour aider les femmes à vivre une expérience d'accouchement positive et à minimiser les risques de complications. Les cours de préparation à l'accouchement peuvent fournir des informations précieuses sur la physiologie de la poussée, les différentes techniques et les positions d'accouchement.
Les professionnels de santé, tels que les sages-femmes et les obstétriciens, jouent un rôle crucial en accompagnant les femmes pendant le travail et en les aidant à trouver la manière de pousser la plus confortable et la plus efficace pour elles. Il est important qu'ils soient à l'écoute des besoins et des préférences de chaque femme et qu'ils respectent son autonomie.
Incontinence anale après l'accouchement
L'incontinence anale (IA) après l'accouchement est un problème sous-estimé qui affecte la qualité de vie de nombreuses femmes. Bien que l'incontinence urinaire soit largement reconnue et traitée, l'IA reste souvent taboue et peu prise en charge.
Prévalence et facteurs de risque
Après un premier accouchement, environ 13 % des femmes souffrent d'IA de novo, principalement des fuites de gaz. Dans 1 à 2 % des cas, il s'agit de pertes de selles. Les facteurs de risque comprennent :
- Déchirures du périnée (surtout de grade 3 ou 4)
- Utilisation de forceps
- Dystocie des épaules
- Poids élevé du bébé
- Épisiotomie médiane
Mécanismes
L'IA post-partum peut être causée par des lésions du nerf pudendal (étirement ou compression pendant l'accouchement) ou des ruptures des sphincters anaux (interne et externe). L'échographie endo-anale peut révéler des ruptures sphinctériennes même en l'absence de déchirure périnéale visible.
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Évolution et prise en charge
Dans de nombreux cas, l'IA s'améliore spontanément dans les mois qui suivent l'accouchement. La rééducation périnéale peut aider à renforcer les muscles et à améliorer la continence. Si les fuites persistent au-delà de 6 mois, une prise en charge spécifique est nécessaire, comprenant un bilan clinique complet (interrogatoire, examen de la marge anale, toucher rectal, anuscopie, rectoscopie) et une rééducation spécifique de l'anus (biofeedback). Dans certains cas, une intervention chirurgicale (sphincterroraphie) ou une neuromodulation des racines sacrées peut être envisagée.
Prévention
La prévention de l'IA post-partum passe par une formation adéquate des accoucheurs (techniques d'accouchement, connaissance de l'anatomie du périnée), une utilisation prudente des forceps et une épisiotomie sélective (en évitant l'épisiotomie médiane). La césarienne programmée peut être discutée dans certains cas (rupture sphinctérienne préexistante, antécédent d'IA transitoire après un premier accouchement).
Conseils pratiques pour une poussée physiologique
- Écoutez votre corps : Faites confiance à votre instinct et laissez votre corps vous guider.
- Choisissez la position qui vous convient le mieux : Expérimentez différentes positions pour trouver celle où vous vous sentez le plus à l'aise et où vous pouvez pousser efficacement.
- Respirez profondément : Utilisez des techniques de respiration pour vous détendre et oxygéner votre bébé.
- Évitez de retenir votre souffle : Poussez en expirant doucement pour réduire la tension sur le périnée.
- Travaillez avec votre équipe médicale : Communiquez ouvertement avec votre sage-femme ou votre obstétricien et posez-leur toutes les questions que vous avez.
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