Accouchement par voie basse et antélisthésis : Découvrez les risques essentiels et comment les gérer efficacement

L'accouchement par voie basse est un processus physiologique naturel, mais il peut être associé à des risques, notamment en présence d'antélisthésis. Cet article vise à informer sur les risques potentiels et les approches de prise en charge pour les femmes enceintes présentant un antélisthésis.

Introduction

Le mal de dos est un problème de santé publique majeur, touchant une grande partie de la population adulte. Il peut être aigu ou chronique, et ses causes sont multiples. Chez la femme, les douleurs dorsales peuvent être exacerbées par des facteurs hormonaux et des activités spécifiques. La colonne vertébrale, structure complexe et admirable, est la poutre maîtresse de notre organisme. Elle est composée de vertèbres, de disques intervertébraux, de muscles et de ligaments, travaillant ensemble pour assurer la stabilité, la souplesse et la mobilité du corps.

L'antélisthésis est une condition caractérisée par le glissement d'une vertèbre vers l'avant par rapport à la vertèbre située en dessous. Ce glissement peut entraîner des douleurs lombaires, des radiculalgies (douleurs dans les jambes) et, dans les cas graves, une compression de la moelle épinière ou des nerfs.

Qu'est-ce que l'antélisthésis ?

Un spondylolisthésis lombaire est un glissement d’une vertèbre lombaire vers l’avant et vers le bas par rapport à la vertèbre située juste en dessous, entraînant avec elle tout le reste de la colonne vertébrale. Il s’agit d’une lésion fréquente (4 à 8% de la population), découverte souvent par hasard sur un bilan radiographique du dos, car il est longtemps bien toléré. La cinquième vertèbre lombaire ou L5 est la plus souvent touchée.

Causes de l'antélisthésis

L'antélisthésis peut avoir plusieurs causes :

Lyse isthmique : Fracture de fatigue de l'isthme d'une vertèbre lombaire, souvent L5. Lorsque l’isthme glisse, on parle de spondylolisthésis. Si l’isthme se fissure ou se fracture on parle alors de lyse isthmique. Certains patients jeunes (vers l’âge de 8 ans) présentent une croissance et un développement anormal de cette structure. De plus, la pratique de certains sports est reconnue comme un facteur de risque de lyse isthmique, par exemple la gymnastique et la natation.
Dégénérative : Due à l'arthrose des articulations interapophysaires postérieures, qui "disloque" les articulations en arrière. La ménopause chez les femmes, et l’ostéoporose favorisent parfois ce type de déplacement.
Congénitale : Plus rare, due à une malformation de la dernière vertèbre lombaire, L5 (anomalie lors de la croissance), dont l’isthme est anormalement allongé.
Traumatique : Consécutive à une fracture ou une luxation vertébrale.
Iatrogène : Suite à une intervention chirurgicale sur la colonne vertébrale.

Symptômes de l'antélisthésis

La grande majorité des patients ne présentent aucun symptôme tout au long de leur vie. De nombreuses personnes vivent ainsi avec une lyse isthmique sans le savoir. Les symptômes peuvent varier en fonction de la gravité du glissement et de la compression nerveuse :

Des lombalgies basse (douleur du bas du dos), soulagée par la position penchée en avant, aggravée par la position penchée en arrière.
En cas de déplacement important, le canal vertébral peut lui aussi être comprimé, le Canal lombaire étroit (Sténose lombaire).
Des douleurs dans une ou les 2 jambes, la radiculalgie, le plus souvent de trajet L5 (lyse isthmique) ou Sciatique S1 (dysplasie).
Parfois vous n’arrivez plus bien à bouger certaines parties de votre corps pouvant entrainer une chute (sensation de lâchage du genou, impossibilité de marcher sur la pointe ou le talon du pied, impression d’un pied qui racle le sol à la marche,…), on parle alors de paralysie partielle ou complète.
En cas de paralysie, la pression exercée sur la racine nerveuse peut entrainer des lésions irréversibles, et la paralysie comme séquelle définitive.
Un canal lombaire étroit peut aussi comprimer les racines nerveuses à destinée du périnée, la queue de cheval, cela peut provoquer des problèmes pour uriner, d’impuissance ou de constipation opiniâtre… On parle alors de syndrome de la queue de cheval, aux lésions irréversibles fréquentes et très invalidantes.

Risques liés à l'accouchement par voie basse en présence d'antélisthésis

L'accouchement par voie basse peut potentiellement aggraver un antélisthésis préexistant ou provoquer des douleurs supplémentaires. Les facteurs suivants peuvent contribuer à ces risques :

Modifications biomécaniques : La grossesse entraîne des modifications posturales et une augmentation de la lordose lombaire, ce qui peut accentuer le glissement vertébral.
Instabilité intervertébrale : Dans certains cas, il peut alors apparaître une instabilité intervertébrale, c’est-à-dire un mouvement anormal entre deux vertèbres. Cette instabilité peut être majorée si ce spondylolisthésis est associé à une dégradation et à un écrasement du disque (coussin gélatineux, que l’on retrouve entre chaque vertèbre, a un rôle d’amortisseur). Les micro-mouvements exagérés des vertèbres entre elles peuvent alors entraîner une compression de la racine d’un ou de plusieurs des nerfs sortant de la colonne vertébrale.
Efforts de poussée : Les efforts de poussée pendant le travail peuvent exercer une pression supplémentaire sur la colonne vertébrale et aggraver les douleurs.
Lésions nerveuses : Les nerfs qui émergent de la colonne vertébrale au niveau de la zone lombaire sont ceux qui contrôlent les mouvements et la sensibilité des membres inférieurs du corps. Dans les cas les plus évolués, le pincement est tellement important qu’il peut comprimer tous les nerfs qui passent par le rachis lombaire, y compris ceux responsables des sphincters.

Diagnostic et évaluation

Devant toute lombalgie, l’idée du spondylolisthésis doit être évoquée puis ensuite écartée en fonction des signes cliniques. Avant de réaliser l’intervention, votre médecin vous a prescrit un certain nombre d’examens d’imagerie :

La radiographie standard du rachis lombaire face, profil, ¾ est l’examen de dépistage de base, qui ne permet pas toujours de faire le diagnostic.
La scintigraphie confirme l’existence d’un remaniement pathologique avec hyperfixation. L’atteinte unilatérale va, le plus souvent, se bilatéraliser.
Le scanner avec reconstruction permettra de mieux visualiser la lyse.
L’IRM évalue quand à elle la qualité du disque sous-jacent et élimine l’existence éventuelle d’une hernie discale associée.
Des radiographies dynamiques, réalisées en position de flexion et d’extension.
Un scanner, qui permet de voir s’il n’y a pas des constructions osseuses liées à une arthrose au même endroit, qu’il faudrait alors éliminer en même temps que le disque abîmé.
Un angioscanner, pour bien visualiser l’emplacement des vaisseaux sanguins passant à l’avant des vertèbres, et confirmer que leur position n’empêche pas l’opération en la rendant trop risquée.
Un électromyogramme (EMG), si besoin, pour évaluer la qualité de fonctionnement des nerfs et essayer de préciser la gravité de la compression nerveuse. Cet examen permet également de savoir si les symptômes sont uniquement liés à l’instabilité vertébrale ou multifactoriels.
Une ostéodensitométrie, si besoin, pour vérifier la solidité de vos os.

Prise en charge pendant la grossesse

La prise en charge d'une femme enceinte présentant un antélisthésis vise à soulager la douleur, à prévenir l'aggravation du glissement vertébral et à préparer l'accouchement.

Approches non chirurgicales

Ostéopathie : L’ostéopathie est une thérapeutique tout à fait idéale pour tenter d’améliorer les tensions musculaires de patients trop contractés. De par ses tests et son interrogatoire, l’ostéopathe cherchera à cibler la cause de vos tensions musculaires.
Kinésithérapie : Une rééducation réalisée en cyphose lombaire comprenant des exercices de renforcement des muscles abdominaux et lombaires.
Médicaments : Face à de vives douleurs lombaires, votre chirurgien a essayé de la traiter en immobilisant votre colonne vertébrale avec une ceinture lombaire ou un corset sur mesure (traitement aussi appelé « test au corset »).
Infiltrations : Si la douleur ne parvient pas à être calmée par des médicaments antalgiques, une injection directe d’anti-inflammatoire peut être réalisée au niveau du nerf comprimé (par un geste appelé « infiltration épidurale » ou « foraminale »). Une deuxième, voire une troisième infiltration, peuvent être tentées si nécessaire.

Choix de la voie d'accouchement

La décision concernant la voie d'accouchement (voie basse ou césarienne) doit être prise en concertation avec l'équipe médicale, en tenant compte de la gravité de l'antélisthésis, des symptômes de la patiente et de l'état du bébé.

Accouchement par voie basse : Dans la plupart des cas, l'accouchement par voie basse est possible et sûr pour les femmes présentant un antélisthésis léger à modéré. Cependant, il est important de prendre des précautions pour minimiser les risques.
Césarienne : Une césarienne peut être envisagée dans les cas suivants :
- Antélisthésis sévère avec compression nerveuse importante.
- Douleurs intolérables malgré les traitements conservateurs.
- Complications obstétricales.
- Préférence de la patiente après une discussion approfondie avec l'équipe médicale.

Prise en charge pendant le travail

Pendant le travail, il est important de :

Adopter des positions confortables qui réduisent la pression sur la colonne vertébrale.
Utiliser des techniques de relaxation et de gestion de la douleur.
Éviter les efforts de poussée excessifs.
Bénéficier d'une surveillance étroite de la mère et du bébé.

Traitement chirurgical

Lorsque ce traitement ne parvient pas à soulager les douleurs, une intervention chirurgicale peut être proposée. Elle consiste le plus souvent à effectuer une arthrodèse lombaire combinée à une ostéosynthèse. Face à une perte de force ou de motricité, voire de paralysie des muscles de la jambe ou de claudication neurogène empêchant de marcher plus de quelques mètres, il n’y a pas d’autre option. Il faut opérer dans un délai court, voire en urgence, pour libérer le nerf et optimiser au maximum les chances de récupération. Sans quoi les lésions pourraient s’aggraver et/ou devenir irréversibles. L’urgence est plus grande quand s’ajoute à la sciatique ou à la cruralgie un syndrome de la queue de cheval, se manifestant notamment par des pertes incontrôlées d’urines et de selles.

Arthrodèse lombaire

Face à une mobilité anormale entre les vertèbres, il peut être amené à compléter la discectomie par une arthrodèse. Cela consiste à remplacer l’espace discal, entre les vertèbres concernées, par une greffe osseuse directement prise sur votre colonne vertébrale (l’os retiré au niveau de l’épineuse et de la lame vertébrale est reconditionné pendant l’opération pour être placé dans l’espace inter-vertébral) que les cellules de l’organisme vont peu à peu coloniser pour créer un pont osseux qui bloquera et liera définitivement ces vertèbres entre elles.

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Accouchement par voie basse et antélisthésis : Évaluation des risques et prise en charge