Introduction
La néonatologie est une spécialité médicale dédiée aux nouveau-nés, en particulier ceux nés prématurément ou présentant des pathologies nécessitant une hospitalisation. Les bébés grands prématurés ainsi que certains nouveau-nés nécessitent une attention toute particulière. La prématurité est définie par l’OMS comme une naissance avant 37 semaines d’aménorrhée. La prématurité extrême correspond à une naissance avant 28 SA. La grande prématurité se situe entre la 28ème et la 32ème SA. La prise en charge de ces nourrissons fragiles requiert une médecine de haute précision, notamment en ce qui concerne l'administration de médicaments et de nutriments. En raison des faibles débits utilisés (entre 0,3 et 30 ml/h), la nutrition et l’administration des médicaments en néonatalogie sont assurées particulièrement par des systèmes de perfusion intraveineuses. Cet article explore le fonctionnement des systèmes de perfusion en néonatologie, en mettant l'accent sur les défis spécifiques liés à la prise en charge des prématurés et les avancées potentielles pour améliorer la sécurité et l'efficacité des perfusions.
Les spécificités de la néonatologie
Le service de néonatalogie accueille les bébés nés prématurés ou les bébés nés à terme ayant une pathologie nécessitant leur hospitalisation, et ce dès la naissance ou dans les jours qui suivent. Le service a pour mission la prise en charge du nouveau-né hospitalisé par des soins techniques, d’hygiène et de confort personnalisés et adaptés. Les équipes soignantes accompagnent les parents pour renforcer le lien qui les unit à leur enfant, en leur donnant les moyens de s’autonomiser progressivement dans la prise en charge de leur bébé. On y trouve les bébés très prématurés ou très malades. C’est aussi et surtout toute une équipe médicale qui accompagne ce bébé et sa famille, ses parents et la fratrie. La néonatologie prend en charge les enfants nés trop tôt et/ou trop petits, ceux qui présentent une détresse lors de la naissance et dans les heures qui suivent. Vous rencontrerez seulement des nouveaux-nés, de la naissance à quelques semaines de vie.
Votre participation aux soins est essentielle pour votre bébé et possible dès les premiers jours. Les soins vous seront proposés sans vous être imposés. Vous serez toujours accompagnés et soutenus si vous le souhaitez. Selon le terme de sa naissance et son état de santé, le nouveau-né est pris en charge par une maternité dont les services sont adaptés aux soins dont il a besoin. Maternité avec un service de réanimation néonatale prenant en charge les grossesses à risque, quel que soit le terme, et accueillant les nouveau-nés qui présentent une défaillance des fonctions vitales et qui nécessitent une surveillance et des soins spécifiques.
En plus des échanges quotidiens que vous aurez avec l’équipe médicale autour de votre bébé, n’hésitez pas à demander un rendez-vous plus formel avec le médecin du service qui s’occupe de lui pour poser vos questions sur le développement de votre bébé, ou si vous ressentez simplement le besoin d’échanger avec lui. Si vous le souhaitez, vous pourrez également rencontrer un(e) psychologue pour des temps d’échange et d’écoute afin d’exprimer vos besoins, vos attentes, vos difficultés, vos inquiétudes.
Environnement et équipements en néonatologie
Les équipements médicaux des soins intensifs ou de la réanimation néonatale sont au départ très impressionnants. Berceau fermé en plastique transparent pour offrir au bébé un environnement adapté à ses besoins en chaleur et en humidité. Il reproduit autant que possible les conditions dont bénéficiait le bébé dans le ventre de sa mère. Il régule la température du bébé grâce à une sonde thermique placée au niveau du ventre ou du dos. Les incubateurs de nouvelle génération permettent aux parents et aux soignants d’avoir une plus grande interaction avec les bébés. Ces incubateurs ne peuvent cependant remplacer le peau-à-peau qui reste à ce jour la méthode de soin la plus bénéfique pour l’enfant.
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L'assistance respiratoire est un autre aspect crucial : elle accompagne la respiration du bébé en lui administrant le débit d’oxygène adéquat par ventilation assistée ou artificielle. Il peut être relié à l’enfant soit par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation (introduite par une narine jusqu’à la trachée de l’enfant), soit par des canules nasales (petits tubes légers et flexibles introduits à 1 cm dans les narines). On parle alors de ventilation non invasive (VNI). Les moniteurs de la réanimation néonatale affichent le rythme cardiaque du bébé, sa fréquence respiratoire, sa pression artérielle ainsi que son taux d’oxygène sanguin.
Selon l’état de santé de votre bébé, vous pourrez, papa ou maman, pratiquer le peau-à-peau. Le sang peut être prélevé de différentes manières chez un nouveau-né : par microponction au talon, par ponction veineuse (comme chez l’adulte) ou par l’intermédiaire d’un cathéter laissé en place quelques jours, le plus souvent au niveau d’un vaisseau de l’ombilic. Les quantités de sang prélevé sont réduites au strict minimum nécessaire. Ceci est possible grâce à un équipement de laboratoires spécifique.
Examens biologiques courants
- N.F.S. plaquettes (pour Numération Formule Sanguine + plaquettes) : mesure les quantités de globules blancs, de globules rouges et de plaquettes. Cet examen apporte de nombreux renseignements sur par exemple, l’existence d’une infection ou d’une anémie ou encore d’un manque de plaquettes.
- C.R.P. Hémoculture : recherche de bactéries dans le sang.
- Gaz du sang : mesure les quantités d’oxygène et de gaz carbonique contenues dans le sang, ainsi que le niveau d’acidité (ou Ph) du sang.
- Bilirubine : mesure la concentration de la bilirubine, qui est la molécule responsable de l’ictère (jaunisse).
- Ionogramme : mesure les concentrations de sodium, potassium, chlore, bicarbonate…
N’hésitez pas à demander à l’équipe soignante des renseignements sur les examens qui sont effectués sur votre enfant. Vous pourrez ainsi mieux comprendre ce qui se passe autour de lui et mieux appréhender ces étapes difficiles pour vous. Lors des différents soins et examens, l’équipe médicale veillera à limiter la douleur et l’inconfort de votre bébé. Pour cela, différents moyens, médicamenteux ou non, sont à leur disposition : Les études scientifiques ont démontré que lorsque le bébé est en peau-à-peau et/ou tète au sein lors d’un soin douloureux, l’effet antalgique est égal ou supérieur à l’administration du saccharose. Les soins peuvent être regroupés, pour éviter de faire plusieurs prises de sang par exemple. Le matériel médical utilisé est adapté aux bébés : les aiguilles sont plus fines, le sparadrap se décolle facilement.
La relation de soin en néonatologie
Une des particularités de la néonatologie réside dans la relation de soin. Celle-ci se fait en triade : les parents-l’enfant-les soignants. Cette triade relationnelle est quasiment indissociable de la prise en charge d’un enfant.
Systèmes de perfusion : défis et enjeux en néonatologie
Généralement, les systèmes utilisés dans les unités de soin intensif en néonatalogie sont des déclinaisons de ce qui est utilisé pour les adultes où la marge de tolérances au niveau des dosages administrés est largement supérieure à ce qui devrait l’être pour une catégorie plus vulnérables tel que les prématurés et les nouveau-nés. La grande vulnérabilité des nouveau-nés, en particulier des prématurés, impose des exigences particulières en matière de perfusion. Les erreurs de débit, même minimes, peuvent avoir des conséquences graves sur leur santé.
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Précision et sécurité des débits
Les faibles débits utilisés en néonatologie rendent la précision des perfusions particulièrement critique. Les systèmes de perfusion classiques, conçus pour les adultes, peuvent ne pas être adaptés aux débits extrêmement faibles requis pour les nouveau-nés. Les variations de débit, même minimes, peuvent entraîner des surdosages ou des sous-dosages, avec des conséquences potentiellement graves. Ainsi l'objectif est d'améliorer la gestion de l’écoulement des fluides dans ces systèmes.
Risques associés aux perfusions
Plusieurs risques sont associés aux perfusions en néonatologie :
- Infections: Les cathéters intraveineux peuvent être une porte d'entrée pour les infections, en particulier chez les prématurés dont le système immunitaire est immature.
- Thromboses: La pose de cathéters peut entraîner la formation de caillots sanguins, obstruant les vaisseaux et compromettant la perfusion.
- Extravasation: La fuite de liquide perfusé en dehors des vaisseaux peut provoquer des lésions tissulaires.
- Erreurs médicamenteuses: Les erreurs de dosage ou d'administration de médicaments peuvent avoir des conséquences graves, voire fatales.
Importance d'une surveillance rigoureuse
Une surveillance rigoureuse des perfusions est essentielle pour détecter et prévenir les complications. Cette surveillance comprend :
- Vérification régulière des débits: Les débits doivent être vérifiés fréquemment pour s'assurer qu'ils sont conformes à la prescription médicale.
- Surveillance du site de perfusion: Le site de perfusion doit être surveillé pour détecter tout signe d'infection, de thrombose ou d'extravasation.
- Évaluation de l'état clinique du nouveau-né: L'état clinique du nouveau-né doit être surveillé pour détecter tout signe de surdosage ou de sous-dosage.
Massage cardiaque externe (MCE) en salle de naissance
Ventilation et oxygénation efficaces permettent à elles seules, dans la plupart des cas, de restaurer les fonctions vitales d’un nouveau-né en détresse. En cas d’asystolie ou de bradycardie inférieure à 60 battements par minute, au-delà de 30 secondes de ventilation efficace, chez un enfant peu réactif, il est nécessaire de débuter un MCE ; le rapport compressions/insufflations doit être de 3 sur 1 (90 compressions pour 30 insufflations) ; la qualité des compressions thoraciques et de la ventilation est cependant plus importante que le strict respect des fréquences recommandées.
Décisions éthiques en salle de naissance
En cas d’extrême prématurité aux limites de la viabilité (âge gestationnel inférieur à 23 SA) et/ou immaturité (poids inférieur à 400g) ou d’anomalies congénitales sévères (anencéphalie, trisomie 13 ou 18 confirmées), en présence d’un risque de décès précoce ou de séquelles extrêmement lourdes, la non-indication de réanimation à la naissance est légitime. En cas d’absence de reprise de l’activité cardiaque après 10 minutes de réanimation, en raison d’un pronostic extrêmement grave tant au plan vital qu’au plan du risque de séquelles neurologiques lourdes, l’arrêt de la réanimation d’un nouveau-né peut se discuter en salle de naissance. Les décisions doivent être collégiales mais ne sont pas détaillées dans les ERC.
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Vers une perfusion intelligente en néonatologie
Face aux défis posés par les systèmes de perfusion traditionnels, la perfusion intelligente apparaît comme une solution prometteuse. Ce type de perfusion repose sur des systèmes de contrôle-commande qui gèrent automatiquement les flux et l'administration des médicaments. Une perfusion intelligente, où la gestion de flux et l’administration des médicaments sont gérées automatiquement par des systèmes de contrôle-commande, peut-être une des meilleures alternatives afin d’éviter les différents problèmes précités.
Avantages de la perfusion intelligente
La perfusion intelligente offre plusieurs avantages potentiels :
- Amélioration de la précision des débits: Les systèmes de contrôle-commande permettent de maintenir des débits précis et constants, réduisant ainsi le risque de surdosage ou de sous-dosage.
- Réduction des erreurs médicamenteuses: Les systèmes de perfusion intelligente peuvent être programmés pour administrer les médicaments aux doses et aux intervalles prescrits, minimisant ainsi le risque d'erreurs.
- Surveillance en temps réel: Les systèmes de perfusion intelligente peuvent surveiller en temps réel les débits, les pressions et d'autres paramètres, permettant de détecter rapidement les anomalies et de prendre les mesures correctives nécessaires.
- Automatisation des tâches: La perfusion intelligente peut automatiser certaines tâches, libérant ainsi du temps pour les soignants qui peuvent se concentrer sur d'autres aspects des soins.
Études et recherches en cours
Dans ce projet, nous étudions dans un premier temps, l’impact des différents composants d’une ligne de perfusion sur les variations de débit et de pression, dans le contexte d’une utilisation en néonatalogie. De nombreuses études et recherches sont en cours pour évaluer l'efficacité et la sécurité de la perfusion intelligente en néonatologie. Ces études visent à déterminer les avantages de cette technologie par rapport aux systèmes de perfusion traditionnels, ainsi qu'à identifier les meilleures pratiques pour son utilisation.
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