Surveillance de l'accouchement : Guide complet du début du travail à la naissance

Le suivi de l'accouchement, en particulier pendant le début du travail, est un processus crucial pour assurer la santé et le bien-être de la mère et du fœtus. Il implique une surveillance attentive des contractions utérines, du rythme cardiaque fœtal et d'autres paramètres maternels. Cet article aborde les différents aspects du suivi de l'accouchement, depuis le début du travail jusqu'à la naissance, en mettant l'accent sur le rôle du monitoring fœtal et les interventions médicales possibles.

Le monitoring fœtal : un outil essentiel

Le monitoring fœtal est une technique qui permet de mesurer en temps réel deux paramètres vitaux : le rythme cardiaque du fœtus et les contractions utérines. Il repose sur l'utilisation de deux capteurs placés sur le ventre de la future maman, connectés à un appareil appelé tococardiographe.

Comment fonctionne le monitoring fœtal ?

Premier capteur (tocodynamomètre) : Il enregistre l'activité utérine en mesurant la pression exercée sur l'abdomen de la mère lors des contractions.
Deuxième capteur (cardiotocographe) : Il utilise un capteur à ultrasons utilisant l'effet Doppler pour mesurer le rythme cardiaque fœtal.

Les tracés obtenus à partir du tococardiographe fournissent des informations détaillées sur l'état du fœtus et de la mère. Le tracé supérieur indique le rythme cardiaque fœtal, tandis que le tracé inférieur montre l'activité des contractions utérines. Ces tracés doivent être interprétés par un professionnel qualifié.

Quand et pourquoi utiliser le monitoring fœtal ?

Le monitoring fœtal est généralement réalisé en fin de grossesse ou pendant le travail. Toutefois, il peut également être utilisé plus tôt en cas de pathologies fœtales ou maternelles nécessitant une surveillance accrue. Le monitoring fœtal est souvent recommandé dans les cas de pathologies maternelles telles que l'hypertension artérielle ou le diabète gestationnel.

Le monitoring permet d'évaluer le comportement du bébé in utero et de contrôler qu'il supporte bien les contractions. La bande d’enregistrement du moniteur montre des oscillations plus ou moins importantes. Les pulsations cardiaques varient naturellement selon les contractions. Quand le bébé dort, le rythme est moins soutenu.

Interprétation des résultats du monitoring fœtal

Le rythme cardiaque fœtal de base est dit normal entre 110 et 160 battements par minute (BPM). La tachycardie est définie comme un rythme supérieur à 160 battements par minute pendant plus de 10 minutes. La bradycardie se caractérise, quant à elle, par un rythme inférieur à 110 battements par minute pendant plus de 10 minutes.

Si l'enregistrement montre des anomalies (ralentissement des battements cardiaques pendant les contractions, faibles variations…), cela peut être le signe d’une souffrance fœtale. En cas de doute, on peut pratiquer un monitoring fœtal interne ou une analyse de sang fœtal avec la technique du pH au scalp.

Monitoring fœtal interne et pH au scalp

En cas de doute sur l'état du fœtus, le médecin peut décider de mettre en place des outils de surveillance internes, directement dans l'utérus. Il s'agit de capteurs qui peuvent être glissés dans l'utérus ou fixés sur la tête du bébé.

On peut également pratiquer une analyse de sang fœtal avec la technique du pH au scalp. Une petite électrode est introduite par le col de l’utérus afin de récolter une goutte de sang sur le crâne du bébé. La souffrance fœtale entraîne une modification de l’acidité du sang. Un pH normal se situe autour de 7,25 à 7,40, si le pH est plus bas que cela, on parlera d’acidose et il y aura un risque d’asphyxie et une intervention médicale s’imposera. Cette méthode de surveillance du bébé est utilisée en deuxième intention après le monitoring. Le spécialiste envoie une petite lumière rouge sur la joue du bébé, à l’aide d’un capteur glissé par le col de l’utérus. Plus le sang est pauvre en oxygène, plus il absorbe la lumière.

Le monitoring fœtal est-il douloureux ?

Le monitoring fœtal est non douloureux et ne provoque généralement aucune gêne. La fréquence dépend de l’état de la grossesse et des recommandations de l’équipe médicale.

Début du travail et surveillance maternelle

Pendant l'accouchement, l'équipe médicale suit à la fois le déroulement de l'accouchement, l'état de santé de la mère et celui du fœtus. Au moment où le travail commence, la sage-femme ou le médecin évalue le degré de dilatation du col de l’utérus et la manière dont le bébé progresse dans le bassin.

Évaluation de la dilatation du col et de la progression du bébé

À partir du moment où les contractions débutent, le col de l'utérus commence à se dilater. La vitesse moyenne de dilatation est d'environ un centimètre par heure. Elle est plus lente pour les premiers centimètres et s'accélère à partir de cinq centimètres de diamètre.

La surveillance du rythme et de l’intensité des contractions de l’utérus est importante pour évaluer la bonne progression de l’accouchement. Au début de l’accouchement, les contractions sont brèves et espacées. Au fur et à mesure, elles deviennent plus fréquentes et plus intenses, pour atteindre une durée de 40 à 60 secondes, toutes les trois ou quatre minutes.

Surveillance des constantes maternelles

Par ailleurs, l’équipe médicale suit le rythme cardiaque, la pression artérielle et la température de la future maman.

Le monitoring obstétrical

Le monitoring obstétrical est un dispositif qui suit à la fois les contractions de l’utérus et le rythme cardiaque du fœtus, à l’aide de capteurs posés sur le ventre de la mère (« cardiotocographie externe »). Pour l’équipe médicale, il est important de pouvoir suivre les réactions du cœur du fœtus pendant et entre les contractions pour s’assurer qu’il supporte bien la pression exercée par les muscles de l’utérus. En effet, les contractions ont tendance à réduire le flux du sang dans le placenta et à ainsi priver le fœtus d’oxygène. Habituellement, le fœtus s’adapte à cette pression en accélérant son rythme cardiaque. Grâce au monitoring (qui enregistre les données), l’équipe médicale suit à la fois le rythme cardiaque de base du fœtus, mais également ses variations, accélérations ou plus rarement ralentissement. Ces variations sont mises en relation avec d’autres données comme la température de la future maman (qui tend à accélérer le rythme cardiaque du fœtus) ou une baisse de sa pression artérielle (qui ralentit ce rythme).

Phase de pré-travail et prise en charge

Le délai d’attente dépendra de l’affluence ainsi que du degré d’urgence. Si vous êtes en phase de pré-travail, il vous sera proposé soit un retour à domicile, soit une période de déambulation aux abords de la maternité afin d’accélérer le travail, soit une hospitalisation dans une chambre de pré-travail, le temps que le travail se mette en place. Durant cette phase de pré-travail, les contractions sont plus ou moins régulières et douloureuses, mais le col se modifie peu et sa dilatation reste inférieure à 3 cm. La pose d’une analgésie péridurale n’est pas encore recommandée à ce stade, car certaines femmes finalement ne sont pas en travail.

Analgésie péridurale

Vous pouvez demander que l’anesthésiste vienne poser une péridurale pour soulager la douleur liée à vos contractions.

Rôle de la sage-femme et de l'équipe médicale

C’est la sage-femme qui effectue l’accouchement, la délivrance du placenta et la suture périnéale si elle est nécessaire. Elle est généralement secondée par une infirmière qui aide à la surveillance des constantes maternelles (pression artérielle, fréquence cardiaque, température) et administre les médicaments prescrits par la sage-femme. Par ailleurs, notre maternité est une maternité universitaire, elle accueille donc dans le cadre de leur formation des étudiants en médecine (externes), des étudiants sages-femmes, des étudiants en soins infirmiers ou soins de puériculture.

Accouchement dans des situations spécifiques

Accouchement en siège

Pour un accouchement en siège, la pose d’une analgésie péridurale est très fortement recommandée car elle permet d’optimiser la coopération avec l’équipe médicale. L’accouchement se déroule en présence de l’équipe médicale complète (anesthésistes, obstétriciens, sages-femmes et pédiatres). L’obstétricien pourra dans certains cas entreprendre des manœuvres pour faciliter l’accouchement.

Grossesse gémellaire

En cas de grossesse gémellaire, un accouchement par les voies naturelles est tout à fait possible et la césarienne n’est pas systématique. Votre gynécologue-obstétricien évaluera avec vous si l’accouchement par les voies naturelles est possible. En général, un déclenchement est effectué entre 37 et 39 SA si l’accouchement n’a pas eu lieu avant. L’accouchement du premier jumeau est semblable à un accouchement standard. Pour le deuxième jumeau, l’accouchement peut avoir lieu comme un accouchement normal s’il se présente tête en bas et qu’il descend facilement dans votre bassin. Si l’accouchement a lieu après 36 SA, le plus souvent vos bébés pourront rester auprès de vous après la naissance.

Utérus cicatriciel

Vous présentez une cicatrice sur votre utérus d’origine gynécologique (par exemple ablation de fibromes) ou obstétricale (antécédent de césarienne). On parle alors d’utérus cicatriciel. Cela entraine un certain nombre de conséquences pour les grossesses et les accouchements à venir. Pour autant, la présence d’une cicatrice sur votre utérus ne constitue pas à elle seule une indication de césarienne (sauf cas particulier de cicatrice fragile). L’accouchement par les voies naturelles est possible, si certaines conditions sont réunies. Le choix du mode d’accouchement sera déterminé conjointement par vous, le médecin ou l’équipe qui vous prend en charge en fonction de différents éléments. Pendant la grossesse, vous devrez ainsi nous apporter toutes les copies de vos comptes-rendus opératoires. Ces informations sont primordiales pour décider de la voie d’accouchement (type de cicatrice sur votre utérus, complications éventuelles dans les suites opératoires). Nous nous assurerons également qu’il n’y a pas d’anomalie de la localisation placentaire (placenta recouvrant, placenta accreta). En fin de grossesse, nous vérifierons les mensurations de votre bassin par scanno-pelvimétrie (36-37 SA) et estimerons le poids de votre bébé par échographie fœtale, afin de juger des possibilités d’accouchement par voies naturelles. Si toutes les conditions sont remplies, nous vous autoriserons à accoucher par les voies naturelles. Plus de 3 fois sur 4, la tentative d’accouchement par voie basse après césarienne est couronnée de succès. Cela évite la constitution d’une seconde cicatrice, source de problèmes ultérieurs. Les suites de l’accouchement sont plus simples, la durée du séjour plus courte.

Le travail sera surveillé attentivement. Une analgésie péridurale est tout à fait possible, et même recommandée. La dilatation du col devra être régulière et harmonieuse. Le déclenchement d’une patiente ayant un utérus cicatriciel est tout à fait possible. Néanmoins, on ne déclenche une patiente avec un utérus cicatriciel que sur indication médicale (dépassement de terme par exemple) et si les conditions cervicales sont favorables, c’est-à-dire un col suffisamment mature. En cas de deux cicatrices sur l’utérus suite à 2 césariennes (utérus bi-cicatriciel) une tentative d’accouchement par voie basse peut être réalisée sous certaines conditions. L’accord dépend entre autres de l’indication des deux premières césariennes. Il vous sera donc demandé, comme précédemment cité, vos comptes-rendus opératoires.

Césarienne

Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée systématiquement au moins 48h avant toute intervention programmée. Vous serez hospitalisée le matin même de l’intervention, ou la veille dans certains cas particuliers (diabète antérieur à la grossesse notamment). L’intervention est réalisée dans un bloc opératoire avec des mesures d’asepsie chirurgicale. Sauf circonstances particulières, une personne peut vous accompagner lors de la césarienne. L’anesthésie est dans la grande majorité des cas de type loco-régionale (rachianesthésie). Dans certaines circonstances, une anesthésie générale est parfois nécessaire. Une incision horizontale d’environ 12cm est habituellement réalisée quelques centimètres au-dessus du pubis. Parfois, une incision verticale est requise du fait des antécédents ou de circonstances particulières. L’ouverture de l’utérus permet d’extraire l’enfant qui est confié à la sage-femme ou au pédiatre.

Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par les voies naturelles. La durée habituelle du séjour à la maternité est de 4 nuits. La douleur abdominale est habituelle, surtout les deux premiers jours. Un traitement antalgique compatible avec l’allaitement est systématiquement prescrit pour limiter ces douleurs post-opératoires. Il comporte des comprimés à avaler et des ampoules à boire. Il ne faut pas attendre la douleur pour les prendre.

La césarienne est une intervention courante dont le déroulement est simple dans la majorité des cas. Cependant, le risque d’hémorragie est augmenté en cas de césarienne par rapport à un accouchement par les voies naturelles. Dans les rares cas d’hémorragie sévère, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être nécessaire. Les lésions d’organes de voisinage de l’utérus (blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins) demeurent très rares, et nécessitent une prise en charge chirurgicale spécifique. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Comme toute chirurgie, la césarienne peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou de graves séquelles. Certains risques peuvent être favorisés par votre état, vos antécédents ou par un traitement pris avant l’opération.

Accouchement normal et interventions minimales

Chez une femme enceinte en bonne santé, le déroulement de l’accouchement peut être considéré comme normal aussi longtemps qu’il n’y a pas de complication. [1] Haute Autorité de Santé. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. Mise à jour Mai 2016. Un accouchement normal débute de façon spontanée et ne s’accompagne que de faibles risques identifiés au début du travail. Cette situation (quant aux risques évalués en continu) perdure tout au long du travail et de l’accouchement. L’enfant nait spontanément en position du sommet entre 37 et 42 semaines d’aménorrhée. L’accouchement normal est confirmé par la normalité des paramètres vitaux de l'enfant et des suites de couches immédiates pour la mère. Les modalités de prise en charge de l’accouchement normal respectent le rythme et la physiologie du travail et de l’accouchement. des interventions techniques et médicamenteuses minimales réduites aux données de la science qui, lorsqu’elles sont nécessaires, sont destinées à assurer la sécurité et le confort de la mère et de l’enfant.

Gestion de la douleur et confort

Offrir aux femmes qui le souhaitent une technique d’ALR (méthode la plus sûre et la plus efficace), sans limite de dilatation cervicale minimale exigée (A). Proposer une analgésie faible dose pour respecter le vécu de l’accouchement en limitant le bloc sensitivomoteur, et favoriser la mobilité (faible concentration d’anesthésique local associé à des morphiniques liposolubles et/ou clonidine) (A). Ne pas administrer systématiquement un remplissage vasculaire (grade B). Entretenir l’ALR préférentielle- ment au moyen d’une pompe d’auto-administration par la femme (A).

Troisième phase de l'accouchement

Pour tous les accouchements par voie basse, administrer de l’oxytocine afin de diminuer l’incidence des HPP (A), au moment du dégagement des épaules ou dans les minutes qui suivent la naissance, sinon après la délivrance (B). En cas de rétention placentaire, l’administration d’oxytocine par voie intrafuniculaire ou par voie IV ou IM n’est pas efficace.

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