L'accouchement, un événement physiologique complexe, marque la conclusion de la grossesse et le début d'une nouvelle étape pour la mère et l'enfant. Cet article se propose de définir l'accouchement, d'en décrire les phases normales, et d'aborder les aspects de surveillance et de soins qui l'entourent.
Définition de l'accouchement
L'accouchement est l'ensemble des phénomènes qui aboutissent à l'expulsion du fœtus et de ses annexes (placenta et membranes) hors des voies génitales de la mère. Il est considéré comme étant à terme lorsqu'il survient entre la 37e et la 42e semaine d'aménorrhée (absence de règles). Un accouchement survenant avant la 37e semaine est qualifié de prématuré, tandis qu'un accouchement après 42 semaines est dit post-terme.
Les Préparatifs à l'Accouchement
Plusieurs signes indiquent que le corps de la femme se prépare à l'accouchement. La perte du bouchon muqueux, une substance gélatineuse qui obstrue le col de l'utérus pendant la grossesse, se manifeste par l'élimination de glaires parfois sanguinolentes. Cette perte est due aux premières modifications du col utérin. La perte des eaux, ou rupture des membranes, entraîne l'écoulement du liquide amniotique. Les contractions utérines deviennent de plus en plus rapprochées, régulières et intenses.
Le Bassin Maternel : Lieu de Passage
Le bassin maternel joue un rôle essentiel dans le déroulement de l'accouchement. Il est composé du bassin osseux et du bassin mou. Le bassin osseux comprend trois étages : le détroit supérieur, le détroit moyen et le détroit inférieur. Le bassin mou, constitué du vagin, du diaphragme profond et du diaphragme superficiel, se laisse distendre pour permettre le passage du bébé.
Les Phases de l'Accouchement
L'accouchement normal se déroule en trois phases distinctes : la dilatation, l'expulsion et la délivrance.
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La Dilatation
La dilatation est la première phase de l'accouchement. Elle est caractérisée par le ramollissement et l'amincissement (effacement) du col utérin sous l'effet des contractions. Le col se dilate progressivement jusqu'à atteindre une ouverture d'environ 10 centimètres de diamètre. Cette phase peut être longue, surtout lors d'un premier accouchement. La courbe de Friedman évalue la cinétique de dilatation, distinguant une phase de latence (jusqu'à 5-6 cm) et une phase active (jusqu'à dilatation complète).
L'Expulsion
L'expulsion est la phase durant laquelle l'enfant est expulsé par voie vaginale. Elle est marquée par le besoin de la mère de pousser en contractant les muscles du diaphragme et de l'abdomen. Il est important de pousser uniquement lors des contractions pour faciliter le déroulement de l'accouchement. Au cours de cette phase, une épisiotomie peut être pratiquée pour prévenir les déchirures du périnée.
Le fœtus accomplit un parcours naturel durant l'accouchement, s'engageant dans le bassin, puis dans le vagin et le périnée. La tête du fœtus prend une position oblique pour franchir le détroit supérieur ; le fœtus revient en position normale lors du passage dans l'excavation pelvienne (détroit moyen) ; il se dégage enfin en franchissant le détroit inférieur sous la symphyse pubienne.
La Délivrance
La délivrance est la phase finale de l'accouchement. Elle correspond à l'expulsion du placenta et des membranes par de nouvelles contractions, généralement dans les 30 minutes suivant la naissance du bébé. La délivrance peut être spontanée ou facilitée par l'injection d'ocytociques. Après la délivrance, les éventuelles déchirures du vagin et les incisions (épisiotomie) sont nettoyées et suturées.
L'hémostase, ou arrêt des saignements, se produit par rétraction de l'utérus (ligature vivante) et par thrombose grâce aux facteurs de coagulation.
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Les Présentations Fœtales
La présentation du fœtus désigne la partie du corps fœtal qui se présente en premier au niveau du détroit supérieur du bassin maternel. La présentation du sommet, où la tête du fœtus est fléchie, est la plus fréquente et la plus favorable (95% des accouchements). D'autres présentations, comme celles du front (déflexion légère) ou de la face (déflexion totale), peuvent nécessiter une césarienne. Les présentations par le siège (fesses ou pieds en premier) sont moins fréquentes et peuvent nécessiter une intervention médicale.
Surveillance et Suivi de l'Accouchement
La surveillance fœtale est un élément essentiel de l'accouchement. Elle est réalisée à l'aide du cardiotocographe (CTG), qui enregistre le rythme cardiaque fœtal et les contractions utérines. L'ECG fœtal et le pH au scalp peuvent également être utilisés pour évaluer le bien-être du fœtus.
En structure hospitalière, le travail est souvent dirigé par l'équipe médicale. Tout le long de ce travail, le monitorage du cœur fœtal permet de surveiller le rythme cardiaque fœtal (R.C.F.), et les contractions utérines sont enregistrées par tocographie (enregistrement graphique continu des variations des contractions utérines).
Après l'accouchement, une surveillance de l'accouchée est maintenue pendant au moins deux heures en salle de naissance. Cette surveillance comprend la vérification des constantes (pouls, tension artérielle, température), de la coloration de la patiente, de la diurèse, de la rétraction utérine et des saignements vulvaires.
Les Suites de Couches (Post-Partum)
La période des suites de couches dure jusqu'à la reprise des règles (retour de couches), qui survient en moyenne 6 semaines après l'accouchement. L'involution utérine (rétractation de l'utérus) s'accompagne de douleurs appelées tranchées, majorées par l'allaitement. Les lochies, des écoulements sanguins, séro-sanglants puis séreux, durent 3 à 4 semaines.
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Les soins à la mère sont particulièrement importants après une épisiotomie ou une césarienne. Les risques de complications spécifiques à cette période justifient une surveillance sérieuse : phlébite, endométrite ou complications liées à l'allaitement.
Un suivi médical est effectué dans le courant du 2ème mois suivant l'accouchement.
Interventions Médicales
Dans certaines situations, des interventions médicales peuvent être nécessaires pour faciliter l'accouchement.
Le Forceps
Le forceps est un instrument métallique en forme de cuillères utilisé pour guider le passage de la tête fœtale. Il est utilisé lorsque la mère est trop fatiguée, lorsque la tête du bébé ne progresse pas, ou en cas de souffrance fœtale. Certaines conditions doivent être réunies pour l'emploi du forceps en toute sécurité : la poche des eaux doit être rompue, le col de l'utérus, entièrement dilaté, et la présentation, engagée.
La Ventouse Obstétricale
La ventouse obstétricale est une alternative au forceps. Elle est placée sur le sommet du crâne du bébé, à dilatation complète du col.
La Césarienne
La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à inciser la paroi abdominale et l'utérus pour extraire le bébé. Elle est pratiquée en cas de complications pendant l'accouchement, de présentation anormale du fœtus, ou en cas de souffrance fœtale.
Les Complications Possibles
Bien que l'accouchement soit un processus physiologique naturel, des complications peuvent survenir. La rupture prématurée des membranes (RPM) nécessite une hospitalisation pour prévenir une infection fœtale. L'hémorragie de la délivrance est une complication grave qui nécessite une intervention rapide.
L'Aspect Psychologique
Après un premier accouchement, la mère peut ressentir une certaine mélancolie, appelée baby blues ou dépression du post-partum. Cet état est lié aux changements hormonaux et au bouleversement que produit l'arrivée d'un enfant. L'entourage médical et familial doit soutenir la jeune mère.
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