Accouchement Instrumenté par Voie Basse : Tout Ce Qu’il Faut Savoir sur Définitions, Indications et Risques

Introduction

L'accouchement instrumenté par voie basse est une intervention obstétricale où des instruments spécifiques sont utilisés pour faciliter la naissance du nouveau-né à travers les voies génitales maternelles. Cette pratique, bien qu'effrayante pour certaines futures mamans, est courante et peut s'avérer nécessaire dans certaines situations médicales. En France, environ 12,4 % des accouchements sont instrumentaux.

Instruments Obstétricaux : Forceps, Ventouse et Spatules

Il existe principalement trois types d'instruments obstétricaux utilisés lors d'un accouchement par voie basse instrumentée :

Forceps : Ressemblant à de grandes pinces, les forceps permettent de saisir la tête du bébé (forceps ordinaires) ou de la faire pivoter (forceps de rotation). Ils sont constitués de deux branches indépendantes et articulées qui sont réunies pour former l'instrument. Les forceps permettent la préhension, la traction, la flexion-déflexion et la rotation du pôle céphalique. Leur application doit être symétrique, en s'appuyant sur le malaire fœtal.
Ventouse (ou Vacuum Extractor) : Cet instrument de traction, souple ou rigide, est utilisé pour fléchir la tête du bébé afin de faciliter son passage sous la symphyse pubienne. La ventouse est constituée d'une cupule reliée à un appareil d'aspiration, permettant une dépression de la cupule. La ventouse est un instrument de flexion et de rotation, et non de traction.
Spatules : Également appelées "cuillères", ces instruments de propulsion aident le bébé à progresser dans le vagin en écartant les tissus maternels. Elles sont composées de deux cuillères symétriques, indépendantes et non articulées. Les spatules sont surtout un instrument de pulsion et exceptionnellement de flexion ou de rotation.

Le choix de l'instrument dépend de l'indication, des habitudes du médecin et de la situation obstétricale. Le gynécologue choisira l'outil approprié pour réaliser une traction ou orienter la tête de l'enfant.

Indications de l'Accouchement Instrumenté

L'accouchement instrumenté est envisagé dans les situations suivantes :

Souffrance fœtale : Anomalies du rythme cardiaque fœtal ou manque d'oxygénation du bébé.
Contre-indications aux poussées expulsives maternelles : Lorsque la mère présente des problèmes de santé qui l'empêchent de pousser efficacement.
Arrêt de la progression : La tête du bébé ne descend plus malgré les efforts de poussée de la mère.
Nécessité d'accélérer l'accouchement : Lorsque la sortie du bébé doit être accélérée en raison d'une urgence maternelle ou fœtale.

Les instruments servent à accélérer ou aider à la sortie du bébé lors d'un accouchement par voie basse, quand il y a une indication médicale maternelle ou fœtale.

Prérequis à l'Accouchement Instrumenté

L'accouchement avec forceps ou autres instruments ne peut être pratiqué qu'au cours de la phase d'expulsion, lorsque le col de l'utérus est complètement dilaté (10 cm). De plus, plusieurs conditions doivent être réunies :

Dilatation complète du col de l'utérus
Rupture de la poche des eaux
Engagement du bébé dans le bassin
Connaissance précise de la variété de position céphalique
Adéquation entre la taille de l'enfant à extraire et les dimensions du bassin maternel

Risques et Complications

Bien que l'accouchement instrumenté soit une pratique courante, il peut entraîner des complications materno-fœtales.

Risques Maternels

Les risques maternels sont ceux de l'accouchement rapide, plus ceux liés aux lésions pouvant être produites par la pose des cuillères.

Complications non exceptionnelles :
- Plaies vaginales, désinsertion vaginale latérale ou de la cloison recto-vaginale
- Déchirure périnéale de degré I (simple), plus rarement de degré II (périnée complet non compliqué), exceptionnellement de degré III (périnée complet compliqué) suivies parfois de fistules obstétricales
- Plaies cervicales : déchirure du col
- Complications liées à l'épisiotomie (désunion, infection, etc.)
- Dyspareunies
- Traumatisme psychologique, facteur d'anxiété pour une éventuelle grossesse ultérieure
Complications exceptionnelles :
- Lésions nerveuses (nerfs honteux)
- Lésions vésicales, urétrales exceptionnelles en cas de délabrement massif de la paroi antérieure du vagin
- Lésions osseuses : fracture coccygienne
- Incontinence fonctionnelle urinaire et/ou anale (aux gaz ou fécale)

L'extraction instrumentale augmente le risque de lésions au niveau du périnée, de la vulve ou du vagin. Une épisiotomie peut être pratiquée pour éviter une déchirure.

Risques Néonataux

Les complications traumatiques de l'extraction instrumentale portent sur le pôle céphalique de l'enfant.

Complications traumatiques :
- Excoriations ou abrasions cutanées
- Céphalhématomes
- Lésions ophtalmiques
- Fractures du crâne
- Hémorragies intra-crâniennes
- Paralysies faciales périphériques et lésions médullaires
- Lésions dentaires

Le céphalhématome est un hématome sous-périosté qui régresse spontanément en quelques semaines. Les lésions ophtalmiques, notamment l'hémorragie rétinienne multiple, sont plus fréquentes avec l'utilisation de la ventouse. Les fractures du crâne sont une conséquence de l'application de forceps.

Forceps vs Ventouse : Avantages et Inconvénients

Forceps : Permet une traction plus forte et une rotation de la tête fœtale. Cependant, il présente un risque plus élevé de lésions maternelles et néonatales.
Ventouse : Moins traumatique pour le bébé que les forceps, mais peut être moins efficace en cas de nécessité de rotation.

Selon le Pr Philippe Deruelle, « la ventouse obstétricale est l’instrument montrant le meilleur bénéfice-risque, à la fois pour la maman, mais aussi pour le bébé. Elle est moins traumatique que les forceps ».

Alternatives à l'Accouchement Instrumenté

Dans certaines situations, une césarienne peut être envisagée comme alternative à l'accouchement instrumenté. La césarienne peut être programmée (par exemple, en cas de présentation par le siège) ou décidée en urgence (lorsque l'accouchement met en danger la vie de la mère et de l'enfant).

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Accouchement Instrumenté par Voie Basse : Définition, Indications et Risques