L'accouchement est une expérience unique et complexe, mais il peut parfois être semé d'embûches. On parle d'accouchement difficile, ou dystocique, lorsque des complications surviennent pendant le travail et l'accouchement. Ces difficultés peuvent concerner les contractions utérines, la dilatation du col de l'utérus, la descente et l'engagement du bébé dans le bassin, ou encore la position du bébé. Cet article explore les causes potentielles d'un accouchement difficile, les solutions possibles et comment gérer les complications qui peuvent survenir.
Causes d'un Accouchement Difficile
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à un accouchement difficile. Il est important de les comprendre pour anticiper et gérer au mieux ces situations.
Dystocie Dynamique : Selon les gynécologues-obstétriciens, la dystocie dynamique représente plus de 50 % des causes d’accouchement dystocique. Elle se caractérise par des contractions utérines anormales, trop faibles ou trop intenses, qui empêchent la bonne dilatation du col de l'utérus. Des contractions trop espacées ou pas assez fortes peuvent être inefficaces sur le col, tandis que des contractions trop violentes peuvent aussi engendrer un accouchement dystocique.
Facteurs Maternels :
- Âge Maternel Avancé : Les femmes plus âgées peuvent présenter une diminution de l'élasticité des tissus et une plus grande probabilité de conditions médicales préexistantes, augmentant le risque de dystocie.
- Obésité et Surpoids : Le surpoids et l’obésité prolongeraient également la grossesse par des phénomènes hormonaux.
- Antécédents Médicaux : Des problèmes de santé préexistants comme l'hypertension, le diabète ou les maladies cardiaques peuvent influencer le déroulement de l'accouchement.
- Malformations Utérines : « Il arrive en effet que les malformations utérines ne soient pas visibles à l’échographie, et donc inconnues avant l’accouchement. C’est cependant très rare ».
- Grande multiparité : Plus la maman a eu de grossesse, plus le muscle utérin est distendu et plus il peut avoir du mal à se contracter efficacement. Une grossesse multiple, un hydramnios (excès de liquide amniotique), une macrosomie (bébé de poids important), peuvent eux aussi entraîner une distension de l’utérus.
Facteurs Fœtaux :
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- Présentation Anormale du Bébé : Une mauvaise présentation du bébé, comme une position en siège ou une tête mal fléchie, peut empêcher sa descente correcte dans le bassin. « Si le bébé n’est pas bien positionné, avec une tête mal fléchie ou en siège par exemple, sa tête ne va pas appuyer suffisamment sur le col ».
- Macrosomie : Un bébé de poids important par rapport à la largeur du bassin de la mère peut entraîner des difficultés lors de l'accouchement.
- Position du bébé : L'engagement du bébé dans le bassin, la position du bébé lors de l'accouchement (en siège par exemple), etc.
Facteurs Cervicaux :
- Dystocie Cervicale : Durant le travail, la sage-femme vérifie toutes les heures l’évolution de la dilatation à l’aide d’un toucher vaginal. « Au bout de 3 touchers vaginaux successifs identiques, donc 2 heures de temps, on parle de stagnation de la dilatation », explique Anna Roy. Il y a alors « dystocie cervicale ». « Ce n’est pas rare, mais les taux diffèrent sensiblement d’un établissement à l’autre en fonction de la ‘politique’ de naissance.
- Malformation structurelle du col : Il arrive également que le col présente une malformation de structure qui bloque sa bonne dilatation : un col épais et rigide, un col anormalement long, une agglutination du col (le col a un anneau cervical rigide). « Cela demeure rare, et chaque sage-femme a sa petite recette - des massages, des produits médicamenteux - pour faire lâcher ce type de col », assure cependant la sage-femme.
Autres Facteurs :
- Dystocie Iatrogène : « Ce point est controversé : en France, on estime qu’une péridurale posée trop tôt ou trop dosée n’a pas d’incidence sur la dilatation, en Angleterre, si », souligne la sage-femme.
- Facteurs Psychologiques : Le stress, l'anxiété et la peur peuvent influencer la progression du travail.
- Erreur de Datation : Autre cause : la datation reste aléatoire et le médecin peut s’être trompé de quelques jours. Mais la majeure partie du temps, on ne sait pas l’expliquer. Certains diront que votre bébé prend son temps, qu’il choisit son moment…
Solutions et Prise en Charge
La prise en charge d'un accouchement difficile dépend de la cause et de la sévérité des complications. Différentes approches peuvent être envisagées pour aider la mère et le bébé à traverser cette épreuve en toute sécurité.
Surveillance et Soutien :
- Monitoring Continu : Une surveillance étroite du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines est essentielle pour évaluer le bien-être du bébé et la progression du travail.
- Soutien Émotionnel : La présence d'une personne de confiance, comme le partenaire, un membre de la famille ou une sage-femme, peut apporter un soutien émotionnel précieux à la mère.
Interventions Médicales :
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- Ocytocine : Si les contractions sont trop faibles, l’ajout d’ocytocine dans la perfusion permettra de les renforcer.
- Amniotomie : La rupture artificielle des membranes (amniotomie) peut être pratiquée pour accélérer le travail.
- Changement de Position : On va également positionner différemment la maman ou l’encourager à bouger si elle le peut, pour mobiliser le bassin et favoriser l’engagement du bébé », explique la professionnelle.
- Césarienne : Dans certains cas, la césarienne peut être la solution la plus sûre pour la mère et le bébé. La césarienne peut être indiquée, mais elle n'est pas obligatoire. Notons que les progrès de l’échographie permettent aujourd’hui d’éviter certains accouchements dystociques, en optant pour une césarienne programmée, lorsqu’il existe un placenta praevia recouvrant le col, par exemple, ou que le fœtus est vraiment trop gros par rapport à la largeur du bassin de la future maman.
Gestion de la Douleur :
- Techniques Non Médicamenteuses : Des techniques comme la relaxation, la respiration, les massages et l'utilisation de l'eau chaude peuvent aider à soulager la douleur.
- Analgésie Péridurale : La péridurale est une méthode courante pour soulager la douleur pendant le travail en engourdissant les sensations dans le bas du corps.
Gestion de la Tokophobie :
- Thérapie Cognitivo-Comportementale : Le traitement de la tokophobie est très similaire à celui d’une phobie. Il s’agit d’une thérapie cognitivo-comportementale dont l’objectif est de réduire ou de supprimer les symptômes qui accompagnent la tokophobie. Cette méthode permet d’identifier et de modifier le schéma qui alimente les angoisses.
- Accompagnement Psychologique et Médical : La tokophobie doit systématiquement faire l’objet d’un accompagnement psychologique et médical.
Menace d'Accouchement Prématuré (MAP)
La menace d’accouchement prématuré (MAP) est une complication à ne pas négliger. Elle est la première cause d’hospitalisation pendant la grossesse et concerne environ 10% des femmes enceintes.
- Symptômes : Des contractions associées à une modification du col de l’utérus, et parfois des saignements ou un écoulement de liquide sont les signes d’une menace d’accouchement prématuré.
- Prise en charge : Elle dépend du degré de sévérité de celle-ci.
- Suivi : Après un suivi intensif et un parcours parfois compliqué, le retour à domicile est anxiogène pour les jeunes parents. Le bébé est plus fragile selon son degré de prématurité.
Expérience Traumatique de l'Accouchement et TSPT Lié à l'Accouchement
Une expérience traumatisante de l'accouchement peut avoir des conséquences psychologiques durables, notamment le trouble de stress post-traumatique (TSPT).
- Prévalence : Les méta-analyses de données provenant de différents pays estiment la prévalence entre 3,1 et 4,7 % [13,14,15]. Dans les groupes à haut risque, tels que les femmes souffrant d’une dépression actuelle et de complications infantiles, cette prévalence est plus élevée, jusqu’à 15,7 % [14].
- Symptômes : On parle d' »expérience traumatique de l’accouchement » lorsque la femme qui a accouché l’indique comme telle, ce qui implique que son expérience (subjective) est prépondérante. Le critère A stipule qu’une personne a été exposée, directement ou indirectement, à une mort réelle ou imminente, à des blessures graves ou à des violences sexuelles. Ensuite, le TSPT implique la présence de quatre groupes de symptômes (B à E).
- Facteurs de risque : Plusieurs facteurs de risque peuvent conduire au développement d’un TSPT lié à l’accouchement [13]. Ces facteurs de risque peuvent être classés par ordre chronologique (c’est-à-dire les facteurs qui surviennent avant, pendant ou après l’accouchement) et par nature du facteur de risque (c’est-à-dire obstétrique, psychologique et social).
- Soutien : Dans le cadre de la prise en charge postnatale, mais aussi au cours des grossesses ultérieures, les professionnels de santé peuvent à plusieurs reprises être amenés à conseiller et à soutenir les femmes souffrant de TSPT (symptômes) liés à l’accouchement ou ayant vécu des expériences traumatisantes lors de l’accouchement.
Accouchement Prolongé
Selon les résultats des enquêtes nationales périnatales*, 15 à 20% des femmes enceintes en France ont une grossesse prolongée.En France, on considère que la grossesse dure 41 semaines. Au-delà de cette durée, on parle de grossesse prolongée. Il n’y a aucune raison de s’inquiéter si votre grossesse se prolonge.
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- Surveillance : Côté maman, le médecin (ou la sage-femme) regarde s’il y a des contractions, si le col est modifié… Pourquoi ? Or cette durée est très variable. Et il arrive qu’à 40 semaines, une patiente ait déjà les symptômes d’un terme dépassé. Voilà pourquoi nous devons être prudents dès la 41ème semaine ». Et lorsque le placenta ne fonctionne plus, cela se traduit par une diminution du liquide amniotique. Car si le placenta ne remplit plus son rôle, ce sont les échanges entre la maman et le bébé qui se raréfient, ce qui peut être dangereux.
- Déclenchement : On laisse faire Dame Nature et on vient lui donner un petit coup de pouce si besoin. Voilà pourquoi l’accouchement est déclenché à 41 Semaine d’Aménorrhée+ 6 jours dans la plupart des cas.
Conseils et Préparation
- Information et Éducation : Se renseigner sur le travail, l'accouchement et les complications possibles peut aider à réduire l'anxiété et à prendre des décisions éclairées. En tant que femme enceinte, il est recommandé de se renseigner le plus possible sur l’accouchement à l’avance, même s’il n’est pas possible de prévoir avec exactitude ce qui vous attend.
- Préparation Physique : Des exercices de Kegel peuvent contribuer à redonner de la tonicité aux muscles du pelvis, ce qui aidera à résorber les problèmes d’incontinence ou de fonctionnement du rectum.
- Soutien Psychologique : Parler de ses peurs et de ses inquiétudes avec un professionnel de la santé mentale peut être bénéfique.
- Plan de Naissance : Préparer un plan de naissance peut aider à exprimer ses préférences et ses souhaits pour le travail et l'accouchement. Beaucoup de futures mamans préparent un projet de naissance, qui est ensuite diffusé à l’avance à toute leur équipe soignante. Les projets de naissance regroupent vos préférences en matière de soulagement de la douleur, de personnes que vous souhaitez avoir à vos côtés, de changement de position au cours du travail, d’alimentation solide et liquide ou encore ce qui peut vous mettre à l’aise, comme par exemple de la musique.
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