Introduction
L'enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) est une pratique courante pendant le travail et l'accouchement. Il permet de surveiller le bien-être du fœtus et de détecter d'éventuelles anomalies pouvant indiquer une souffrance fœtale. Cependant, l'interprétation du RCF peut être complexe, et certaines anomalies peuvent être dues à des facteurs physiologiques ou à des interventions médicales. Cet article vise à explorer les causes des anomalies du RCF, à définir les différents types d'anomalies et à discuter des stratégies de prise en charge.
Surveillance du RCF et Analgésie
L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) est recommandé en préalable à la réalisation de tout type d’analgésie pour le travail, puis au cours du travail obstétrical. L'utilisation de morphiniques par voie systémique pour l'analgésie du travail, moins fréquente en France du fait de la généralisation de l'anesthésie périmédullaire, s'accompagne d'une diminution de la variabilité du RCF et d'un état néonatal moins bon que sous péridurale. Les techniques d'analgésie locorégionale, en l'absence de complication (hypotension maternelle), n'ont pas d'effets délétères démontrés sur le fœtus et le nouveau-né. En revanche, l'analgésie périmédullaire peut entraîner des anomalies du RCF (ARCF), parfois témoins d'une hypoxie fœtale, le plus souvent en rapport avec un bloc sympathique. Ces anomalies du RCF peuvent bénéficier d'une réanimation in utero (correction de l'hypotension maternelle et/ou de l'hypertonie utérine). En cas d'anomalies du RCF justifiant un passage au bloc opératoire, la persistance des ARCF doit être vérifiée avant de décider une césarienne sous anesthésie générale en urgence grevée de risques maternels plus importants.
Souffrance Fœtale Aiguë et Anomalies du RCF
La souffrance fœtale aiguë se définit comme une perturbation grave de l’oxygénation fœtale survenant au cours de l’accouchement. Une surveillance fœtale par enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) pendant le travail, réalisée en fonction du contexte clinique et des paramètres maternels (prééclampsie, diabète, …) et/ou fœtaux (prématurité, retard de croissance intra-utérin,…) permet de prévenir cette asphyxie fœtale.
Mais il arrive que des anomalies du RCF plus ou moins importantes soient interprétées comme des signes de souffrance fœtale en rapport avec une asphyxie intra-utérine alors que ces modifications ne sont souvent que l’expression d’une adaptation à des états physiologiques tels que le sommeil ou pathologiques tels que les infections, les traumatismes, ou les expositions médicamenteuses. Or, s’il existe un vrai risque d’acidose fœtale pour une minorité d’anomalies, sur 30% des enregistrements, les anomalies du RCF mises en évidence témoignent uniquement d’un stress fœtal. Cette mauvaise interprétation du RCF et l’absence de consensus favorisent les faux positifs et donc les extractions instrumentales et les césariennes.
Définitions et Interprétation du RCF
Pour être complète, l’interprétation du RCF se base sur l’analyse de quatre critères, associés à la tocométrie (enregistrement de l’activité utérine). Elle doit être normale en fréquence (entre 2 et 5 CU/10 min), intensité, durée et temps de relaxation. Elles sont différentes suivant le niveau de risque évalué. Devant des anomalies à risque d’acidose, il faut tenter une action correctrice. Si les anomalies persistent, il est conseillé de mettre en œuvre un moyen de surveillance de deuxième ligne (mesure du pH au scalp, lactates….). Quand il existe un risque important d’acidose, une décision d’extraction rapide devrait être prise, l’utilisation des moyens de surveillance de deuxième ligne permettant d’exclure une acidose fœtale étant possible si elle ne retarde pas l’extraction. Dans le cas d’un risque majeur d’acidose, une décision d’extraction immédiate devrait être prise sans recours à une technique de deuxième ligne. Devant un RCF dit « pathologique », une prise en charge du fœtus ne peut être efficace, que si l’analyse des anomalies est correcte. Pour ce faire, il est indispensable que l’enregistrement du RCF et des contractions utérines soit de bonne qualité, que les définitions soient précises en rapport avec les données actuelles de la littérature, et que les professionnels de la périnatalité aient un langage commun.
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Composantes du Rythme Cardiaque Fœtal
L'analyse du RCF repose sur l'évaluation de plusieurs composantes clés :
Rythme de Base (RDB)
Le rythme de base (RDB) est la fréquence cardiaque moyenne du fœtus sur une période de temps donnée. Le rythme de base est dit normal entre 110 et 160 battements par minute (bpm). La tachycardie est définie par un rythme supérieur à 160 bpm pendant plus de 10 minutes et la bradycardie est définie par un rythme inférieur à 110 bpm pendant plus de 10 minutes.
Variabilité
La variabilité du RCF est dite absente lorsqu’elle est non visible (inférieure à 2 bpm), minime si inférieure ou égale à 5 bpm, modérée ou normale (entre 6 et 25 bpm), et marquée au-delà de 25 bpm. La variabilité peut varier entre 5 et 40 bpm.
Réactivité
Elle est définie par la présence d’accélérations. Ces dernières correspondent à une élévation du RCF (≥ 15 bpm) soudaine avec une pente abrupte, ce changement épisodique durant 15 secondes ou plus (mais moins de 2 minutes). L’accélération est dite prolongée si elle dure entre 2 et 10 minutes. Il faut au moins 2 accélérations par 30 minutes.
Ralentissements (Décélérations)
Les ralentissements (ou décélérations) sont le plus souvent en relation avec les contractions utérines. Leur amplitude est supérieure à 15 bpm et leur durée supérieure à 15 secondes, mais inférieure à 2 minutes. Les ralentissements sont quantifiés par l’amplitude et par leur durée en secondes. Ils sont classés en précoces, variables, tardifs et prolongés.
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- Ralentissements précoces: débutent par une pente lente et progressive. Ils débutent et finissent avec les contractions utérines.
- Ralentissements tardifs: débutent par une pente lente et progressive. Ils sont décalés par rapport à la contraction utérine et persistent après la contraction (aire résiduelle).
- Ralentissements variables: ont une pente initiale rapide et abrupte (< 30 s), et sont variables dans leur chronologie et leur aspect.
- Ralentissements prolongés: durent entre 2 et 10 minutes au maximum, leur pente est souvent abrupte et leur chronologie variable.
Anomalies Spécifiques du RCF et Leurs Causes
Tachycardie
La tachycardie est une accélération du rythme cardiaque fœtal, dépassant les 160 battements par minute sur un temps prolongé. Celle-ci peut être due à une infection du bébé, de la mère et/ou à une fièvre maternelle. Dans ce cas, la future mère peut être traitée directement avec des antibiotiques, qui passeront chez le fœtus via le placenta. Une tachycardie fœtale soutenue justifie une hospitalisation urgente dans une maternité de niveau 3 (le plus haut niveau de sécurité) pour une évaluation obstétricale et cardiologique.
Bradycardie
La bradycardie qualifie un ralentissement prolongé du rythme cardiaque du futur bébé (en deçà de 120 battements par minute pendant plusieurs minutes) - normalement de 120 à 160 pulsations par minute - avec des variations permanentes. Dans le cas d’un cœur qui ralentit et montre des signes de faiblesse au monitoring, on parle rapidement de souffrance fœtale, surtout si l’anomalie ne se corrige pas rapidement. « Une bradycardie indique un futur bébé qui n’est pas au mieux de sa forme, et qu’il faut bien souvent extraire rapidement du ventre de sa maman », selon la Dr Kubat. Le risque principal d’un cœur qui s’épuise est le décès du bébé. « Il est normal que le cœur du bébé ralentisse un peu à chaque contraction utérine de la maman.
Extrasystoles
Les extrasystoles sont des irrégularités du rythme cardiaque fœtal, particulièrement fréquentes en fin de grossesse. Ces extrasystoles sont habituellement bénignes et ne justifient pas de traitement, mais doivent être surveillées jusqu’à la fin de la grossesse pour dépister une éventuelle tachycardie supraventriculaire.
Pratiques Obstétricales et Mesures Correctives
Plusieurs pratiques obstétricales peuvent influencer le RCF et nécessitent des mesures correctives en cas d'anomalies :
Décubitus Latéral
Il améliore significativement la saturation fœtale et est susceptible de faire disparaître certaines anomalies du RCF, mais le bénéfice du décubitus latéral systématique en première phase de travail ou en cas d’anomalies du RCF sur une éventuelle réduction du taux ou de la gravité de l’asphyxie néonatale n’a pas été étudié.
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Oxygénothérapie Maternelle
Elle améliore significativement la saturation fœtale pendant le travail qu’il y ait ou non des anomalies du RCF. Le bénéfice de l’oxygénation maternelle en cas d’anomalies du RCF sur une éventuelle réduction du taux ou de la gravité de l’asphyxie néonatale n’a cependant pas été étudié. Par ailleurs, l’oxygénothérapie maternelle systématique (en dehors de toute anomalie de la grossesse et du travail) n’apporte pas de bénéfice néonatal et pourrait être plutôt délétère sur l’équilibre acidobasique à la naissance.
Amnio-infusion
L'amnio-infusion thérapeutique en cas de liquide méconial n'est pas recommandée car elle ne réduit pas la fréquence de l'inhalation méconiale et n'améliore pas le pronostic néonatal, en revanche elle peut améliorer certaines anomalies du RCF, mais vu l’insuffisance des données actuelles, la place exacte de cette technique doit encore être évaluée. L'amnio-infusion prophylactique pour oligoamnios réduit la fréquence des anomalies du RCF et des césariennes qu’elles entrainent sans avoir démontré de bénéfices néonatals. Cependant, les limites méthodologiques des différentes études incitent à une grande prudence sur la validité de ces résultats et à l’utilisation systématique de cette technique.
Tocolytiques
Les tocolytiques ou apparentés peuvent réduire l’hyperactivité utérine et améliorer les anomalies du RCF associées. Les effets secondaires maternels prévisibles et les bénéfices néonatals non démontrés doivent nous inciter à réserver ces thérapeutiques aux rares cas d’hypertonies utérines non régressives avec anomalies du RCF associées.
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