La fausse couche est une épreuve difficile pour les couples désirant un enfant. Bien que plus rare que la fausse couche précoce, la fausse couche tardive représente une réalité douloureuse qui mérite une attention particulière. Cet article vise à informer sur les causes, les manifestations, la prise en charge et le soutien disponibles pour les femmes et les couples confrontés à cette situation.
Définition et Fréquence
La fausse couche tardive se définit comme l'interruption involontaire d'une grossesse survenant entre 14 et 22 semaines d'aménorrhée (SA). La fausse couche tardive correspond à l'arrêt ou à l'expulsion d'une grossesse entre la fin du premier trimestre (14SA) et le début du seuil de viabilité du fœtus (22SA), ce qui correspond environ au cinquième mois de grossesse. Pour convertir sa date de grossesse (SG) en semaines d’aménorrhée (SA), il suffit d’ajouter deux semaines. On estime qu’une grossesse compte 41 semaines d’aménorrhée (SA), soit 39 semaines de grossesse (SG). Ainsi, la fausse couche tardive intervient entre 16-17 SG et 24-26 SG. Contrairement à la fausse couche précoce, qui concerne environ une grossesse sur quatre, la fausse couche tardive est un événement rare, touchant environ 1% des grossesses.
Causes de la Fausse Couche Tardive
Les causes de la fausse couche tardive diffèrent de celles des fausses couches précoces. Alors que les fausses couches précoces sont souvent liées à des anomalies chromosomiques de l'embryon, les fausses couches tardives peuvent avoir des origines diverses. Parmi les causes les plus fréquentes, on retrouve :
Incompétence cervicale (béance du col): Le col de l'utérus s'ouvre ou se raccourcit prématurément, ne parvenant plus à assurer son rôle de maintien de la grossesse. Cela peut être dû à une malformation utérine congénitale (utérus à fond arqué, utérus cloisonné ou utérus bicorne, par exemple), un traumatisme du col (antécédent de trachélectomie, ablation chirurgicale du col de l’utérus) ou une infection/inflammation. Une infection vaginale ou des infections vaginales à répétition, une grippe s’accompagnant d’une forte fièvre non prise en charge peuvent ainsi conduire à l’ouverture du col et in fine à une fausse couche tardive.
Malformations utérines: Des anomalies de la cavité utérine (utérus cloisonné, bicorne), la présence de fibromes ou de synéchies (cicatrices de la paroi utérine qui gênent l’implantation de l’œuf) peuvent perturber la nidation et le développement de l'embryon. Il en est de même pour les polypes, fibromes, endométriose (prolifération de la muqueuse utérine en dehors de l’utérus).
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Infections: Certaines infections vaginales (vaginose bactérienne, mycose, etc.) peuvent provoquer l'ouverture du col et conduire à une fausse couche.
Facteurs liés à la santé maternelle: Des maladies chroniques mal contrôlées (diabète, hypertension sévère, maladies auto-immunes, insuffisance rénale), des anomalies de la coagulation sanguine, des problèmes hormonaux (déficit en progestérone ou en œstrogènes, maladie de la thyroïde) peuvent augmenter le risque de fausse couche tardive.
Anomalies chromosomiques: Bien que moins fréquentes que dans les fausses couches précoces, des anomalies chromosomiques peuvent également être responsables de fausses couches tardives.
Dysfonctionnement placentaire: Un dysfonctionnement du placenta peut entraîner une fausse couche tardive.
Autres facteurs de risque: L'âge maternel avancé (plus de 35 ans ou moins de 16 ans), le tabagisme, la privation de sommeil, un antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré, l’exposition aux solvants pendant la grossesse et un traumatisme important (accident de la circulation, chute grave, choc abdominal) peuvent exceptionnellement provoquer une fausse couche.
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Manifestations Cliniques
La fausse couche tardive peut se manifester de différentes manières :
Saignements vaginaux: Des saignements vaginaux abondants et/ou des saignements plus abondants, de teinte rosée, rouge vif ou marron. Toutefois, contrairement à une fausse couche précoce qui saigne quasiment tout le temps, la fausse couche tardive peut être silencieuse et ne s'accompagner d'aucun saignement.
Contractions utérines: Des contractions utérines douloureuses, une pesanteur et des douleurs au niveau du ventre, liées au fait que le col s'est ouvert sans que la patiente ait eu la perception de ses contractions.
Rupture de la poche des eaux: Parfois, la poche des eaux se rompt, entraînant la perte de liquide amniotique et l'expulsion du fœtus. La poche des eaux peut envahir le vagin avec le fœtus qui est à moitié dans le vagin et à moitié dans l'utérus.
Absence des mouvements fœtaux: Si la femme enceinte sentait déjà le bébé bouger, l'arrêt des mouvements fœtaux peut être un signe d'alerte.
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Fausse couche silencieuse: Dans certains cas, le fœtus cesse de vivre sans qu'aucun des symptômes habituels ne se manifeste.
Il est crucial de consulter en urgence dès la moindre alerte, car s’il y a rarement de signes avant-coureurs.
Diagnostic
Le diagnostic de fausse couche tardive repose sur :
- Examen clinique: Le médecin évalue les symptômes, recherche des antécédents de fausse couche tardive ou d'accouchement prématuré et procède à un examen gynécologique pour évaluer l'état du col de l'utérus (dilatation, raccourcissement).
- Échographie: L'échographie permet de confirmer l'absence d'activité cardiaque fœtale et de vérifier si la cavité utérine est vide (en cas d'expulsion spontanée) ou si la fausse couche est en cours. Elle permet également de détecter d'éventuelles malformations utérines. Une échographie endovaginale sera instaurée pour mesurer la longueur du col.
- Bilan sanguin: Un bilan sanguin peut être réalisé à la recherche d'une éventuelle infection.
- IRM pelvienne: Une IRM pelvienne pourra ainsi être prescrite avant une nouvelle grossesse, en vue d’éliminer la présence d’une éventuelle malformation utérine.
Prise en Charge
La prise en charge de la fausse couche tardive dépend du stade de la grossesse et de l'état de la patiente. Elle peut inclure :
- Attente spontanée: La patiente peut choisir d'attendre quelques jours que la fausse couche se déroule naturellement et spontanément.
- Traitement médicamenteux: L'administration de médicaments (par exemple, Misoprostol) aide le corps à expulser l'embryon ou le fœtus.
- Curetage par aspiration: Une intervention chirurgicale sous anesthésie générale peut être nécessaire pour aspirer le contenu utérin. Après 16 semaines d’aménorrhée, le curetage par aspiration n'est plus possible. Il est alors nécessaire de procéder à un véritable accouchement.
- Cerclage du col de l'utérus: En cas de suspicion de béance cervico-isthmique ou en cas d'antécédent de FCT, un cerclage du col de l'utérus peut être réalisé pour préserver la grossesse suivante.
Dans tous les cas, un suivi médical est essentiel pour s'assurer que l'expulsion est complète et pour prévenir les complications (infection, hémorragie).
Soutien Psychologique et Social
La fausse couche tardive est une épreuve émotionnellement difficile. Il est important de :
- Reconnaître et exprimer ses émotions: La tristesse, la colère, la culpabilité sont des sentiments normaux après une fausse couche. Il est important de s'autoriser à les exprimer et de ne pas rester seul(e) avec sa douleur.
- Chercher du soutien: Parler à son partenaire, à sa famille, à ses amis, à un professionnel de santé (médecin, sage-femme, psychologue) ou à un groupe de soutien peut aider à surmonter cette épreuve.
- Deuil périnatal: La fausse couche tardive est une forme de deuil périnatal. Il est important de prendre le temps de faire son deuil et de se souvenir de l'enfant perdu. Quant à la reconnaissance de l’enfant sans vie et à son inscription dans le livret de famille, elle est possible à condition qu’un certificat d’accouchement ait été délivré. Lorsque l’accouchement a eu lieu avant 22 SA, la famille peut en faire la demande à l’équipe médicale, tandis qu’il est systématiquement délivré après le terme de 22 SA.
- Accompagnement psychologique: Une consultation avec un psychologue peut être bénéfique pour aider à gérer les émotions complexes et à surmonter le traumatisme de la fausse couche. Depuis janvier, vous avez droit à un arrêt maladie sans jour de carence pour arrêt naturel de grossesse et un suivi psychologique remboursé (Mon parcours Psy).
- Groupes de soutien: Partager son expérience avec d'autres personnes ayant vécu une fausse couche peut apporter un sentiment de réconfort et de compréhension.
Congé Maternité et Autorisation d'Absence
Lorsque l’accouchement a lieu avant 22 semaines d’aménorrhée, le congé maternité n’est pas possible. En revanche, le médecin peut établir un arrêt de travail, lequel ouvre droit à une indemnisation par l’Assurance Maladie. Le père peut, quant à lui, bénéficier d’une autorisation exceptionnelle d’absence pour événement familial. Si l’accouchement intervient après 22 semaines d’aménorrhée, le congé maternité est accordé dans sa totalité, et selon les termes habituels (rang de l’enfant dans la fratrie).
Prévention et Grossesses Ultérieures
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir une fausse couche tardive, certaines mesures peuvent être prises pour réduire les risques :
- Suivi médical régulier: Un suivi médical attentif avant et pendant la grossesse est essentiel pour dépister et traiter d'éventuelles complications.
- Hygiène de vie saine: Adopter une alimentation équilibrée, éviter le tabac, l'alcool et les drogues, et gérer le stress peuvent contribuer à une grossesse plus sereine.
- Traitement des infections: Les infections vaginales et autres infections doivent être traitées rapidement.
- Surveillance du col de l'utérus: En cas d'antécédents de béance cervicale, une surveillance régulière du col de l'utérus (échographies endovaginales) peut être mise en place. L'administration de capsules de progestérone en intravaginal pourra être préconisée pour éviter tout raccourcissement du col. En effet, la progestérone vise à renforcer le tonus du col utérin et à limiter les contractions, réduisant ainsi le risque d'accouchement prématuré.
- Bilan après une fausse couche tardive: On tentera de déterminer la ou les cause(s) de cette fausse couche tardive. Une échographie ou une IRM pelvienne pourra ainsi être prescrite avant une nouvelle grossesse, en vue d’éliminer la présence d’une éventuelle malformation utérine. L’interrogatoire du médecin sera alors important pour choisir la meilleure prise en charge à adopter. Il s’agira de rechercher un antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré, et de procéder à un bilan sanguin à la recherche d’une éventuelle infection. Le corps médical part généralement du principe qu’une patiente ayant déjà fait une fausse couche tardive est à risque d’en faire une autre. D’où la nécessité d’une prise en charge adaptée et d’un bilan, de préférence avant une nouvelle grossesse.
Après une fausse couche, il est naturel de se poser des questions sur les grossesses futures. En général, il est recommandé d'attendre environ deux mois avant de tenter une nouvelle grossesse. Cette période permet de s'assurer que tout a été correctement évacué de l'utérus, réduisant ainsi le risque de complications infectieuses. Si une nouvelle grossesse survient après une fausse couche tardive, le cerclage n’est pas systématique, et plutôt réservé aux femmes ayant plusieurs antécédents de fausses couches.
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