La césarienne est une intervention chirurgicale majeure, parfois programmée pour des raisons médicales, mais aussi réalisée en urgence lors du travail. Elle est envisagée pour diverses raisons, allant de la position du bébé à des complications maternelles ou fœtales. Lorsqu'une femme et son médecin considèrent cette option, ils évaluent la santé de la mère, la position et le bien-être du bébé, ainsi que les conditions spécifiques de l'utérus. Bien que la césarienne soit relativement sûre, elle n'est pas sans risques, et ces risques peuvent augmenter avec le nombre de césariennes subies.
Facteurs influençant la décision d'une césarienne
Plusieurs facteurs sont pris en compte lorsqu'une césarienne est envisagée. La position du bébé, comme une présentation par le siège, est une raison courante. Des complications telles que le travail en stagnation ou une détresse fœtale peuvent également nécessiter une césarienne. La présence de conditions spécifiques de l'utérus, comme un placenta praevia, est un autre facteur déterminant.
Risques et complications d'une troisième césarienne
Le nombre de césariennes qu'une femme peut subir n'est pas fixe, mais chaque césarienne augmente le risque de complications. La cicatrice laissée par l'opération dans l'utérus est un élément crucial, car elle peut augmenter le risque de rupture utérine, une condition grave pour la mère et le bébé. Les femmes subissant plusieurs césariennes peuvent rencontrer des complications telles que des adhérences, une augmentation du risque d'hémorragie, ou des problèmes avec le placenta dans les grossesses futures. Les risques de douleur chronique au niveau de la cicatrice et de complications lors d'opérations ultérieures augmentent également avec le nombre de césariennes.
Rupture utérine
Après une césarienne, la cicatrice de l’utérus le rend plus fragile. Le risque de rupture utérine augmente lorsque l'intervalle entre deux césariennes est inférieur à 18 mois.
Adhérences
Les adhérences sont des tissus cicatriciels qui se forment entre les organes internes. Elles peuvent causer des douleurs chroniques et des complications lors d'opérations ultérieures.
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Problèmes placentaires
Les femmes ayant subi plusieurs césariennes ont un risque accru de problèmes placentaires, tels que le placenta praevia ou le placenta accreta. Le placenta praevia se produit lorsque le placenta recouvre le col de l'utérus, tandis que le placenta accreta se produit lorsque le placenta s'attache trop profondément à la paroi de l'utérus.
Hémorragie
Le risque d'hémorragie augmente avec chaque césarienne supplémentaire. Cela peut nécessiter une transfusion sanguine ou, dans de rares cas, une hystérectomie.
Douleur chronique
Certaines femmes peuvent ressentir une douleur chronique au niveau de la cicatrice après une césarienne. Cette douleur peut être causée par des lésions nerveuses ou des adhérences.
Études de cas et recommandations médicales
Des études de cas et des témoignages de femmes ayant subi plusieurs césariennes révèlent une variété d'expériences. Certaines femmes rapportent une récupération rapide et peu de complications, tandis que d'autres soulignent des défis significatifs. Les recommandations médicales varient, mais de nombreux experts suggèrent qu'il est possible de subir plusieurs césariennes, généralement jusqu'à trois ou quatre, avec un risque gérable de complications. Cependant, chaque cas est unique, et la décision devrait toujours être basée sur une évaluation individuelle des risques et des bénéfices.
Délai recommandé entre les césariennes
Les recommandations médicales préconisent généralement un délai d'au moins 18 à 24 mois entre deux grossesses après une césarienne. Ce temps permet à l'utérus de cicatriser correctement et réduit les risques de complications lors de la grossesse suivante.
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Accouchement par voie basse après césarienne (AVAC)
Face à une troisième césarienne, certaines femmes s'interrogent sur la possibilité d'un accouchement par voie basse après césarienne. Il est important de prendre le temps de discuter ouvertement avec votre équipe médicale de vos craintes, de vos projets de famille et de votre santé globale. Après une première césarienne, il existe un risque élevé que le second accouchement soit également de cette manière. Tout dépend du motif pour lequel la première césarienne a été réalisée (par exemple, si la première césarienne s’est effectuée en raison de la position fesses en bas du fœtus et si la deuxième grossesse a lieu avec un fœtus tête en bas, un accouchement vaginal est possible).
Préparation à une césarienne programmée
En cas de césarienne programmée, vous êtes hospitalisée la veille de l'intervention. Le soir, l'anesthésiste fait un dernier point avec vous et vous explique brièvement le déroulement de l'intervention. Vous dînez légèrement. Le lendemain, pas de petit déjeuner, vous vous rendez vous-même au bloc opératoire. Une sonde urinaire est mise en place par l’infirmière. Puis l'anesthésiste vous installe et met en place une rachi-anesthésie, après avoir déjà localement insensibilisé la zone de la piqûre. Vous êtes ensuite allongée sur la table d'opération.
Étapes d'une césarienne
L’opération se fait au bloc opératoire. La première étape d’une césarienne consiste à vous préparer à l’anesthésie. La plupart des césariennes programmées se font sous anesthésie locorégionale, vous restez donc parfaitement éveillée et lucide pendant l'accouchement, ce qui vous permet de mieux vivre la naissance. Cependant, une anesthésie générale peut être choisit par l’anesthésiste dans certaines situations (urgences vitales pour l’enfant ou pathologie maternelle qui contre-indique une anesthésie locorégionale). Une perfusion intraveineuse est posée, ainsi qu’une sonde urinaire, pour 24 heures. La seconde étape est l’incision, horizontale au dessus des poils pubiens (de ce fait, elle sera peu visible par la suite). L’utérus puis la poche des eaux sont ouverts, le bébé est extrait dans les 5 min environs qui suivent le début de l’intervention. Le placenta est enlevé à son tour. Le chirurgien gynécologue peut alors suturer l’utérus, puis les tissus sous-cutanés et la peau. L’intervention dure en moyenne 45 minutes.
Soins post-césarienne et récupération
La récupération après une césarienne implique le suivi des conseils médicaux pour la gestion de la douleur, la prévention des infections, et la reprise progressive des activités physiques. L'allaitement peut également jouer un rôle dans la récupération, bien qu'il puisse être plus difficile initialement pour les mères ayant subi une césarienne.
Gestion de la douleur
Un protocole d’antalgiques est toujours prescrit après l’intervention avec des médicaments injectés par la perfusion pendant les 24 à 36h suivantes avant de passer en per os.
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Précautions à prendre
Le risque de complications, comme pour n’importe quel acte chirurgical, n’est jamais nul : en général, des anticoagulants sont prescrits le temps de l’hospitalisation pour limiter le risque de phlébite. Le personnel vous aidera à vous lever dans les heures qui suivent l’intervention. La mobilisation aide à la reprise du transit dans les 2 à 3 jours qui suivent. Les douches sont ensuite autorisées à partir du lendemain. La plupart du temps les fils sont résorbables et partent dans les 2 semaines. S’il y a des fils non résorbables ou des agrafes, ils sont retirés au 5e jour avant la sortie.
Retour à la maison
S’il n’y a aucune complication et que votre bébé va bien, vous resterez sous observation à la maternité un jour de plus que pour un accouchement normal soit 4 jours, sans compter le jour de la naissance. Une fois rentrée à la maison, limitez les efforts. Évitez de soulever des charges lourdes, le sport ou d’autres activités intenses pendant plusieurs semaines. La césarienne ne vous dispense pas d’une rééducation du périnée, nécessaire par le fait d’avoir été enceinte, plus que par le mode d’accouchement.
Quand la césarienne est-elle nécessaire ?
Deux cas de figure peuvent inciter le gynécologue obstétricien à conseiller une césarienne à sa patiente :
Césarienne programmée
En fonction des données de la 3e échographie, vers 32 semaines d’aménorrhée (32 SA, c’est-à-dire 32 semaines écoulées depuis les dernières règles), une césarienne est éventuellement envisagée. En effet, on y voit la position du placenta, les dimensions du fœtus, sa vitalité, sa présentation, sa morphologie. Naturellement, la décision de césarienne programmée dépend aussi en grande partie de l’étroitesse du bassin, de l’existence d’un obstacle qui empêche le passage par les voies naturelles (fibrome ou placenta « praevia » soit proche ou sur le col de l’utérus) ou d’un antécédent de césarienne. Cela dit, une première césarienne n’oblige pas à une seconde si la cause de la première est absente… Vers la 39e SA, près du terme donc, l’obstétricien reconsidère le problème (en fonction de la position de la tête du bébé, de son dos). Si l’enfant se présente en siège, après des manœuvres (infructueuses ou refusées par la patiente) de retournement, certaines équipes choisissent d’emblée une césarienne programmée pour l’accouchement (en particulier pour un premier enfant) ; d’autres, à certaines conditions, n’excluent pas la voie basse.
Césarienne en urgence
La césarienne est réalisable à tout moment, soit avant le travail (si une pathologie de la maman ou de l’enfant la nécessite), soit en cours de travail. C’est une intervention chirurgicale pratiquée lorsqu’il y a une complication lors du travail telle par exemple qu’une souffrance du bébé, un arrêt de la dilatation ou si l’enfant ne s’engage pas dans le bassin. Les signes indiquant qu'une césarienne d'urgence est nécessaire incluent une stagnation du travail, une détresse fœtale (montrant que le bébé a des problèmes), un prolapsus du cordon ombilical, ou des complications liées au placenta.
Césarienne sur demande
Une césarienne sur demande correspond à une césarienne souhaitée par la femme enceinte en l’absence d’indications médicales ou obstétricales. Officiellement, en France, les médecins accoucheurs refusent les césariennes sans indication médicale. Pourtant, un certain nombre de futures mamans font pression pour accoucher selon ce mode opératoire. Les raisons sont souvent pratiques (garde des enfants à organiser, présence du papa, choix du jour…), mais elles reposent parfois sur de fausses idées comme une souffrance réduite, une plus grande sûreté pour l’enfant ou une meilleure protection du périnée. La Haute autorité de santé recommande aux médecins de rechercher les raisons spécifiques à cette demande, de les discuter et de les mentionner dans le dossier médical. Lorsqu’une femme souhaite une césarienne par peur de l’accouchement par voie basse, il est conseillé de lui proposer un accompagnement personnalisé. Une information sur la prise en charge de la douleur peut permettre à la future maman de surmonter ses peurs. D’une manière générale, le principe de la césarienne, tout comme les risques qui en découlent, doivent être expliqués à la femme. Cette discussion doit intervenir le plus tôt possible.
Grossesses multiples et césariennes
Lorsqu’il n’y a pas deux mais trois bébés (voire plus), le choix de la césarienne s’impose le plus souvent et permet à l’équipe obstétricale au grand complet d’être présente pour accueillir les nouveau-nés. Elle peut être pratiquée pour tous les bébés ou seulement pour l’un d’entre eux. En revanche, lorsqu’il s’agit de jumeaux, un accouchement par voie basse est tout à fait envisageable. En général, c’est la position du premier, vérifiée à l’échographie, qui décide du mode d’accouchement. Les grossesses multiples sont considérées comme des grossesses à risque. C'est pour cette raison qu’elles font l’objet d’un suivi médical renforcé. Pour déceler une éventuelle anomalie et la prendre en charge le plus rapidement possible, les futures mamans ont davantage d'échographies.
Facteurs de risque supplémentaires
Accoucher par césarienne augmente les risques de complications graves pour la mère, en particulier si celle-ci est âgée de plus de 35 ans.
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